淺析小兒推拿特定穴
——五經(jīng)穴

★ 陸金路 熊英 韋姜飛 朱延（.南京中醫(yī)藥大學(xué)針推養(yǎng)康學(xué)院 南京 0033；.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文化研究中心 南京 003）

隨著人們對醫(yī)療保健需求的日益增高，小兒推拿已逐漸推廣于兒科疾病的防治之中，其治療范圍目前已包括15大類的148種小兒疾病［1-2］。作為小兒推拿的特定穴，五經(jīng)穴在臨床中應(yīng)用頗為廣泛。但在研究中也發(fā)現(xiàn)古今醫(yī)家對五經(jīng)穴的定位及補瀉操作手法方面存在不少分歧，這也在一定程度上影響了小兒推拿的發(fā)展。因此本文欲從五經(jīng)穴的來源、定位與補瀉手法上的差異等方面對其進(jìn)行梳理與探討，以期能對小兒推拿的研究和發(fā)展有所幫助。

1 五經(jīng)穴來源探析

五經(jīng)穴，為小兒推拿中脾、肝、心、肺、腎經(jīng)五穴的總稱，次序分別位于小兒五指末節(jié)螺紋面（脾經(jīng)或位于拇指橈側(cè)緣）。五經(jīng)穴名稱首見于現(xiàn)存最早的推拿專著《小兒按摩經(jīng)》（又稱《保嬰神術(shù)》）中，其曰：“運五經(jīng)，動五臟之氣。”［3］明確了五經(jīng)穴對五臟的調(diào)節(jié)作用。

我國現(xiàn)存最早的小兒推拿專題文獻(xiàn)《秘傳看驚掐筋口授手法論》被收錄于明代莊應(yīng)祺編撰《補要袖珍小兒方論》的“卷之十”中，其中并無五經(jīng)穴名稱，但此文獻(xiàn)中“手穴經(jīng)絡(luò)圖”中前臂處的“六筋”卻與肝、心、脾、肺、腎五臟有對應(yīng)關(guān)系，如文獻(xiàn)中所云：“第一赤筋者，乃浮陽屬火，以應(yīng)心與小腸……第二青筋者，乃陰屬木，以應(yīng)肝與膽……第三總筋者，位居中屬土，總五行以應(yīng)脾與胃……第四赤淡黃筋者，居中分界火土，無備以應(yīng)三焦……第五白筋者，乃屬陰屬金，以應(yīng)肺與大腸……第六黑筋者，乃重濁純陰，屬水，以應(yīng)腎與膀胱?！保?］其在圖中前臂所標(biāo)示的肝心肺腎排列順序也與五經(jīng)穴中的肝、心、肺、腎經(jīng)一致。同時此書還繪有前臂“八卦圖”，依據(jù)八卦與五行的對應(yīng)［5］，若從艮屬土屬脾對應(yīng)拇指開始，基本上五經(jīng)的排布與八卦順序相符。

在后世的小兒推拿專著中，卻鮮有提及與五臟對應(yīng)的手臂特定穴的運用，出現(xiàn)了與五指對應(yīng)的五經(jīng)穴，手臂的八卦穴也已移至手掌成為內(nèi)八卦穴。筆者推測在小兒推拿長期演變過程中，醫(yī)家們逐漸發(fā)現(xiàn)手臂特定穴與對應(yīng)手指之間的聯(lián)系?！睹貍骺大@掐筋口授手法論》中也多處提到以特定手法操作于五指指腹用于急救，而其臨床有效性無疑是促使五經(jīng)穴定位于手指的重要原因。因此，五經(jīng)穴可以說是基于古代醫(yī)家對經(jīng)絡(luò)作用的認(rèn)識，源于早期的六筋與八卦穴，在中醫(yī)兒科理論成熟的背景下，在臨床運用中逐漸形成。

2 古代醫(yī)家對五經(jīng)穴定位的認(rèn)識

《小兒按摩經(jīng)》中雖然明確了五經(jīng)穴對五臟的調(diào)節(jié)作用，但此專著中的五經(jīng)穴尚未與五指一一對應(yīng)，定位也不全在手指末節(jié)螺紋面，且所繪男女有別，男子左手正面圖中大指末節(jié)掌面為脾經(jīng)，中指、無名指、小指第二節(jié)掌面分別為心、肺、腎經(jīng)，無名指近節(jié)掌面為肝經(jīng)；而女子右手正面圖中除肝經(jīng)在無名指第二節(jié)掌面，其余四經(jīng)均在手指末節(jié)螺紋面［3］。此專著及以后的文獻(xiàn)均未對此有所解釋，也未見有男女五經(jīng)穴定位之別。此后，小兒推拿文獻(xiàn)中五經(jīng)穴逐漸與五指末節(jié)螺紋面對應(yīng)［6-11］，正如熊應(yīng)雄在其所著的《小兒推拿廣意》中提出：“五經(jīng)者，即五指尖也，心肝脾肺腎也?！保?］此處的指尖即為手指末節(jié)螺紋面。這一定位是目前廣為認(rèn)可并被各類教材所采用的五經(jīng)穴定位。不過，明清文獻(xiàn)中仍有肝經(jīng)定位于無名指第二指節(jié)之別。

對于脾經(jīng)在拇指橈側(cè)緣的定位，夏禹鑄在《幼科鐵鏡》中指出：“大指面屬脾。畫家畫手掌，不把大指畫正面，乃畫家之正法。前人只得以脾土字，寫在側(cè)邊，后人誤認(rèn)，以訛傳訛。”［10］意為前人傳抄理解有誤所致。但顯然，由于定位于拇指螺紋面和拇指橈側(cè)緣的脾經(jīng)在臨床運用中均有良效，故各有醫(yī)家采用且被現(xiàn)代教材所兼收。

3 五經(jīng)穴補瀉操作探析

明代萬全在“五臟辨證”基礎(chǔ)上提出小兒“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈?！钡睦碚摬⒄f明“有余為實、不足為虛?！庇纱耍於诵何迮K中“三臟（肺脾腎）不足，二臟（心肝）有余”的生理病理特點［12］，這也是形成五經(jīng)穴補瀉操作的重要理論來源。早在《秘傳看驚掐筋口授手法論》中，六筋均用掐法，無補瀉手法之分，且文獻(xiàn)中以掐、推或捻法作用于手指頭以急救亦并無補瀉運用之分。

自《小兒按摩經(jīng)》提出五經(jīng)穴的具體補瀉操作至今，醫(yī)家對此持有不同認(rèn)識，甚至不同流派之間的補瀉操作還存在矛盾?，F(xiàn)代小兒推拿流派中以劉開運為代表的湘西小兒推拿流派的“旋推為補，直推（向心）為瀉”與山東李德修為代表的三字經(jīng)小兒推拿流派的“上推（向心）為補，下推（離心）為瀉”就存在向心直推分別為瀉和為補的相互矛盾。補脾經(jīng)還有屈指向心推拇指橈側(cè)緣的手法，而腎經(jīng)的補瀉也有“向心為補，離心為瀉”以及“離心為補，向心為瀉”的矛盾。那么，這不同的補瀉手法是如何形成的呢？

《小兒按摩經(jīng)》中提出：“脾土曲補直為推?！保?］但未指明何為曲補如何直推。明代龔云林在《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》中指出：“大指屬脾，掐脾一節(jié)，屈指，為補。”［6］清代周于蕃在《小兒推拿秘訣》中解釋為：“又脾土有推補之說……直其指而推，故曰推，取消欲（飲）食之意。屈其指而推，故曰補，取進(jìn)飲食之意?！保?］駱如龍在《幼科推拿秘書》中進(jìn)一步明確了其方向和部位：“補者，往指根里推也，如推脾土，須屈小兒大指。從指之外邊，側(cè)推到板門，此為補。伸兒指者非也，泄者向指根往外推也?！保?］但夏禹鑄卻持有不同的認(rèn)識，并在《幼科鐵鏡》中指出：“大指面屬脾?！睉?yīng)“旋推為補，直推至指甲為瀉?！保?0］

對于其余四經(jīng)的補瀉操作，《小兒按摩經(jīng)》僅明確提出：“腎水一紋是后溪，推下為補上清之?！鼻矣小白哉浦撂旌友樯?，自天河穴至指頭為下”的描述［3］。明代龔云林在《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》中進(jìn)一步明確了五經(jīng)穴的補瀉操作方向：“推向指尖為清，為瀉；推向指根為推，為補。”［6］但明清時期醫(yī)家對五經(jīng)穴推法的補瀉操作已持有不同認(rèn)識，因此，夏禹鑄對此解釋為源于醫(yī)家對推五經(jīng)的“上”和“下”存在的誤解，并在《幼科鐵鏡》中指出：“五指梢尖俱屬下，前人作上，誤矣。譬諸草木，根是本，梢為末。末，下也。”［10］并指出：“四臟俱推上為補，下為瀉，何腎與四臟相反。蓋四臟居一身之上，而腎居下，腎虛則推四臟之氣。往下以滋腎，故曰下補……一往上提，疏通水道，而小便自清，故曰推上為清。此上下清補有異?！保?0］由此可見，古代醫(yī)家對五經(jīng)穴補瀉操作的不同認(rèn)識應(yīng)是源于對《小兒按摩經(jīng)》中“脾土曲補直為推”及推“上”與“下”的不同理解。這些不同認(rèn)識早在明清時期就已存在，這顯然也是現(xiàn)代小兒推拿流派存在補瀉差異的主要原因。

縱觀針灸推拿發(fā)展的歷史，不難發(fā)現(xiàn)，補瀉手法操作的本質(zhì)，是古人根據(jù)病證的不同屬性予以相應(yīng)屬性的調(diào)整方法，是證治相合治療觀念的體現(xiàn)［13］。而操作方法主要是醫(yī)家基于對身體的認(rèn)識，借助象比類的思維方法形成的。顯然，五經(jīng)穴補瀉的操作和方向的確定是基于象思維的指導(dǎo)。象思維也充分體現(xiàn)在其他小兒推拿特定穴的操作上，如推上七節(jié)骨止瀉、推下七節(jié)骨通便、橫紋推向板門止吐、板門推向橫紋止瀉等。誠然，五經(jīng)穴不同的補瀉操作方法均保留至今且被不同流派的醫(yī)家所采用，說明其有效性已經(jīng)過臨床實踐的檢驗和證明。但這從另一個角度也說明，五經(jīng)穴的補瀉與手法的操作方向可能關(guān)系不大。

4 五經(jīng)穴之推法探析

推法是五經(jīng)穴推拿的主要手法。大量研究已經(jīng)證實，軀體-內(nèi)臟反射是針灸推拿等外治法起效的主要機制［14］，而刺激強度、頻率等刺激參數(shù)均會直接影響軀體-內(nèi)臟反射的程度，并在一定范圍內(nèi)成正比關(guān)系［15］，這說明小兒推法的力度和頻率選擇可能是五經(jīng)穴取效的關(guān)鍵。

古代醫(yī)家五經(jīng)穴所用推法應(yīng)為重刺激，如周于蕃在《厘正按摩要術(shù)》中指出，推法“以大指側(cè)著力推之……是摩中之手法最重者”［11］?！锻颇萌纸?jīng)》中也明確指出“推求速，惟重良”［16］。明清時期小兒推拿多用于急癥重癥，《秘傳看驚掐筋口授手法論》中推法為治療急癥的主要手法，《小兒按摩經(jīng)》中推法也是治療驚風(fēng)使用頻次居首位的手法［17］。而現(xiàn)代小兒推拿則多用于慢性病癥及家庭保健。小兒推拿病癥譜的變化以及對小兒及家長接受度的考慮，小兒推拿手法的力度也有了從“重”到“輕”的相應(yīng)變化?！拜p快柔和”已成為現(xiàn)代小兒推拿手法的總體要求。盡管如此，現(xiàn)代醫(yī)家對推法的操作力度仍持有不同的認(rèn)識，并體現(xiàn)在教材的編寫中，由劉明軍和王金貴主編的《小兒推拿學(xué)》中對直推法的要求為“輕快連續(xù)，一拂而過，如帚掃塵，以皮膚不發(fā)紅為佳?！睂π品▌t要求“僅在皮膚表面推動，不得帶動皮下組織”［18］；由廖品東主編的《小兒推拿學(xué)》則認(rèn)為旋推法應(yīng)該“力度重，皮動肉也動”且直推法也并非操作輕柔［19］；而由嚴(yán)雋陶主編的《推拿學(xué)》中未說明直推法的力度要求，只提出旋推法比指揉法輕［20］。

古代小兒推拿文獻(xiàn)中并無推法操作速度的描述，而現(xiàn)代教材和臨床運用中均有“快”的要求。小兒推法操作的高頻率無疑是增加手法刺激強度的一種方式，是推法力度有所減輕的一種彌補。因此，現(xiàn)代五經(jīng)穴推法的運用與古代有著明顯的不同，而現(xiàn)代醫(yī)家對五經(jīng)穴操作的認(rèn)識并不統(tǒng)一。

5 對現(xiàn)代五經(jīng)穴特異性研究探析

毋庸置疑，加強五經(jīng)穴功效及手法等特異性的研究對于完善小兒推拿理論體系有著重要的意義。作為小兒推拿臨床最常用穴位之一，五經(jīng)穴在小兒許多疾病防治上的有效性已得到大量臨床研究的證實。但五經(jīng)穴以五臟命名，其功效與之對應(yīng)。穴位一般具有特異性和非特異性效應(yīng)［14］，但由于很難通過動物實驗觀察五經(jīng)穴的運用，因此對五經(jīng)穴功效特異性的現(xiàn)代研究也相對滯后。目前，僅有少數(shù)學(xué)者對補脾經(jīng)效應(yīng)進(jìn)行了臨床觀察。

張漢臣等［21-23］曾就推補脾經(jīng)穴對健康成人胃的消化功能進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明，微用力推補脾經(jīng)（屈拇指，由拇指尖直推拇指橈側(cè)緣至第一節(jié)橫紋處即指根處）10 min可明顯促進(jìn)胃運動，增加胃液酸度，促進(jìn)對蛋白質(zhì)的消化，但研究沒有具體提到操作的頻率。李華東等［24］觀察不同部位的脾經(jīng)穴運用直推法（即屈拇指并沿拇指橈側(cè)緣向心直推或在拇指螺紋面上向心直推）對3～6歲脾虛患兒的影響，結(jié)果表明兩種直推法在增加唾液淀粉酶活性及臨床療效上均無明顯差異，并認(rèn)為推脾土穴所產(chǎn)生的臨床療效與推拿手法的輕重、頻率及時間長短等因素有關(guān)，而與其操作方向無關(guān)。譚程等［25］也用同樣的兩種直推法作用于積滯患兒脾經(jīng)穴的兩種定位：螺紋面與橈側(cè)緣組，1個療程后的結(jié)果表明，總體療效并無差異，但螺紋面組對口氣臭穢的改善優(yōu)于橈側(cè)緣組。但此項研究涉及手法眾多，難以顯示不同推脾經(jīng)的差異，研究也未提及操作力度和頻率的選擇。王艷國等［26］運用功能磁共振技術(shù)，研究推拿脾經(jīng)穴和大腸穴對脾虛腹瀉兒童腦區(qū)激活的影響。結(jié)果表明，推補脾經(jīng)穴和大腸穴治療脾虛腹瀉患兒時，所激活的腦區(qū)有差異也有重疊。

以上臨床研究表明，推脾經(jīng)對消化系統(tǒng)功能有改善作用，但對于何種力度和頻率最佳，并未做深入探討。目前也未見對五經(jīng)穴的心肝肺腎經(jīng)的獨穴研究。因此，五經(jīng)穴及其手法的特異性研究亟待加強。

6 思考與總結(jié)

五經(jīng)穴是在中醫(yī)兒科理論成熟的背景下，基于古代醫(yī)家對經(jīng)絡(luò)的認(rèn)識，源于《秘傳看驚掐筋口授手法論》中的六筋與八卦的結(jié)合，并在臨床實踐中完善而成。五經(jīng)穴的補瀉操作受象思維影響，對其認(rèn)識的分歧主要源于對古代小兒推拿文獻(xiàn)描述的不同理解。方向補瀉、快慢補瀉、輕重補瀉均是推拿手法補瀉的重要內(nèi)容。從古代醫(yī)家到現(xiàn)代醫(yī)家不同補瀉操作的臨床運用與觀察說明，五經(jīng)穴的補瀉與操作方向可能并無明顯相關(guān)性，與手法用力的輕重及操作頻率的快慢可能成正相關(guān)。但臨床研究也缺乏對急慢性病癥治療的對比研究以及手法力度和頻率的優(yōu)化研究，這也直接說明五經(jīng)穴操作力度與頻率對其功效的影響還未得到臨床研究的重視。對于五經(jīng)穴的特異性，僅推補脾經(jīng)有較多的文獻(xiàn)研究，心肝肺腎經(jīng)的獨穴研究目前較為少見。

總之，從分析五經(jīng)穴的來源、醫(yī)家在五經(jīng)穴定位和操作上存在的不同觀點以及現(xiàn)有的相關(guān)臨床研究來看，亟待加強五經(jīng)穴及其手法效應(yīng)機制的研究，這對于完善小兒推拿理論以及推動小兒推拿的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化都有著重要的意義。