桂枝加龍骨牡蠣湯治療糖尿病腎病經(jīng)驗淺談

鮑鳳和 王 婕 路文靜

糖尿病腎病(Diabetes kidney disease，DKD)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，已成為終末期腎病(ESRD)的一個重要因素[1]。本病初期僅表現(xiàn)為微量蛋白尿，后期可出現(xiàn)大量蛋白尿，難以控制，腎功能會迅速減退，最終發(fā)展成尿毒癥[2]。西醫(yī)主要是通過嚴(yán)格控制血糖值和蛋白尿在正常范圍內(nèi)，從而延緩DKD的發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為本病的病位涉及多個臟腑，尤以腎為核心，病機(jī)以臟腑氣血陰陽的損傷程度為主線，初期以氣陰兩虛為主，虛熱煎灼日久，損及陰陽，故后期可發(fā)展為陰陽兩虛，瘀血、痰濕、濕濁等病理產(chǎn)物是常見發(fā)病要素[3]。在治療方面，中醫(yī)在辨證論治的綱領(lǐng)下治療本病具有一定的優(yōu)勢。

桂枝加龍骨牡蠣湯是由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成，出自《金匱要略》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血失精；脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。原文記載本方主要治療失精、夢交，然不只于此，根據(jù)本方調(diào)和營衛(wèi)、滋陰和陽的功效，可用于治療營衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)類病證。在現(xiàn)代臨床中本方常用于治療心悸、肢體震顫、口腔潰瘍、更年期綜合征、精神分裂癥、汗證、失眠等疾病，都取得了良好的療效[4]。筆者在臨床中遇到糖尿病腎病脾腎兩虛型患者1例，運(yùn)用常規(guī)的參芪地黃湯、金匱腎氣丸、右歸飲、補(bǔ)中益氣湯等溫補(bǔ)腎陽、健脾益氣的藥物，療效欠佳，筆者運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯治療病例取得了一定的療效，筆者思考，本方無一味補(bǔ)腎藥物，為什么可以達(dá)到補(bǔ)腎健脾的功效？經(jīng)過查閱資料，理解到，該方不是直接補(bǔ)腎，而是通過調(diào)和陰陽臟腑關(guān)系，建立一種平衡狀態(tài)，疏通周身氣血循環(huán)，使氣機(jī)升降運(yùn)動正常，精氣血自然歸腎，起到補(bǔ)腎健脾的作用?，F(xiàn)將加以說明。

1 調(diào)和陰陽

“陰陽學(xué)說”是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論，運(yùn)用陰陽理論闡述人體的生理、病理、疾病防治和養(yǎng)生保健，是中醫(yī)學(xué)辨證論治的重要方法。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，說明機(jī)體生病的本質(zhì)為臟腑功能失調(diào)，形成陰陽失衡所致。疾病有表里、寒熱、虛實之分，癥狀表現(xiàn)千變?nèi)f化，但根本在于陰陽失調(diào)。臨床中，在謹(jǐn)熟陰陽的基礎(chǔ)上，從整體觀念出發(fā)，本于陰陽，隨證加減，將調(diào)整陰陽貫穿疾病治療的始終?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》:“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰。陰勝則陽病，陽勝則陰病。”桂枝加龍骨牡蠣湯，方中桂枝合甘草辛甘化陽，白芍合甘草酸甘化陰。外可調(diào)和營衛(wèi)，以治表；內(nèi)可調(diào)理脾胃，以治里。既可祛外邪，又可扶正虛；既能調(diào)和營衛(wèi)，又可調(diào)和陰陽[5]。故該方補(bǔ)腎的原理之一便是通過桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽的理論從而補(bǔ)腎攝精。

2 胃腎相關(guān)

《素問·水熱穴論》：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。但是清代陳士鐸多次提出“胃為腎之關(guān)，非腎為胃之關(guān)”，他認(rèn)為胃之通降、受納的生理功能在根本上受制于腎氣的充足與否，還認(rèn)為腎病而胃始病，腎中無火，猶釜底無薪，難以蒸腐水谷[6]。無論是“腎者，胃之關(guān)也”，還是“胃者，腎之關(guān)”，看似相反，實則有異曲同工之處。腎與胃，一臟一腑，互相影響。生理上，脾胃為氣血化生之源，中焦運(yùn)化正常，則臟腑的生理活動就能平衡。腎屬下焦，既陰又陽，既火又水，為先天之本，主藏精，腎精的封藏和來源依靠脾胃的運(yùn)化輸布，而脾胃的運(yùn)化，又全懶腎氣的蒸化，形成了“胃腎相關(guān)”理論。病理上，中焦損傷則不能輸布精微物質(zhì)于腎，導(dǎo)致腎藏精功能失調(diào)。而桂枝加龍骨牡蠣湯中的生姜、大棗、甘草能和中氣而補(bǔ)脾益胃，脾胃健則升降轉(zhuǎn)樞正常。故該方補(bǔ)腎的原理之二便是從中焦脾胃出發(fā)。

3 升降有序 收散相得

升降運(yùn)動是人體生命的正常運(yùn)動，治病時要重視調(diào)暢人體氣機(jī)升降，常常以升浮和沉降藥物合用，從而治療氣機(jī)升降失常所致的各種疾病。桂枝味辛溫、性升發(fā)，具有升散暢達(dá)的功能；龍骨性甘澀、味平，具有鎮(zhèn)靜安神、斂汗固精、平肝潛陽之功效；牡蠣性微寒、味咸，具有收斂固澀、除酸止痛、軟堅散結(jié)之功效；龍骨以鎮(zhèn)外越之浮陽，牡蠣以降上逆之水氣，二者合用，收斂澀精、潛陽入陰[7]。本方桂枝升，龍骨、牡蠣降，升中有降，降中有升，升降相因相生，氣機(jī)調(diào)暢，諸癥悉除。邪擾腎關(guān)，開闔失職，腎關(guān)失于固攝，精微物質(zhì)流失而致蛋白尿。龍骨、牡蠣，有收斂固腎澀精之收，桂枝、甘草，有辛甘發(fā)散疏利之散，共同使用，收散相得，使散不傷正，收不留邪。故桂枝、甘草與龍骨、牡蠣相輔相成，并行不悖，從而協(xié)同奏功，陰陽并調(diào)。故該方補(bǔ)腎、治療蛋白尿的原理之三便是通過升降有序、收散相得原理，從而調(diào)節(jié)人體氣機(jī)正常運(yùn)動。

4 心腎相交 水火相濟(jì)

心在上主火，腎在下主水，心火下降則腎水不寒，腎水上升則心火不亢，心腎相交，水火相濟(jì)，陰陽平衡。心腎失交，既包括了心火和腎水不交，也包括了腎陽和心陽、腎陰和心陰等精神、氣血的全面不交[8]。其病因一般責(zé)之于腎虛有寒、下元不足，導(dǎo)致腎水虧虛而不能上濟(jì)于心陰；心火獨(dú)亢而不能下溫腎水所致。桂枝加龍骨牡蠣湯，方中桂枝、芍藥以通陽固陰；桂枝、甘草以溫通經(jīng)脈、助陽化氣，從而暖下焦之虛寒；龍骨、牡蠣以寧心安腎、潛陽斂陰，為補(bǔ)陰之主，腎陰得養(yǎng)，以上濟(jì)心陰，君火得抑。心腎不交源于中焦脾土虧虛，故用甘草、大棗、生姜調(diào)理中焦脾胃，脾健則升降轉(zhuǎn)樞正常，水火相濟(jì)有道。本方可使君火下交于腎，腎水上奉于心，從而達(dá)到陰平陽秘、各守其宅、水火相濟(jì)的狀態(tài)，正所謂《難經(jīng)》:“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”“損其腎者，益其精”，故此為該方補(bǔ)腎的原理之四。

5 驗案舉隅

患者馬某，女性，68歲，初診日期：2018年12月，主因發(fā)現(xiàn)蛋白尿5年余就診，既往II糖尿病病史10年余，現(xiàn)降糖方案：口服格華止500 mg，每天3次；皮下注射門冬胰島素30注射液，早20 U、晚18 U，間斷服用中藥治療，平素監(jiān)測蛋白尿在2+～4+，空腹血糖在8～12 mmol/L?；颊呔驮\時癥見：面色萎黃，周身乏力，氣短，自汗出間作，腰酸，下肢輕度浮腫，頭暈偶發(fā)，納差，夜寐欠安，小便泡沫較多，尿量可，大便不成形，每日1～2次，舌淡紅，苔薄白滑，脈沉細(xì)。查尿常規(guī)示：Pro(3+)、尿潛血(+)，尿微量白蛋白：1.2 g/L，空腹血糖：9.0 mmol/L，糖化血紅蛋白：8.3%，肝腎功正常。結(jié)合患者癥狀病史，中醫(yī)診斷：糖尿病腎病，證型：脾腎兩虛證，治法: 健脾益腎、調(diào)和陰陽。結(jié)合患者既往中醫(yī)處方，有參芪地黃湯、右歸飲、補(bǔ)中益氣湯等健脾益腎的方劑加減治療，效果欠佳，故另辟蹊徑，予桂枝加龍骨牡蠣加減治療，處方如下：桂枝15 g，白芍15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，炙黃芪20 g，升麻 5 g，柴胡5 g，炮附片5 g，山藥20 g，酒山萸肉20 g，丹參20 g，炙甘草10 g，生姜5片，大棗5枚。14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2周后二診：患者訴食欲較前改善，乏力減輕，繼予原方加茯苓20 g，桂枝10 g，澤瀉10 g，取五苓散之意，以溫陽化氣、利濕行水，14劑。2周后三診：患者訴下肢浮腫基本消退，乏力、頭暈癥狀較前緩解，大便較前成型，復(fù)查尿常規(guī)示：Pro(2+)、尿潛血(-)，尿微量白蛋白：765 mg/L，效不更方，繼予前方加減治療3個月余，最近一次復(fù)查常規(guī)示：尿蛋白(+)，尿微量白蛋白：221 mg/L。

按：患者年老體弱，病程較長，腎陰虧虛，耗傷腎陽，導(dǎo)致陰陽兩傷，心腎不交，脾腎兩虛。曾以補(bǔ)腎健脾藥物為主要治療，癥狀未明顯緩解，筆者閱讀曹穎甫先生的《經(jīng)方實驗錄》，里面記載：“桂枝加龍骨牡蠣湯，本湯既可治盜汗，又可治遺精，更可治盜汗之兼遺精者，所謂虛勞人是也”。而患者以蛋白尿為主，中醫(yī)典籍中無蛋白尿的相關(guān)記載，根據(jù)表現(xiàn)可歸屬于“虛勞”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，其蛋白屬精微物質(zhì)。腎藏精，主蟄守位，邪氣入體，侵?jǐn)_腎臟，使腎失封藏，精關(guān)失固，導(dǎo)致精微物質(zhì)外泄。由此故受啟發(fā)，予桂枝加龍骨牡蠣湯治療該病，從而收獲療效。閑暇之余，常常思考，本方無一味補(bǔ)腎藥物，卻能達(dá)到補(bǔ)腎的效果，故縱觀全方，本方桂枝、甘草辛甘化陽，白芍、甘草酸甘化陰，從而調(diào)氣血陰陽；甘草、大棗、生姜調(diào)中焦脾胃，補(bǔ)脾精，升清降濁，承上啟下；龍骨、牡蠣以潛陽斂陰，固護(hù)腎精?；颊邭舛?，用黃芪、升麻、柴胡取升陷湯之意，以益氣升陷。加少量附片，取二加龍骨湯之意，以入下焦，鎮(zhèn)守陽氣。久病成瘀，故加丹參以活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)氣血。全方共奏調(diào)和陰陽、安和五臟之功，使機(jī)體建立一種平衡狀態(tài)，達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)，才是治療的根本。正如陳修園云：“庸醫(yī)疑生姜之過散，龍骨牡蠣之過斂，置而不用，以致歸脾湯人參養(yǎng)榮湯等。后來居上”。然桂枝加龍骨牡蠣湯有造化陰陽之妙，用之得當(dāng)，效如桴鼓。

6 小結(jié)

桂枝湯是《傷寒論》第一方，柯韻伯則稱其“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”。外感用之能祛邪和營衛(wèi)，內(nèi)傷用之能補(bǔ)虛調(diào)陰陽，再加上龍骨、牡蠣的應(yīng)用，既能夠?qū)ψ呤У木⑽镔|(zhì)起到固斂的作用，還能夠潛納浮越的陽氣，使心腎相交、水火相濟(jì)、升降有序、收散相得，從而達(dá)到陰陽平和的狀態(tài)，起到補(bǔ)腎健脾的功效。臨床運(yùn)用本方關(guān)鍵是識病辨證，掌握病證與病機(jī)的一致性，據(jù)證選方，靈活運(yùn)用，方能奏效。該患者用常規(guī)的補(bǔ)腎藥物治療效果欠佳，在陰陽、胃腎、心腎相關(guān)的臟腑理論指導(dǎo)下，運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯治療糖尿病腎病中的脾腎兩虛證療效頗佳。本方在治療失精、心悸、失眠、汗證方面使用頻率頗高，在治療糖尿病腎病方面文獻(xiàn)報道較少。作為一名中醫(yī)人，應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)、思考，以便獲得新的臨床經(jīng)驗。