腦動(dòng)脈夾層與腦梗死的研究進(jìn)展

趙志紅 (天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300350)

腦動(dòng)脈夾層是指由于外傷、退行性病變、發(fā)育不良等多種因素導(dǎo)致腦動(dòng)脈內(nèi)膜破壞，血液通過(guò)病損的內(nèi)膜進(jìn)入血管壁，造成管腔狹窄閉塞或假性動(dòng)脈瘤，進(jìn)而引起腦梗死或腦出血。腦動(dòng)脈夾層是青年腦梗死的常見(jiàn)病因，約占20%，且男性多于女性[1]。本研究結(jié)合腦動(dòng)脈夾層病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、治療等進(jìn)行闡述，從而降低或減少腦卒中的發(fā)生。

1 腦動(dòng)脈夾層的病因

腦動(dòng)脈夾層根據(jù)誘發(fā)原因分為自發(fā)性和創(chuàng)傷性。自發(fā)性動(dòng)脈夾層病因較多，首先是遺傳性因素或相關(guān)疾病，包括纖維發(fā)育不良、結(jié)締組織病、馬凡氏綜合征、a1抗胰蛋白酶缺乏癥、彌漫性甲狀腺腫等[2-3]；其次與存在以下危險(xiǎn)因素有關(guān)，如吸煙、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥及近期感染、偏頭痛、妊娠和分娩、口服避孕藥等；此外還包括輕微活動(dòng)，如咳嗽、嘔吐、潛水、伸展活動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間屈頸等。外源性創(chuàng)傷性因素是引起腦動(dòng)脈夾層另一因素，是最直接、最明了的病因：①長(zhǎng)期頸部處于壓迫情況；②頸部突然或劇烈運(yùn)動(dòng)或輕微創(chuàng)傷；③醫(yī)源性因素，頸部手術(shù)、腦血管介入手術(shù)及相關(guān)頸部治療；④鈍傷、刺傷、扼殺或交通事故等直接創(chuàng)傷性因素[4]。

2 發(fā)病機(jī)制

外源性創(chuàng)傷性腦動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制比較明確，但自發(fā)性因素病因不明確，可能是遺傳因素導(dǎo)致血管壁膠原纖維合成障礙進(jìn)而使彈性纖維減少，進(jìn)而使血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生異常；或是各種危險(xiǎn)因素引起動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，直接或間接影響膠原蛋白或彈性蛋白合成減少等[5]。腦動(dòng)脈夾層的發(fā)生過(guò)程，各種原因引起內(nèi)膜撕裂，血液在壓力作用下進(jìn)入血管壁(動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜發(fā)生分離)可引起腦梗死，主要原因?yàn)椋孩僬媲槐粔浩瘸霈F(xiàn)狹窄或閉塞；②血流動(dòng)力學(xué)改變，血液進(jìn)入夾層，流速減慢，容易形成血栓；③動(dòng)脈內(nèi)膜損傷易引起血小板聚集而形成血栓。腦動(dòng)脈夾層可引起動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，形成夾層動(dòng)脈瘤，一旦破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血[6-7]。但依據(jù)已有的臨床研究資料，腦動(dòng)脈夾層發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于腦出血，這可能與臨床數(shù)據(jù)相對(duì)較少有關(guān)，需更多的臨床資料及基礎(chǔ)研究。

3 臨床表現(xiàn)

根據(jù)腦動(dòng)脈夾層發(fā)生部位不同，可分為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層及椎動(dòng)脈夾層，發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)不同。

3.1頸內(nèi)動(dòng)脈夾層：臨床研究顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈夾層發(fā)生率高于椎動(dòng)脈夾層，且顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈夾層發(fā)生率低于頸部動(dòng)脈[8]。頸內(nèi)動(dòng)脈夾層每年發(fā)生率為2.5～3/10萬(wàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈夾層多在咽部段 (約在頸總動(dòng)脈分叉處以上2 cm )，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層主要在顱內(nèi)動(dòng)脈主干：頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈,分支處如大腦前動(dòng)脈則比較少見(jiàn)[9]。頸內(nèi)動(dòng)脈夾層首要癥狀為單側(cè)頭部、面部或頸部疼痛，可能與血管周圍疼痛纖維較多有關(guān)。病變側(cè)Horner征，同側(cè)的眼裂小、瞳孔縮小，面部無(wú)汗或少汗，眼球內(nèi)陷；臨床上發(fā)現(xiàn)前三者較前見(jiàn)，眼球內(nèi)陷并不明顯。典型的缺血癥狀(頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死癥狀)：如同側(cè)單眼一過(guò)性或持續(xù)性黑矇、對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙，言語(yǔ)障礙，嚴(yán)重甚至引起意識(shí)障礙；腦梗死常在頸部疼痛數(shù)分鐘或數(shù)周后出現(xiàn)，但一般不超過(guò)1個(gè)月[10-12]。此外可后組( IX～XII)顱神經(jīng)功能障礙，如胸鎖乳突肌肌力弱、吞咽困難 、聲音嘶啞、伸舌無(wú)力等，其他顱神經(jīng)也可受累，這常常誤診為腦干梗死[13-14]。

3.2椎基底動(dòng)脈夾層：椎基底動(dòng)脈夾層每年發(fā)生率為1～1.5/10萬(wàn)，較前頸內(nèi)動(dòng)脈夾層發(fā)生率低，但臨床上發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈夾層并不比頸內(nèi)動(dòng)脈夾層少見(jiàn)，可能與臨床數(shù)據(jù)的多少、或者與歐美患者的發(fā)病率存在差異有關(guān)。椎基底動(dòng)脈主要在椎動(dòng)脈V1段和V3段，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層主要在椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈，分支處如大腦后動(dòng)脈則比較少見(jiàn)[15]。 椎基底動(dòng)脈夾層首要癥狀為頸后部、枕部、肩部疼痛，有時(shí)可向上肢放射，可能與夾層壓迫脊神經(jīng)根有關(guān)；多為單側(cè)，也可見(jiàn)雙側(cè)。隨后出現(xiàn)后循環(huán)梗死，因梗死部位不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，小腦、腦干、丘腦、甚至頸髓上段可受累，可表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)或構(gòu)音障礙、吞咽嗆咳、眼球活動(dòng)障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起意識(shí)障礙。典型的椎動(dòng)脈夾層可表現(xiàn)為在后頸部或頭部疼痛之后出現(xiàn)的后循環(huán)缺血癥狀，一般間隔時(shí)間為2周[16-17]。

4 輔助檢查

4.1頸部血管超聲：頸部血管超聲可直接顯示血管壁情況，可顯示血管狹窄或閉塞、動(dòng)脈管腔粗細(xì)、有無(wú)血管壁內(nèi)血腫、是否有雙腔征(真腔及假腔)甚至可發(fā)現(xiàn)漂浮內(nèi)膜片。經(jīng)顱多普勒超聲可檢測(cè)到夾層動(dòng)脈血流情況:如血流速度、阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)，超聲檢查為無(wú)創(chuàng)性，方便快捷，相對(duì)沒(méi)有禁忌證。血管超聲作為常規(guī)檢查，即使檢查結(jié)果陰性但仍不能排除動(dòng)脈夾層可能，需行進(jìn)一步相關(guān)影像學(xué)檢查。

4.2MRI/MRA：頭MRI檢查對(duì)腦動(dòng)脈夾層診斷具有重要價(jià)值，其彌散加權(quán)序列可顯示新鮮腦梗死灶，軸位MRI在一定程度上觀察到血管壁或管腔的情況，夾層血管壁信號(hào)與腦出血信號(hào)在MRI的變化相似，動(dòng)脈夾層血腫隨時(shí)間變化在MRI呈現(xiàn)不同信號(hào)。動(dòng)脈夾層血腫信號(hào)可呈偏心分布，可表現(xiàn)為曲線形、新月形，導(dǎo)致動(dòng)脈血管外徑增加，管腔偏心狹窄。MRA可顯示腦動(dòng)脈狹窄或閉塞，部分病例可顯示雙腔征、線樣征、假性動(dòng)脈改變，但有些病例雖然高度懷疑動(dòng)脈夾層，但頭MRA仍無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)隨著高分辨磁共振成像(HR-MRI)技術(shù)的發(fā)展，或者稱為血管壁核磁，可以直接顯示血管管壁，為腦動(dòng)脈夾層的早期診斷提供了更可靠的依據(jù)。HR-MRI與MRA聯(lián)合應(yīng)用，可顯著提高動(dòng)脈夾層的診斷，MRA顯示動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的動(dòng)脈狹窄，提供明確的定位；而HR-MRI可進(jìn)一步顯示動(dòng)脈夾層血管壁真實(shí)情況，由于HRMRI技術(shù)“黑血”序列的運(yùn)用，可使血管壁結(jié)構(gòu)得到清晰顯示，因此對(duì)動(dòng)脈夾層的直接征象；如雙腔征、內(nèi)膜片及壁內(nèi)血腫可進(jìn)行很好的影像學(xué)評(píng)估[18]。壁內(nèi)血腫是動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的HR-MRI征象，壁內(nèi)血腫在T1WI或PDWI上常為新月形、環(huán)形或曲線樣異常信號(hào)[19]。但核磁檢查有一定限制或禁忌證，心臟起搏器或相關(guān)金屬置入，幽閉恐懼癥，費(fèi)用相對(duì)較高，大多數(shù)三甲醫(yī)院HR-MRI不在醫(yī)保范圍內(nèi)，易受移動(dòng)偽影的影響。

4.3血管CT(CTA)：CTA檢查對(duì)腦動(dòng)脈夾層的診斷提供可靠證據(jù)，且費(fèi)用較MR檢查低。CTA可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄、閉塞及假性動(dòng)脈瘤，還可發(fā)現(xiàn)血管壁不規(guī)則、內(nèi)模瓣、線樣征或雙腔征。一項(xiàng)研究顯示對(duì)于椎動(dòng)脈夾層臨床醫(yī)生更傾向于CTA，但對(duì)于頸動(dòng)脈夾層在這兩種檢查無(wú)明顯差異；還發(fā)現(xiàn)在血管閉塞診斷方面無(wú)假陽(yáng)性結(jié)果，血管壁增厚檢出率可高達(dá)96%。CTA也有禁忌癥，造影劑過(guò)敏、腎功能異常等，此外后顱窩梗死的敏感性不如MRI。

4.4腦動(dòng)脈造影 (DSA)：DSA一直以來(lái)被認(rèn)為是腦動(dòng)脈夾層診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA可清楚顯示動(dòng)脈夾層的特征，包括內(nèi)膜瓣、雙腔征、假性動(dòng)脈瘤或不規(guī)則的狹窄。DSA主要是血管管腔成像，但對(duì)于血管壁的改變?cè)\斷仍有待商榷。通過(guò)頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、HR-MRI等技術(shù)對(duì)血管壁成像發(fā)現(xiàn)，DSA對(duì)動(dòng)脈夾層診斷假陰性率可高達(dá)17%，與以往的觀念相矛盾。由此可見(jiàn)，對(duì)于動(dòng)脈夾層的影像學(xué)診斷，不能單純依靠一種檢查結(jié)果而定論，若高度懷疑動(dòng)脈夾層，可能需要兩種或更多輔助檢查。DSA檢查為有創(chuàng)性檢查，對(duì)臨床醫(yī)生要求較高，且檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，潛在風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，不能盲目選擇。所以在疾病診斷時(shí)，首選應(yīng)是無(wú)創(chuàng)檢查，在臨床中發(fā)現(xiàn)HR-MRI對(duì)于動(dòng)脈夾層的診斷起著舉足輕重的作用。當(dāng)需要介入治療或其他檢查結(jié)果陰性且高度懷疑時(shí)，家屬治療積極可考慮DSA檢查。

5 治療

腦動(dòng)脈夾層可引起動(dòng)脈狹窄或閉塞出現(xiàn)腦梗死，或形成假性動(dòng)脈瘤破裂而出現(xiàn)腦出血。本研究針對(duì)動(dòng)脈夾層造成腦梗死的治療方案進(jìn)行歸納總結(jié)。

5.1溶栓治療：超早期可行溶栓治療，臨床上多數(shù)醫(yī)生考慮動(dòng)脈夾層引起血管壁破壞，血管內(nèi)膜下血腫，積極給予靜脈溶栓增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而且與患者家屬溝通后多數(shù)家屬拒絕，所以臨床上靜脈溶栓治療較少，缺少臨床數(shù)據(jù)。其實(shí)，對(duì)于動(dòng)脈夾層所致腦梗死進(jìn)行靜脈溶栓似乎是安全的，研究顯示與無(wú)動(dòng)脈夾層腦梗死患者相比腦出血風(fēng)險(xiǎn)并未增加[20-21]，發(fā)現(xiàn)2018年急性缺血性卒中靜脈溶栓禁忌證及相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)中均未提及動(dòng)脈夾層不可溶栓治療。目前缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示動(dòng)脈夾層所致腦梗死行靜脈溶栓治療是安全的且有效的，需要積極開(kāi)展研究和更多的臨床資料來(lái)印證。

5.2抗栓治療：抗栓治療在腦動(dòng)脈夾層治療中起關(guān)鍵作用，但是優(yōu)先選用抗血小板治療還是抗凝治療仍存在很大分歧，其臨床數(shù)據(jù)顯示抗血小板治療與抗凝治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩者治療均可預(yù)防局部血栓事件發(fā)生和繼發(fā)性血栓事件發(fā)生[22]，因此優(yōu)先選用抗血小板治療還是抗凝治療并沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)。

抗血小板治療多適合以下情況：如大面積腦梗死、小腦梗死、顱內(nèi)動(dòng)脈夾層或抗凝治療存在禁忌證的患者，急性期抗血小板藥物應(yīng)用是單純應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫還是聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物缺乏臨床數(shù)據(jù)研究，還沒(méi)有統(tǒng)一定論。抗血小板藥物應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間臨床上根據(jù)患者發(fā)病病因，動(dòng)脈夾層病變嚴(yán)重程度，抗血小板療程通常為3～6個(gè)月，需定期隨訪患者，若持續(xù)存在動(dòng)脈夾層、血管壁不規(guī)則需長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物；患有結(jié)締組織疾病，反復(fù)出現(xiàn)動(dòng)脈夾層患者、或有動(dòng)脈夾層家族史的患者需長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物[23-24]。

抗凝治療在以下情況更傾向選擇：夾層動(dòng)脈存在重度狹窄，管腔內(nèi)存在血栓、不穩(wěn)定血栓、形成假性動(dòng)脈瘤[25]。急性期抗凝治療包括低分子肝素、普通肝素，后續(xù)可改為口服華法林，定期檢測(cè)INR。許多新型抗凝藥物的出現(xiàn)如阿加曲班，新型口服抗凝藥物(利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班)臨床證據(jù)不足，需更多的臨床研究。動(dòng)脈夾層引起腦梗死，抗凝治療療程通常需要3～6個(gè)月，倘若出現(xiàn)血管再通、重塑或病情穩(wěn)定，抗凝治療在6個(gè)月內(nèi)。應(yīng)對(duì)患者定期隨訪，若仍存在動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈夾層反復(fù)發(fā)作，仍更換為抗血小板藥物。

5.3血管內(nèi)治療或手術(shù)治療：血管內(nèi)治療包括血管成形術(shù)和支架植入術(shù)，外科治療包括夾層動(dòng)脈切除、動(dòng)脈搭橋、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、靜脈移植、血管補(bǔ)片或聯(lián)合治療等，動(dòng)脈破裂需行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)?？顾ㄖ委煙o(wú)效、存在抗血小板治療及抗凝治療禁忌證的或長(zhǎng)期積極藥物治療仍反復(fù)出現(xiàn)腦梗死的可選用血管內(nèi)治療或手術(shù)治療[26]。目前缺乏足夠的證據(jù)證實(shí)血管內(nèi)治療或手術(shù)治療能改善動(dòng)脈夾層患者的轉(zhuǎn)歸，且其有效性及安全性有待進(jìn)一步研究，需更多臨床研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，動(dòng)脈夾層是青年腦梗死的重要病因，無(wú)論是自發(fā)性的還是外源性的，需明確病因，一旦出現(xiàn)腦梗死應(yīng)結(jié)合輔助檢查明確夾層部位，根據(jù)患者個(gè)體差異及夾層嚴(yán)重程度、梗死范圍及程度給予抗血小板治療或抗凝治療，效果不明顯時(shí)可采用血管內(nèi)治療或外科治療。