關(guān)于對(duì)慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行圍手術(shù)期集束化護(hù)理的研究進(jìn)展

高 冰，蘇飛群，廖 敏，鄒貴龍，馬 燕，鐘莉伶

（賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542899）

慢性化膿性中耳炎（chronic sup-purative otitis media）是一種發(fā)病率較高的耳部疾病。有報(bào)道稱，近年來(lái)我國(guó)慢性化膿性中耳炎患者的數(shù)量呈逐年增多的趨勢(shì)。進(jìn)行手術(shù)是臨床上治療此病的主要方法之一，常用的手術(shù)方式有乳突根治術(shù)、鼓室修補(bǔ)術(shù)等。無(wú)論對(duì)慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行哪種手術(shù)，都不能缺失高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理。有研究指出，對(duì)慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行手術(shù)期間若護(hù)理不當(dāng)或護(hù)理工作落實(shí)不到位，易導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)不干耳、鼓膜穿孔、鼓室感染等并發(fā)癥，從而可影響其術(shù)后恢復(fù)[1-3]。通常情況下，慢性化膿性中耳炎患者術(shù)后至少需要留院觀察2 周，在此期間對(duì)其實(shí)施高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。集束化護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式。有研究指出，對(duì)接受手術(shù)治療的慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行集束化護(hù)理能提高其療效和生活質(zhì)量[4]。在本文中，筆者對(duì)關(guān)于在圍手術(shù)期對(duì)慢性化膿性中耳炎患者實(shí)施集束化護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為此病患者圍手術(shù)期護(hù)理工作的開(kāi)展提供參考和借鑒。

1 慢性化膿性中耳炎的概述

慢性化膿性中耳炎被臨床上定義為中耳黏膜、鼓膜或深達(dá)骨質(zhì)的一種慢性化膿性炎癥性疾病。中耳間斷或持續(xù)性流膿是此病患者的主要特征。根據(jù)慢性化膿性中耳炎的病理特點(diǎn)及病變范圍，可將此病分為單純型慢性化膿性中耳炎、骨瘍型慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎[5-6]。張京芬[7]研究指出，慢性化膿性中耳炎的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如患者有急性或復(fù)發(fā)性中耳炎病史、存在咽鼓管功能異常及遺傳因素等。引起慢性化膿性中耳炎最常見(jiàn)的病原菌為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。此病患者若長(zhǎng)期得不到有效的治療，可出現(xiàn)聽(tīng)力嚴(yán)重下降、骨膜穿孔、聽(tīng)骨鏈斷裂等并發(fā)癥[8]。

2 慢性化膿性中耳炎的臨床治療

臨床上治療慢性化膿性中耳炎的原則主要是控制感染、清除病灶、改善患者的聽(tīng)力、消除其病因。對(duì)此病患者進(jìn)行保守治療所用的藥物主要為耳清洗劑（如3%的氧化氫溶液或硼酸水）和抗生素。在用抗生素對(duì)慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行病原菌檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，然后選用抗菌敏感性高的抗生素對(duì)其進(jìn)行治療[9]。對(duì)于進(jìn)行保守治療效果不佳或癥狀嚴(yán)重的患者，臨床上多對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有單純?nèi)橥磺谐g(shù)、改良乳突根治術(shù)、乳突切除伴鼓室成形術(shù)、鼓膜成形術(shù)、聽(tīng)骨鏈重建術(shù)等。對(duì)此病患者進(jìn)行單純?nèi)橥磺谐g(shù)可通過(guò)磨開(kāi)其鼓竇及乳突，清除其鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房?jī)?nèi)的病變組織使其中耳內(nèi)的膿液得到充分引流，進(jìn)而可緩解其病情。對(duì)此病患者進(jìn)行改良乳突根治術(shù)可通過(guò)切除其外耳道后壁，開(kāi)放其乳突和鼓竇（但需要保留鼓室及咽鼓管的黏膜），并對(duì)其鼓膜和聽(tīng)骨鏈進(jìn)行處理而改善其病情[10]。對(duì)此病患者進(jìn)行鼓膜成形術(shù)可通過(guò)組織移植技術(shù)修復(fù)其穿孔的鼓膜，恢復(fù)其鼓膜的完整性，提高其聽(tīng)力。對(duì)此病患者進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)可在清除其耳內(nèi)病變的同時(shí)重建其中耳的傳音結(jié)構(gòu)，進(jìn)而可改善其聽(tīng)力。

3 集束化護(hù)理的內(nèi)涵

集束化護(hù)理是指集合一系列有循證依據(jù)的護(hù)理措施來(lái)處理和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的一種護(hù)理方法。這種護(hù)理方法是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所（institutefor healthcare improvement，IHI）首先提出的，其目的在于幫助護(hù)理人員為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而改善其護(hù)理結(jié)局。集束化護(hù)理包含一組護(hù)理元素（至少包含3 ～6 個(gè)護(hù)理元素），任意一個(gè)護(hù)理元素均經(jīng)臨床證實(shí)能夠改善患者的病情，且各護(hù)理元素共同實(shí)施的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其單獨(dú)實(shí)施的效果。臨床上在開(kāi)展集束化護(hù)理工作時(shí)應(yīng)有明確的時(shí)間性和目的性，且護(hù)理時(shí)間點(diǎn)的確定應(yīng)隨著護(hù)理內(nèi)容和目的的改變而改變[11]。

4 對(duì)接受手術(shù)治療的慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行集束化護(hù)理的方法

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 成立集束化護(hù)理小組 在科室內(nèi)成立集束化護(hù)理小組，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員為臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理工作，并對(duì)護(hù)理工作的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查；組員負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題并加以改正。小組成員根據(jù)相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)指南、本科室及患者的實(shí)際情況制定集束化護(hù)理方案，為每項(xiàng)護(hù)理措施制定詳細(xì)的操作標(biāo)準(zhǔn)，將各項(xiàng)護(hù)理措施細(xì)化。在護(hù)理方案制定完成后，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟練掌握集束化護(hù)理活動(dòng)的開(kāi)展流程和改進(jìn)方法，保證集束化護(hù)理的質(zhì)量。

4.1.2 清潔護(hù)理 術(shù)前，對(duì)患者的耳部進(jìn)行清潔，盡量將其耳內(nèi)的壞死組織清除干凈，并指導(dǎo)其正確地用清洗劑洗耳。囑患者不可自行用手或紙巾清潔耳部，以免因清潔不當(dāng)而導(dǎo)致其耳部出現(xiàn)損傷。將患者耳側(cè)的頭發(fā)、耳毛等剃掉，做好其術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備工作[12]。

4.1.3 心理護(hù)理 作為一種慢性疾病，慢性化膿性中耳炎具有病程長(zhǎng)、久治不愈、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，患者在長(zhǎng)期遭受病痛折磨的情況下易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性情緒[13]。另外，多數(shù)患者對(duì)手術(shù)不夠了解，易對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生疑慮，擔(dān)心手術(shù)的安全性。為此，護(hù)理人員在手術(shù)前應(yīng)與患者進(jìn)行充分的溝通，向其介紹慢性化膿性中耳炎的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的相關(guān)事宜（如手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)的基本流程、術(shù)中的麻醉方法及預(yù)期的療效等），使其對(duì)手術(shù)有全面的了解，進(jìn)而提高其對(duì)手術(shù)的信心。術(shù)前采用焦慮自評(píng)量表（VAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）等評(píng)估患者的心理狀態(tài)，然后根據(jù)評(píng)估的結(jié)果對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)。通過(guò)語(yǔ)言鼓勵(lì)、心理安撫、介紹手術(shù)成功的病例等方式緩解患者術(shù)前的不良情緒，使其以積極的心態(tài)接受手術(shù)。另外，在進(jìn)行乳突切除術(shù)、鼓膜成形術(shù)等手術(shù)的過(guò)程中患者會(huì)聽(tīng)到一些刺耳的聲音。護(hù)理人員要提前將此情況告知患者，使其在術(shù)中聽(tīng)到刺耳的聲音后不會(huì)過(guò)度緊張[14]。

4.2 術(shù)中護(hù)理

在患者進(jìn)入手術(shù)室后，嚴(yán)格遵循手術(shù)安全核查制度及流程對(duì)患者的信息進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后在核查單上簽字。合理為患者擺放體位，其體位的擺放既要滿足手術(shù)的需要，又要兼顧其舒適度。對(duì)慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要在其面部鋪上面巾，使其頭偏向一側(cè)，以免阻礙其呼吸，導(dǎo)致其發(fā)生呼吸困難[15]。為此，術(shù)中應(yīng)密切觀察患者呼吸的情況，若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)呼吸困難的情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。對(duì)慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)易導(dǎo)致其發(fā)生面神經(jīng)功能失調(diào)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者無(wú)法正常閉眼、鼓氣等，要及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理[16]。

4.3 術(shù)后護(hù)理

4.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 在患者手術(shù)結(jié)束回到病房后，協(xié)助其取平臥位或健側(cè)臥位，使其術(shù)耳朝上。為患者營(yíng)造整潔、安靜的病房環(huán)境，每天對(duì)病房進(jìn)行2 次清潔、消毒及通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的清新，以降低其術(shù)后感染的發(fā)生率。術(shù)后48 h 內(nèi)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、體溫等生命體征，并注意觀察其有無(wú)面癱、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。仔細(xì)觀察患者術(shù)耳切口滲血、滲液的情況，并做好記錄，保持其切口敷料的清潔、干燥。對(duì)于術(shù)后留置引流管的患者，妥善固定引流管，告知患者在翻身、活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管，避免引流管彎折、受壓或扭曲。仔細(xì)觀察其引流量及引流液的顏色和性質(zhì)，待其引流量明顯減少后將引流管拔除。囑患者不可用力擤鼻涕，在有鼻涕時(shí)應(yīng)輕輕拭出，以防鼻涕經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳。

4.3.2 疼痛護(hù)理 告知患者術(shù)后切口疼痛屬于正常現(xiàn)象，讓其不必過(guò)于擔(dān)心。囑患者在咳嗽、打噴嚏或咀嚼食物時(shí)動(dòng)作幅度不宜過(guò)大，以防導(dǎo)致其切口出現(xiàn)牽拉痛。定期對(duì)其疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估的結(jié)果對(duì)其實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)。若患者術(shù)后疼痛較輕，可指導(dǎo)其通過(guò)看電視、看書、聽(tīng)音樂(lè)、與人交談等方式來(lái)緩解疼痛。若患者術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，應(yīng)遵醫(yī)囑為其應(yīng)用口服類鎮(zhèn)痛藥。

4.3.3 飲食護(hù)理 對(duì)于接受全麻手術(shù)的患者，讓其在術(shù)后6 h內(nèi)禁食。對(duì)于接受局部麻醉的患者，讓其在術(shù)后2 h 內(nèi)禁食。在患者能夠正常進(jìn)食后，指導(dǎo)其進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的半流質(zhì)飲食（如稀飯、爛面條、雞蛋羹等），囑其忌食辛辣、生冷的食物，盡量不食用海鮮等“發(fā)物”。

4.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及觀察 慢性化膿性中耳炎患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有頭暈、面癱、腦脊液耳漏等。囑患者在術(shù)后2 d 內(nèi)盡量多臥床休息，在起床或下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要緩慢，以防發(fā)生頭暈。告知患者若發(fā)生頭暈應(yīng)立即臥床休息，以防跌倒。術(shù)后注意觀察患者有無(wú)面癱的癥狀（如無(wú)抬眉運(yùn)動(dòng)或抬眉低、大小眼、上眼瞼松弛、閉眼時(shí)牽動(dòng)嘴角、鼓嘴時(shí)眼小、鼻唇溝變淺、面部僵硬等），若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)此類癥狀應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告，并遵醫(yī)囑用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、糖皮質(zhì)激素等藥物對(duì)其進(jìn)行治療。術(shù)后注意觀察患者的耳道內(nèi)是否出現(xiàn)清水樣分泌物。若其耳道內(nèi)出現(xiàn)清水樣分泌物，提示其可能發(fā)生腦脊液耳漏，要囑其立即臥床休息，避免其顱內(nèi)壓升高。同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其生命體征，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告[17-20]。

4.3.5 出院指導(dǎo) 在患者出院前，對(duì)其進(jìn)行健康宣教，做好其出院指導(dǎo)工作。告知患者在出院后的2 周內(nèi)禁止游泳和淋雨，不可自行挖耳。告知患者保持規(guī)律的作息，戒煙限酒，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挕诨颊咦⒁獗Ｅ?，避免著涼。告知患者若出現(xiàn)耳內(nèi)分泌物增多或疼痛等情況要及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。

5 對(duì)接受手術(shù)治療的慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行集束化護(hù)理的效果

通過(guò)進(jìn)行集束化護(hù)理能將護(hù)理內(nèi)容分割成多個(gè)可單獨(dú)操作的部分，將護(hù)理工作進(jìn)一步細(xì)化，進(jìn)而可顯著提高護(hù)理工作的質(zhì)量[21-24]。Namit 等[25-27]研究指出，對(duì)慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行集束化護(hù)理對(duì)保障手術(shù)的順利實(shí)施、減少患者術(shù)后的并發(fā)癥、縮短其術(shù)后康復(fù)的時(shí)間等具有重要的意義。熊芙蓉等[28]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理相比，集束化護(hù)理的系統(tǒng)性、科學(xué)性和可行性更強(qiáng)。黃斌英等[29]將接受鼻內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)的患兒分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)兩組患兒均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，在此基礎(chǔ)上對(duì)觀察組患兒進(jìn)行集束化護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組患兒治療的總有效率明顯高于對(duì)照組患兒（97.5%VS85.0%），其家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理的滿意率明顯高于對(duì)照組患兒家長(zhǎng)（97.5%VS87.5%）。

6 小結(jié)

慢性化膿性中耳炎在臨床上較為常見(jiàn)。通過(guò)對(duì)此病患者進(jìn)行乳突切除術(shù)、鼓膜成形術(shù)、聽(tīng)骨鏈重建術(shù)等手術(shù)能有效地緩解其病情[30]。在對(duì)此病患者進(jìn)行手術(shù)期間，對(duì)其實(shí)施高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)尤為重要。集束化護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上形成的一種護(hù)理模式。對(duì)接受手術(shù)治療的慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行集束化護(hù)理能取得良好的效果。相信未來(lái)隨著護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展和完善，集束化護(hù)理在慢性化膿性中耳炎患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用將會(huì)更加廣泛。