艾灸療法治療克羅恩病的現(xiàn)代研究概況

★ 康萌萌 黃艷 劉慧榮 陸嫄 丁菊英 顧侃 吳煥淦（.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 00；.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所 上海 00030；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 00473）

克羅恩?。╟rohn's disease，CD）是一種反復(fù)發(fā)作的腸道系統(tǒng)炎癥性疾病。該病可侵犯從口腔至肛門的消化道任何一段，最常累及回腸末端及相鄰結(jié)腸。臨床主要表現(xiàn)為腸壁組織的慢性炎癥損傷，患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、體重減輕等癥狀，并伴有腸外表現(xiàn)和相關(guān)免疫功能紊亂［1］。近年來，本病發(fā)病率逐年升高，發(fā)病高峰年齡為18～35歲，男、女比例約為1.5∶1［2-4］。目前臨床西醫(yī)用藥以減輕腸道炎癥、控制腸道外癥狀為主［5］，但其療效欠佳、停藥后易復(fù)發(fā)、且副作用明顯。艾灸療法作為中醫(yī)療法的重要組成部分，具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血等功效。有研究表明，艾灸通過調(diào)控相關(guān)免疫細(xì)胞通路及蛋白質(zhì)靶點防治CD，可有效控制患者病情，減輕不良反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率［6-7］，提高患者生存質(zhì)量，在臨床上廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將近年來艾灸防治CD的現(xiàn)代研究進(jìn)展概述如下。

1 調(diào)節(jié)免疫功能異常，控制腸道炎癥

免疫功能異常所導(dǎo)致的腸黏膜病理性損傷是CD患者的重要發(fā)病機制之一，CD患者局部結(jié)腸可發(fā)現(xiàn)炎癥相關(guān)性免疫細(xì)胞因子失衡。研究表明，艾灸能夠調(diào)節(jié)機體的免疫水平，合適灸量能抑制CD過激的免疫反應(yīng)，緩解腸道炎癥［8］。艾灸通過調(diào)控免疫細(xì)胞、免疫因子，多通路多靶點改善免疫功能紊亂［9］。

1.1 艾灸對免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié) 先天免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)在CD的發(fā)病中均起作用，CD4+T細(xì)胞是導(dǎo)致腸黏膜炎癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在腸道的炎癥免疫應(yīng)答中發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，CD患者病變腸道的固有層T淋巴細(xì)胞中，CD4+T細(xì)胞占主要構(gòu)成［10］。

根據(jù)分化的不同，T細(xì)胞可分為輔助性T細(xì)胞（Th）、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）等。Th細(xì)胞根據(jù)其分泌的細(xì)胞因子，又進(jìn)一步分為Th1、Th2、Th17等亞型。這些細(xì)胞因子使Th細(xì)胞具有不同功能，能夠影響其他免疫應(yīng)答，或直接對腸組織產(chǎn)生影響［11］。

1.1.1 艾灸調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞平衡Th1/Th2細(xì)胞的比例失衡可導(dǎo)致CD發(fā)生。Th1細(xì)胞能對于細(xì)胞內(nèi)病原體發(fā)生免疫反應(yīng)，其分泌高表達(dá)的INF-γ，是CD發(fā)病的關(guān)鍵細(xì)胞因子［12］；Th2細(xì)胞產(chǎn)生的IL-4是Th2細(xì)胞的特征性細(xì)胞因子，對誘導(dǎo)CD的發(fā)生至關(guān)重要。同時，Th2細(xì)胞能對寄生蟲和蠕蟲產(chǎn)生免疫反應(yīng)，對Th1細(xì)胞介導(dǎo)的CD起預(yù)防作用［13］。研究發(fā)現(xiàn)，隔藥灸能上調(diào)結(jié)腸組織中IL-4和IL-10，下調(diào)INF-γ和IL-12，恢復(fù)Th1/Th2細(xì)胞平衡，減輕腸道炎癥反應(yīng)［14］。

1.1.2 艾灸調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡Th17細(xì)胞是屬于CD4+T重要細(xì)胞亞群之一，主要分泌IL-17、IL-21、IL-22、TNF-α、IL-6等炎性因子［15］。Th17細(xì)胞能夠啟動結(jié)腸黏膜表面炎癥反應(yīng)，通過向炎癥損傷部位釋放IL-17、IL-22等促炎因子及抗炎因子，影響?zhàn)つぜ敖M織修復(fù)，在宿主防御病原體感染的過程中起重要作用［16-17］。

Treg細(xì)胞具有抑制免疫的功能，其分泌的IL-10、TGF-β等抗炎因子能抑制CD4+T細(xì)胞向Th1/Th17細(xì)胞分化。其中，免疫炎癥因子TGF-β具有非特異性的抗炎、抗感染作用，在CD的防治中能起到調(diào)控免疫功能，控制腸道的炎癥反應(yīng)的作用［18］。

Th17和Treg細(xì)胞參與免疫炎癥級聯(lián)反應(yīng)中的諸多環(huán)節(jié)，在調(diào)控免疫反應(yīng)起到重要作用［19］。Th17和Treg細(xì)胞兩者相互轉(zhuǎn)化關(guān)系，所以Th17/Treg細(xì)胞間的平衡可以維持腸道正常的生理狀態(tài)［20-21］。研究發(fā)現(xiàn)CD模型大鼠結(jié)腸黏膜中隔藥灸可下調(diào)RoRγt表達(dá)、上調(diào)Foxp3表達(dá)，來修復(fù)結(jié)腸組織潰瘍，緩解腸道炎癥反應(yīng)［22］。

1.2 艾灸對免疫細(xì)胞因子的調(diào)節(jié) 免疫細(xì)胞因子作為造成腸黏膜病理性損傷的重要遞質(zhì)，其異常表達(dá)會導(dǎo)致免疫功能異常。如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）家族及其受體（TNF-α、TNF-α R1和TNF-α R2）、IL家族部分基因（IL-1β、IL-8、IL-17）等促炎因子的高表達(dá)能使結(jié)腸免疫異常，導(dǎo)致黏膜病變；IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factors，TGF）β家族及受體（TGFβ1、TGF βRⅠ、TGFβRⅡ）等抗炎因子能抑制促炎因子釋放，維持腸道免疫功能正常［23］。因此，艾灸對CD患者腸道的免疫功能調(diào)節(jié)與維持腸道內(nèi)促炎因子與抗炎因子的平衡密切相關(guān)。

Th17細(xì)胞分化而成的促炎因子IL-17，它能誘導(dǎo)原始T細(xì)胞產(chǎn)生多種促炎遞質(zhì)，引發(fā)腸道炎癥［24］。IL-23廣泛參與腸道免疫過程，對細(xì)胞分化、增殖及炎癥反應(yīng)起調(diào)控作用，是引起腸道炎癥的關(guān)鍵因子［25］。IL-23能誘導(dǎo)Th17細(xì)胞分泌IL-17、IL-6和TNF-α，引起結(jié)腸炎癥［26］。IL-23/IL-17軸在CD的發(fā)生中至關(guān)重要［27］。研究發(fā)現(xiàn)，隔藥灸能夠下調(diào)CD模型大鼠結(jié)腸黏膜IL-17、IL-23和mRNA的表達(dá)，緩解腸道炎癥［28］。

1.3 艾灸對免疫信號通路的調(diào)節(jié) 核因子-κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）一種調(diào)節(jié)機體免疫、在早期炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)和轉(zhuǎn)化中起到重要作用轉(zhuǎn)錄因子。研究發(fā)現(xiàn)NF-κB介導(dǎo)的信號通路，是CD的重要發(fā)病機制之一。通過抑制NF-κB的表達(dá)，可降低炎性因子產(chǎn)生，修復(fù)組織損傷［29］。

多效性趨化因子MCP-1、MCP-3和中性粒細(xì)胞趨化因子IL-8，它們是NF-κB介導(dǎo)的信號通路的下游因子，能導(dǎo)致腸組織的慢性炎癥。研究表明，艾灸能降低CD大鼠結(jié)腸黏膜MCP-1、IL-8的蛋白表達(dá)，修復(fù)大鼠結(jié)腸黏膜組織損傷［30］；隔藥灸和溫和灸能下調(diào)CD大鼠結(jié)腸黏膜HO-1和MCP-3蛋白表達(dá)，減輕大鼠結(jié)腸黏膜炎癥損傷［31］；艾灸能下調(diào)CD大鼠結(jié)腸黏膜MCP-1、NF-κB蛋白表達(dá)，對大鼠結(jié)腸黏膜起治療作用［32］。隔藥灸能抑制CD大鼠結(jié)腸NF-κB p65及其下游炎癥因子TNF-α、IL-1β表達(dá)，起到改善結(jié)腸組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，保護(hù)結(jié)腸組織的治療作用［33］。以上實驗表明，艾灸治療CD的機制與調(diào)節(jié)NF-κB信號通路的上下游因子反應(yīng)水平有關(guān)。

NLRP3炎癥小體是一種存在于細(xì)胞質(zhì)中的模式識別受體［34］。CD發(fā)病時，NLRP3炎癥小體識別特異性刺激因子，將信號傳導(dǎo)至細(xì)胞，激活細(xì)胞內(nèi)NF-κB，產(chǎn)生過量IL-1β、IL-18或其他炎性因子，進(jìn)而導(dǎo)致腸黏膜出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥［35］。研究表明，隔藥灸能抑制CD大鼠結(jié)腸NLRP3炎癥小體的異常激活，降低NLRP3下游炎癥因子IL-1β蛋白表達(dá)，改善CD大鼠結(jié)腸組織病理損傷，修復(fù)結(jié)腸黏膜炎性損傷［36］。

2 保護(hù)腸道黏膜屏障，控制腸道炎癥

腸黏膜屏障由機械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障組成，是機體重要的防御體系［37］。這四種屏障組成結(jié)構(gòu)和生理功能各不相同，共同保護(hù)機體的組織和器官免受侵害。

腫瘤壞死因子TNF-α作為主要的炎性反應(yīng)細(xì)胞因子，能導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，引發(fā)和加劇CD腸道炎性反應(yīng)［38］。研究發(fā)現(xiàn)，隔藥灸和溫和灸能夠抑制CD大鼠結(jié)腸黏膜TNF-α、TNFR1、TNFR2的異常表達(dá)，從而減少結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡，修復(fù)并保護(hù)CD大鼠結(jié)腸黏膜屏障，起到治療CD的作用［39］。

由緊密連接蛋白（如Claudin蛋白、Occludin蛋白）、細(xì)胞間黏附分子（JAMs） 、胞質(zhì)蛋白（如zonula occludens-1，ZO-1）等組成的腸機械屏障是腸黏膜屏障中最重要的防線［40］。腸上皮緊密連接蛋白的損傷是CD發(fā)作的重要原因。當(dāng)腸道感染時，緊密連接蛋白受到破壞會導(dǎo)致腸黏膜通透性增高，并與炎性反應(yīng)因子相互作用，誘發(fā)腸道炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致腸黏膜屏障損壞［41］。

隔藥灸能夠修復(fù)緊密連接蛋白，降低CD大鼠結(jié)腸上皮細(xì)胞的凋亡，保護(hù)結(jié)腸上皮屏障功能［42］。隔藥灸能上調(diào)CD模型大鼠中Occludin、Claudin-1和ZO-1蛋白表達(dá)，改變腸上皮屏障的通透性，修復(fù)腸黏膜屏障［43］。同時，隔藥灸能上調(diào)CD患者緊密連接蛋白及其mRNA的表達(dá)，緩解腸道上皮屏障病變，減輕炎癥［44］。

對CD大鼠采用艾灸干預(yù)，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜TNF-α含量與其誘導(dǎo)的腸上皮緊密連接Occludin、Claudin-1和ZO-1及其mRNA表達(dá)成負(fù)相關(guān)，表明艾灸是通過調(diào)節(jié)CD結(jié)腸黏膜TNF-α的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)腸上皮緊密連接蛋白和基因表達(dá)，保護(hù)和修復(fù)CD腸上皮屏障功能［45］。另外，隔藥灸通過調(diào)控TNF-α-NF-kB-MLCK介導(dǎo)的CD大鼠腸上皮細(xì)胞緊密連接蛋白，達(dá)到保護(hù)或修復(fù)CD大鼠腸上皮屏障損傷的效應(yīng)［46］。

綜上所述，腸黏膜屏障是機體重要的防御屏障，能夠保護(hù)腸道防止外界細(xì)菌入侵、緩解腸道炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道免疫應(yīng)答、維持腸道平衡等，保護(hù)腸黏膜屏障在防治CD中起到關(guān)鍵的作用［47］。

3 改善腸上皮細(xì)胞凋亡

細(xì)胞凋亡是細(xì)胞自主的有序死亡過程。正常的結(jié)腸細(xì)胞凋亡主要發(fā)生在腸腔上皮細(xì)胞，如果腸上皮細(xì)胞的生理性增殖或凋亡，炎癥因子等可通過跨上皮途徑，破壞腸上皮屏障功能［48］。研究證實，炎癥性腸病患者病變處及鄰近非病變處的隱窩細(xì)胞過度增殖從而破壞上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致腸道黏膜機械屏障受損［49］。

細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK/MAPK）、c-Jun 氨基末端激酶/應(yīng)激激活蛋白激酶（JNK/SAPK）、p38 MAPK和ERK5/BMK1（BMK1）是促分裂原活化蛋白激酶（MAPK）家族的主要成員［50］，在CD患者的發(fā)病過程中起重要作用［51］。研究發(fā)現(xiàn)，隔藥灸能下調(diào)CD大鼠結(jié)腸p38MAPK、ERK1/2、c-fos的表達(dá)，改善腸道炎癥、促進(jìn)腸道組織修復(fù)［52］。另有研究發(fā)現(xiàn)，艾灸能下調(diào)CD大鼠結(jié)腸JNK蛋白和mRNA表達(dá)，減輕CD腸道炎癥，促進(jìn)結(jié)腸組織損傷修復(fù)［53］。

研究表明，TNF-α可增加腸上皮細(xì)胞過度凋亡［54］。鋅指蛋白A20（zinc finger protein A20，A20）具有去泛素化酶和泛素連接酶活性，發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)作用［55］。隔藥灸能調(diào)節(jié)CD大鼠結(jié)腸上皮A20的表達(dá)，進(jìn)而干擾TRADDRIPI-TNFR1信號復(fù)合體，負(fù)調(diào)控TNF-α介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡途徑，降低結(jié)腸上皮細(xì)胞TRAAD、RIRI、FADD表達(dá)，減輕CD腸上皮屏障中的細(xì)胞凋亡［56-57］；另外，隔藥灸能通過A20下調(diào)TNF-α-NF-κB-MLCK途徑介導(dǎo)的炎癥因子的異常激活，減少腸上皮細(xì)胞過度凋亡，修復(fù)腸上皮屏障損傷，從而保護(hù)腸上皮屏障結(jié)構(gòu)完整性，維持腸道穩(wěn)態(tài)［58］。

4 調(diào)控表觀遺傳修飾，調(diào)節(jié)腸道異常自噬

細(xì)胞自噬（Autophagy）是真核細(xì)胞利用溶酶體對細(xì)胞器及蛋白質(zhì)進(jìn)行降解的過程［59］。自噬在細(xì)胞不利環(huán)境中、在自噬相關(guān)基因調(diào)控下利用溶酶體主動降解自身受損的細(xì)胞器。自噬相關(guān)基因的突變，導(dǎo)致自噬功能異常，是CD的發(fā)病機制之一。研究發(fā)現(xiàn)，隔藥灸能激活CD大鼠結(jié)腸組織中PI3KC1 / Akt1 / mTOR信號通路，同時抑制PI3KC3（Vps34）-Beclin-1蛋白復(fù)合物，從而抑制過度激活的自噬，發(fā)揮治療作用［60］。

研究證實，艾灸控制CD自噬的作用機制可能與表觀遺傳修飾有關(guān)。表觀遺傳學(xué)主要包括DNA甲基化、組蛋白修飾和非編碼RNA（ncRNA）所介導(dǎo)的基因沉默［61］。ncRNA的特點是從基因組上轉(zhuǎn)錄而來，在RNA層面就有各自的生物學(xué)功能，參與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞繁殖、分化及凋亡。MiRNA屬于ncRNA，具有調(diào)控mRNA表達(dá)功能作用的小分子RNA，可特異性調(diào)控基因表達(dá)。miRNA在艾灸調(diào)節(jié)CD免疫過程中，參與識別早期抗原激活病原體相關(guān)分子模式，觸發(fā)細(xì)胞外受體，從而啟動下游信號分子通路，調(diào)控免疫的過程［62］。MiRNA在炎癥性腸病中的作用研究提示，miRNAs參與轉(zhuǎn)錄因子核因子κB途徑，非編碼RNA所介導(dǎo)的基因沉默參與炎癥性腸病的發(fā)病過程［63］。

隨著基因芯片和高通量測序的發(fā)展，對CD發(fā)病機制密切相關(guān)的基因和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑有了部分揭示［64］。研究發(fā)現(xiàn)，全基因組關(guān)聯(lián)性研究已經(jīng)確定了170多個與CD相關(guān)的基因位點，對CD相關(guān)基因的整合和網(wǎng)絡(luò)分析將有助于了解CD的發(fā)病機制，并對疾病的發(fā)展及嚴(yán)重程度做出預(yù)測［65-66］。研究表明，通過基因芯片對CD進(jìn)行全面的mRNA表達(dá)譜檢測，CD患者與健康人結(jié)腸黏膜差異表達(dá)基因共有3 449個。隔藥灸治療CD患者前后的結(jié)腸黏膜差異表達(dá)基因共有1 926個，其中CD結(jié)腸黏膜差異表達(dá)的基因能被針灸逆轉(zhuǎn)的有388個。隔藥灸能有效減輕CD 患者結(jié)腸炎癥反應(yīng)，影響CD結(jié)腸黏膜組織異常的基因表達(dá)譜。

綜上所述，針灸可能通過調(diào)控關(guān)鍵mRNA的表達(dá)，調(diào)節(jié)與CD相關(guān)的多種免疫因子和信號通路；影響結(jié)腸黏膜中的基因表達(dá)譜，調(diào)節(jié)其生物功能；從而抑制腸道促炎細(xì)胞因子的釋放，減輕腸道炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫功能，起改善和緩解CD腸道免疫炎癥的作用［67］。

5 灸法可防治克羅恩病的腸纖維化

腸纖維化是CD主要的病理表現(xiàn)之一，其成因是由于腸道慢性炎癥與腸道組織間復(fù)雜的相互作用，導(dǎo)致腸成纖維細(xì)胞等間質(zhì)細(xì)胞過度增殖及細(xì)胞外基質(zhì)異常沉積于腸組織中［68］。腸纖維化輕則導(dǎo)致患者腹痛、厭食和腹瀉等癥狀加重；重則引起腸梗阻或?qū)е炉浌苄纬?，病程遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［69］。

IGF-I是重要的致纖維化因子，在腸道中過度的堆積易導(dǎo)致腸纖維化及疤痕組織的形成。研究發(fā)現(xiàn)，隔藥灸組和電針組干預(yù)，都可以下調(diào)CD大鼠的IGF-1、IGF-1R、IGFBP-5蛋白的異常表達(dá)，提示針灸能下調(diào)上述蛋白異常表達(dá)，是其改善克羅恩病腸纖維化的機制之一［70］。

TGF-β是一種多向調(diào)節(jié)的細(xì)胞因子，既有抗炎作用可促進(jìn)纖維化形成。研究發(fā)現(xiàn)，溫和灸、電針、隔藥灸均可下調(diào)CD腸纖維化大鼠結(jié)腸TGF-β蛋白、Smad4蛋白及mRNA的異常表達(dá)［71］；隔藥灸結(jié)合針刺能夠通過調(diào)控TGF-β1-Smads-Snai1途徑，防治結(jié)腸上皮纖維化，進(jìn)而達(dá)到阻抑CD腸上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化［72］。

6 討論與展望

在中醫(yī)學(xué)中并沒有“克羅恩病”病名的記載，但根據(jù)其在臨床上的主要表現(xiàn)，可將之歸屬于“便血”“泄瀉”“腹痛”等范疇?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸啊筹嫴还?jié)，起居不時，陰受之……陰受之則入五藏……入五藏則嗔滿閉塞，下為飧泄，久為腸癖。”《素問·至真要大論》記載：“少陰之勝……腹?jié)M病，溏泄，傳為赤沃?！薄吨T病源侯論》認(rèn)為：“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣乘虛入客與腸間，虛則瀉，故為痢也。”《景岳全書》曰：“泄瀉之本，無不有脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯而泄瀉則做矣?！睆倪@些相關(guān)病因與癥狀的描述來看與克羅恩病的表現(xiàn)極為相似，古人認(rèn)為其病變在腸，涉及脾、胃、肝、腎等臟腑，病因病機主要因飲食起居不當(dāng)、素體虛弱、外邪乘虛入侵胃腸或內(nèi)傷致脾胃受損所致。隔藥灸采用“溫養(yǎng)脾胃，調(diào)和臟腑”的方式治療克羅恩病的療效確切。

克羅恩病的發(fā)病與發(fā)展是一個多因素參與的復(fù)雜過程，機體的免疫功能起到了關(guān)鍵的作用，其中細(xì)胞因子、免疫細(xì)胞、免疫信號通路、表觀遺傳修飾等均參起重要作用。隔藥灸通過刺激相應(yīng)穴區(qū)，多途徑、多靶點調(diào)動機體自身固有的免疫調(diào)節(jié)能力來防治克羅恩病。隔藥灸能通過調(diào)節(jié)免疫功能異常、保護(hù)腸道黏膜屏障、調(diào)節(jié)腸道自噬、防治克羅恩病的腸纖維化等途徑，達(dá)到緩解和保護(hù)腸道炎癥的作用。雖然隔藥灸在防治克羅恩病炎癥反應(yīng)中發(fā)揮了系統(tǒng)性多靶點的調(diào)節(jié)作用，但是針灸發(fā)揮調(diào)節(jié)作用的免疫因子及信號通路之間的相互關(guān)聯(lián)還不清楚，特別是疾病相關(guān)的基因與其信號網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)作用機制仍有待研究。在今后的研究中，需要運用新的分子生物學(xué)研究方法，在現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上對針灸作用的不同關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵因子深入研究，探索針灸防治克羅恩病的效應(yīng)機制，更好地起到臨床治療及研究作用。