對(duì)進(jìn)行尿管外固定的作用、工具、方法、位置及效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究進(jìn)展

曹碩琳，張新平

（華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030）

尿管固定法分為尿管內(nèi)固定法和尿管外固定法兩種方法。對(duì)患者進(jìn)行尿管內(nèi)固定是將尿管插入到患者的膀胱內(nèi)后，向其尿管前端的氣囊內(nèi)注入充足、無菌的液體（10 ～15ml），以防止其尿管脫出的一種方法[1]。Tiziana Ansell[2]認(rèn)為，尿管外固定法又叫尿管固定法、采取此方法的目的是防止過度牽拉患者的膀胱頸或其尿管意外拔出。Angela Shum 等[3]認(rèn)為，尿管外固定法是指使用某種裝置將尿管固定在患者的大腿或腹部皮膚上，以防止其尿管或內(nèi)固定前端的氣囊對(duì)其皮膚、膀胱頸或尿道造成損傷的方法。國內(nèi)研究者均認(rèn)同尿管外固定法是指通過自制或醫(yī)用固定裝置，選擇體外合適的位置妥善固定尿管的方法。此法可預(yù)防患者發(fā)生管道折疊、脫出、泌尿系感染等情況，確保其引流的通暢性、舒適性及安全性。本文主要是分析進(jìn)行尿管外固定的作用、工具、方法、位置及效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1 進(jìn)行尿管外固定的作用

1.1 防止尿道損傷或感染

研究發(fā)現(xiàn)，在為患者留置的尿管上會(huì)附著許多病原微生物[4]。如果不對(duì)患者的尿管進(jìn)行外固定，隨著其日常診療、活動(dòng)時(shí)體位的改變，尿管會(huì)在其尿道內(nèi)外來回移動(dòng)。附著在尿管壁的病原微生物也會(huì)隨著尿管位置的改變而移行至尿道內(nèi)，進(jìn)而可引發(fā)尿道感染。多數(shù)留置尿管的重癥患者需要長期臥床，其無法控制大小便。若不妥善固定此類患者的尿管，其體外的尿管常會(huì)下垂接觸到陰道或肛門的分泌物而使尿管被污染，進(jìn)一步增加其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。妥善固定患者的尿管，能夠降低其尿管移動(dòng)的頻率，減少尿管與其尿道壁、膀胱壁的摩擦，并能預(yù)防由摩擦引起的機(jī)械性炎癥反應(yīng)。

1.2 控制手術(shù)后出血

對(duì)手術(shù)后患者的尿管進(jìn)行外固定的目的是：1）可限制尿管的活動(dòng)，防止尿管移位、摩擦引起患者的手術(shù)傷口再次出血；2）可以保持一定的牽引力，結(jié)合尿管前端的水囊形成壓迫而起到止血的作用[5]。以進(jìn)行前列腺電切術(shù)（TURP）的患者為例。手術(shù)后出血是進(jìn)行TURP 的患者較為常見的并發(fā)癥。對(duì)此類患者的尿管進(jìn)行牽拉外固定可起到壓迫止血的作用。此法可將患者的前列腺窩和膀胱分隔開，防止前列腺窩內(nèi)的血液返流至其膀胱內(nèi)[6]。

1.3 保護(hù)手術(shù)的吻合口

臨床上在對(duì)前列腺腫瘤患者進(jìn)行根治性手術(shù)期間，需要將其前列腺與尿道分離，再切除其前列腺、尿道前列腺部及精囊，然后對(duì)其尿道膜部與膀胱頸進(jìn)行吻合。在通常情況下，手術(shù)后需要為患者留置尿管，直至其尿道愈合。進(jìn)行此吻合操作可牽動(dòng)患者的輸尿管球囊，進(jìn)而可使其出現(xiàn)疼痛感，影響其傷口的愈合，增加其發(fā)生吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議泌尿科醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的尿管進(jìn)行妥善的外固定。

1.4 預(yù)防非計(jì)劃性拔管

非計(jì)劃性拔管是指醫(yī)務(wù)人員計(jì)劃安排范疇之外的患者自行拔管的情況。此情況主要發(fā)生于對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)、治療、護(hù)理過程中[7]。據(jù)報(bào)道，在發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者中，尿管相關(guān)非計(jì)劃性拔管的患者所占的比例為40%[8]。留置尿管的患者在接受診療、護(hù)理及進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)，其尿管會(huì)被拖拽或卡在衣服、被褥里，從而易發(fā)生脫落。如果能嚴(yán)格執(zhí)行尿管外固定操作，則能夠有效地防止患者的尿管發(fā)生移位、脫出，進(jìn)而預(yù)防非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生。

2 進(jìn)行尿管外固定的工具

在英國，進(jìn)行尿管外固定的工具主要分為黏合性裝置和非黏合性裝置兩種類型[9]。在美國，進(jìn)行尿管外固定的工具主要可以分為以下三類：1）利用膠帶、安全別針或縫合線制作的簡易固定裝置；2）具有黏性背襯和導(dǎo)尿管連接結(jié)構(gòu)的醫(yī)用裝置；3）結(jié)合尼龍搭扣或防滑帶將尿管固定到患者大腿或腰部的非黏附性裝置[10]。國內(nèi)外臨床上進(jìn)行尿管外固定的工具具有多樣性，主要包括大別針、欣皮固、3M膠布等。這些固定工具大致可以分為三類，即傳統(tǒng)的固定工具、自制的固定工具及一次性導(dǎo)管固定裝置。

2.1 傳統(tǒng)的尿管固定工具

傳統(tǒng)的尿管固定裝置主要有大號(hào)別針（安全別針）、繩子、布帶、鐵絲。在為患者留置尿管期間，采用傳統(tǒng)的尿管固定工具將集尿袋固定在床邊。傳統(tǒng)的固定工具存在諸多不足。大號(hào)別針、鐵絲等固定工具均屬于尖銳物品，易誤傷護(hù)理人員、患者及其家屬。采用傳統(tǒng)的固定工具將患者的尿管固定在床邊，在患者的體位發(fā)生改變時(shí)，不得不為其更換尿管固定位置。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，這種傳統(tǒng)的尿管固定工具已經(jīng)逐漸被其他固定工具所取代。

2.2 自制的尿管固定工具

自制的尿管固定工具是指護(hù)理人員根據(jù)患者的實(shí)際病情，利用身邊可以利用的物品自行制作的固定工具。目前，臨床上常用的自制固定工具主要包括尿管固定貼、尿管固定褲。尿管固定貼是利用膠布（或貼膜）的黏性，一邊粘貼尿管，另一邊粘貼在患者的大腿、腹部等部位，以對(duì)尿管進(jìn)行固定。此類固定工具不僅可以應(yīng)用于長期臥床的患者，同樣也適用于生活可以自理的患者，適用范圍較廣。尿管固定褲是在原有患服褲子的基礎(chǔ)上改良制作的一種新型尿袋褲[11]，主要適用于生活完全自理或部分自理、可以下床活動(dòng)的患者。為患者使用尿袋褲可以維護(hù)其形象，在一定程度上可以減輕患者的心理壓力。制作與設(shè)計(jì)固定工具雖然需要耗費(fèi)護(hù)理人員額外的時(shí)間和精力，但材料取用方便，可以滿足患者個(gè)性化的需求，可節(jié)約患者治療的成本，可提高其對(duì)護(hù)理的滿意度及護(hù)理人員的創(chuàng)新能力。

2.3 一次性導(dǎo)管固定裝置

一次性導(dǎo)管固定裝置是指醫(yī)療器械技術(shù)行業(yè)根據(jù)臨床治療護(hù)理工作的需要，自主或合作研發(fā)的導(dǎo)管固定裝置[12]。目前，“C”型欣皮固是臨床上最為常用的一次性尿管固定裝置。一次性導(dǎo)管固定裝置的取用方便，能夠確保患者在留置尿管期間的安全性和舒適度，但存在以下幾點(diǎn)缺點(diǎn)：1）一次性導(dǎo)管固定裝置的價(jià)格偏高，反復(fù)更換會(huì)增加患者治療的成本；2）一次性導(dǎo)管固定裝置的材料較硬，長時(shí)間與皮膚直接接觸會(huì)引起皮膚過敏或損傷皮膚的完整性；3）一次性導(dǎo)管固定裝置的型號(hào)單一，不能滿足患者多樣化的需求。

3 進(jìn)行尿管外固定的位置

美國、英國衛(wèi)生部頒布的《尿管相關(guān)尿路感染指南與實(shí)踐》均推薦，將患者的大腿與腹部作為對(duì)尿管進(jìn)行外固定的位置，這與國內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)果基本一致。相較于國外，國內(nèi)臨床上對(duì)尿管進(jìn)行外固定位置的描述更加詳細(xì)，常在患者大腿的內(nèi)側(cè)和下腹部兩個(gè)位置固定尿管。

3.1 大腿內(nèi)側(cè)

國內(nèi)臨床上常在患者大腿內(nèi)側(cè)1/3 處、大腿外側(cè)為其固定尿管。若在患者大腿的外側(cè)固定尿管，患者在取側(cè)臥位時(shí)，其尿管可因受壓而出現(xiàn)引流不暢的情況。隨著患者取側(cè)臥位時(shí)身體的活動(dòng)，自制的尿管固定貼或一次性固定裝置與床面的摩擦力可明顯增加，可導(dǎo)致自制的尿管固定貼或一次性固定裝置發(fā)生脫落。因此，臨床上常在患者大腿的內(nèi)側(cè)為其固定尿管。在患者大腿的內(nèi)側(cè)為其固定尿管有利有弊。此法的優(yōu)點(diǎn)是：1）優(yōu)于傳統(tǒng)的床邊別針固定法，能夠有效地預(yù)防患者的尿管意外脫出，更加安全；2）可防止患者的尿管受陰道或肛門分泌物的污染，能夠在一定程度上預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生；3）便于護(hù)理人員觀察，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫落的自制尿管固定貼或一次性固定裝置。在患者大腿內(nèi)側(cè)為其固定尿管的缺點(diǎn)是：1）此固定方法適用于臥床的患者。如果為可以自由下床的患者使用此法固定尿管，在其下床時(shí)尿管易受褲腰帶的壓迫而出現(xiàn)引流不暢的情況；2）尿管會(huì)伴隨固定側(cè)大腿的活動(dòng)而來回移動(dòng)，患者的舒適度不高。

3.2 下腹部

目前，國內(nèi)臨床上對(duì)下腹部固定位置的界定尚未達(dá)成統(tǒng)一，常見的固定位置主要是腹壁、腹股溝、平臥時(shí)臍與髂前上棘聯(lián)線的中點(diǎn)、平臥時(shí)臍與髂前上棘連線的外1/3 交點(diǎn)處[13-15]。下腹部固定法更適用于男性患者[16]。在下腹部固定尿管的優(yōu)點(diǎn)是：1）此法更順應(yīng)男性患者尿道的解剖特點(diǎn)，可減輕尿管對(duì)其尿道壁的刺激與壓迫；2）可防止尿管被污染，在一定程度可降低患者發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)；3）尿管不會(huì)隨著患者的活動(dòng)而發(fā)生移位；4）需要使用膠布或其他固定裝置將尿管粘貼在患者的皮膚上。將尿管固定在患者的下腹部不受其日常活動(dòng)的影響，固定效果更好，可減少由活動(dòng)牽拉引起的皮膚損傷。在下腹部固定尿管的缺點(diǎn)是：1）此法的適用對(duì)象較為局限，一般不適用于女性患者。女性患者尿道出口的位置遠(yuǎn)低于下腹部，將尿管固定在其下腹部，會(huì)導(dǎo)致引流不暢，增加逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)；2）使用此法固定尿管可影響患者的外在形象，增加其心理負(fù)擔(dān)。

4 進(jìn)行尿管外固定的方法

國外臨床上常用的尿管外固定工具主要是醫(yī)用制造產(chǎn)品，此類產(chǎn)品的使用方法已經(jīng)明確。國內(nèi)臨床上常用的尿管固定工具主要是自制的尿管固定裝置，采取的方法包括牽拉固定法、高舉平臺(tái)固定法、3M 膠布結(jié)合繩索固定法。

4.1 牽拉固定法

牽拉固定法一般用于進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等泌尿系手術(shù)的患者[17-20]。此法是將尿管牽拉至患者一側(cè)大腿或下腹部，保持一定的牽引力，再用膠布粘貼、固定尿管的一種方法。牽拉固定法的原理是利用尿管內(nèi)固定的氣囊或水囊壓迫患者的膀胱頸，使尿管外固定的牽拉力能夠作用于其前列腺窩的微小血管，從而達(dá)到壓迫止血的目的[21]。

4.2 高舉平臺(tái)固定法

傳統(tǒng)的尿管固定方法是采用平鋪的方式將膠布和尿管一起粘貼在患者體外的皮膚上。基于膠布與皮膚間存在間隙、固定面積小、尿管與皮膚可出現(xiàn)摩擦、膠布易卷邊松脫等原因，膠布不能緊貼在患者的皮膚上，從而可導(dǎo)致尿管因固定不牢而出現(xiàn)滑脫的情況。采用高舉平臺(tái)固定法對(duì)患者的尿管進(jìn)行外固定期間，先用膠布將其尿管纏繞一周，使尿管高于皮膚約0.5 cm，使尿管不能直接接觸其皮膚，然后再將兩邊的膠布粘貼在兩邊的皮膚上。此法具有無間隙連接、粘貼面積大的特點(diǎn)。相較于傳統(tǒng)的固定方法，高舉平臺(tái)固定法的固定效果更好[22]。臨床上常用的高舉平臺(tái)固定法包括“工”型固定法、“I”型固定法、“?”型固定法[23-26]。

4.3 3M 膠布結(jié)合繩索固定法

3M 膠布結(jié)合繩索固定法又叫改良的高舉平臺(tái)固定法[27-30]，具體的操作方法是：先將3M 膠布剪成規(guī)格為5cm×5cm、6cm×6cm 的 正 方 形 或 規(guī) 格 為4cm×5cm、5cm×6cm 的長方形，將一條繩子或塑料軟管（頭皮針剪去兩端后剩余的軟管部分）穿在正方形或長方形的膠布中間。在患者留置尿管的大腿內(nèi)側(cè)或下腹部粘貼帶有繩子的膠布，再用繩子固定尿管。相較于高舉平臺(tái)固定法，采用3M 膠布結(jié)合繩索固定法對(duì)尿管進(jìn)行外固定，粘貼在其大腿或下腹部的膠布不會(huì)隨著尿管的移動(dòng)而牽拉皮膚，增加了患者的舒適感，但仍然存在一些不足，主要是：1）繩子活結(jié)的松緊度不易把握。活結(jié)過緊會(huì)使尿管受到擠壓而引發(fā)引流不暢，活結(jié)過松則會(huì)導(dǎo)致尿管上下移動(dòng)而引發(fā)固定不牢。2）此法操作起來較為復(fù)雜，需要花費(fèi)較多的時(shí)間、精力，增加了護(hù)理人員的工作量。

5 進(jìn)行尿管外固定效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)

目前，國內(nèi)外臨床上有關(guān)尿管外固定效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)不同，尚未達(dá)成統(tǒng)一。新加坡臨床上將進(jìn)行尿管外固定效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)分為四個(gè)方面：1）固定裝置是否牢固、無污染、無移位；2）尿管外固定處的皮膚是否完整、無破損；3）尿袋的位置是否高于地面、低于恥骨聯(lián)合處；4）患者是否出現(xiàn)疼痛感，外固定位置的皮膚是否有瘙癢感。加拿大臨床上則從患者皮膚的完整性、固定裝置的黏附性、使用和拆卸的便利性、護(hù)理成本、患者體驗(yàn)五個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行尿管外固定的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[31]。國內(nèi)臨床上對(duì)進(jìn)行尿管外固定效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)以患者為中心，圍繞其安全性、舒適度、治療效果三個(gè)方面來展開評(píng)價(jià)。安全方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有尿管外固定裝置的牢固程度、非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。尿管外固定裝置牢固程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括：1）膠布粘貼是否達(dá)到無縫連接的程度，并比較粘貼面積的大?。?）統(tǒng)計(jì)膠布松脫的發(fā)生率，即計(jì)算在單位時(shí)間內(nèi)膠布松脫的次數(shù)；3）記錄在單位時(shí)間內(nèi)累計(jì)對(duì)患者進(jìn)行尿管外固定的次數(shù)；4）統(tǒng)計(jì)患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。尿管外固定裝置舒適度的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有患者是否出現(xiàn)疼痛感及其舒適度、滿意度。臨床上有關(guān)疼痛的評(píng)估工具具有多樣性，主要包括主觀的疼痛評(píng)估工具（例如NRS 數(shù)字評(píng)分法、口述疼痛程度評(píng)分法、面部表情評(píng)分法）、行為評(píng)估量表（例如BPS 行為疼痛量表）[32]。目前，臨床上常用NRS 數(shù)字評(píng)分法、COPT 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察法評(píng)估患者在留置尿管期間是否出現(xiàn)疼痛感[33]。其中，臨床上常用NRS 數(shù)字評(píng)分法評(píng)估意識(shí)清醒患者在留置尿管期間疼痛癥狀的嚴(yán)重程度，采用COPT 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察法評(píng)估昏迷患者疼痛癥狀的嚴(yán)重程度。采用五點(diǎn)口述分級(jí)法評(píng)估患者在留置尿管期間的舒適度。將留置尿管患者存在異物感的程度分為五級(jí)：I 級(jí)（1 ～3 分）、Ⅱ級(jí)（4 ～6 分）、Ⅲ級(jí)（7 ～8 分）、Ⅳ（9 ～10 分）。得分越高，表示患者的異物感越強(qiáng)，舒適性越差。對(duì)于住院的患者，臨床上常將其對(duì)尿管外固定效果的滿意程度分為不滿意、滿意、非常滿意三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)的分值分別為0分、1 分、2 分。得分越高，表示患者對(duì)尿管外固定效果的滿意度越高。對(duì)于出院的患者，臨床上常通過問卷調(diào)查的方式調(diào)查其對(duì)尿管外固定效果的滿意度?；颊咧委熜Ч矫娴脑u(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括患者尿管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況（包括漏尿、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等）。護(hù)理人員分析患者的主訴，記錄其在留置尿管期間發(fā)生漏尿的次數(shù)，計(jì)算其漏尿的發(fā)生率。護(hù)理人員通過觀察患者尿液的顏色、氣味、尿液中是否有絮狀物，同時(shí)結(jié)合患者在留置尿管前后對(duì)其進(jìn)行尿常規(guī)檢查白細(xì)胞的計(jì)數(shù)及尿培養(yǎng)的結(jié)果，最終確定其是否發(fā)生泌尿系感染。下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)是患側(cè)下肢的皮溫升高、皮膚的顏色呈紅色或紫紅色、皮膚腫脹、疼痛，一般還需要結(jié)合患者進(jìn)行血常規(guī)檢查、彩超檢查的結(jié)果診斷其是否發(fā)生了下肢深靜脈血栓。

6 小結(jié)

國內(nèi)外臨床上都明確要求應(yīng)采取尿管外固定措施妥善固定患者的尿管[34-37]。在臨床上已有的研究中，雖然對(duì)進(jìn)行尿管外固定的作用、工具、方法、位置及效果評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比研究，但結(jié)果缺乏全面性，難以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。未來臨床上對(duì)進(jìn)行尿管外固定的研究應(yīng)關(guān)注尿管外固定裝置的整體設(shè)計(jì)和效果評(píng)價(jià)，不斷地完善相關(guān)指南，進(jìn)而為臨床實(shí)踐提供具體的參考依據(jù)。