熱帶叢林地區(qū)醫(yī)療隊巡診實踐

肖 鈞，李 蘭，謝 維，任凱紅，譚 潔，劉文卓

(1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第921醫(yī)院衛(wèi)勤處，長沙 410003；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第921醫(yī)院麻醉科，長沙 410003；3.解放軍聯(lián)勤保障部隊第921醫(yī)院骨科，長沙 410003；4.解放軍聯(lián)勤保障部隊第921醫(yī)院腫瘤科，長沙 410003；5.解放軍聯(lián)勤保障部隊第921醫(yī)院耳鼻喉科，長沙 410003；6.解放軍聯(lián)勤保障部隊第921醫(yī)院護理部，長沙 410003)

醫(yī)療巡診是衛(wèi)勤保障工作中的一項重要任務(wù)。邊防部隊駐地偏遠、分散，多靠近偏遠村落鄉(xiāng)鎮(zhèn)，受制于熱帶叢林氣候地理及當?shù)亟?jīng)濟等因素制約，可依托的地方衛(wèi)生資源有限。加之交通不便，離所屬體系部隊醫(yī)院路途遙遠轉(zhuǎn)運困難，基層部隊衛(wèi)生隊的衛(wèi)勤保障能力有限，?？漆槍π圆粡姡瑢?dǎo)致邊防基層官兵存在看病難、患病后不能及時處置后送治療等問題。我醫(yī)療隊前期赴某熱帶叢林區(qū)域遂行周邊體系部隊衛(wèi)勤保障任務(wù)，其間醫(yī)療隊以駐地為中心，輻射周邊部隊提供醫(yī)療保障。本文總結(jié)巡診做法，為下一步更好完成衛(wèi)勤保障任務(wù)提供參考。

1 做 法

1.1 醫(yī)療巡診分隊人員組成每組安排8～10人，醫(yī)療人員專業(yè)有內(nèi)外科醫(yī)生、護士、藥劑師、特診科技師、檢驗科醫(yī)師。配備骨科、普外科、燒傷科、消化科、急診科等與官兵常見病、多發(fā)病及創(chuàng)傷救治相關(guān)專業(yè)人員。

1.2 巡診攜帶物品①藥品準備。根據(jù)熱帶叢林地區(qū)發(fā)病特點配備藥品,品種范圍主要以抗生素類、感冒藥、抗病毒類、跌打損傷藥、抗真菌等皮膚病等基礎(chǔ)類藥品為主，同時配備中暑、蟲蛇咬傷等急救藥品，另適量配備胃腸道、口腔、眼科等專科病藥品。每次巡診建立品種數(shù)目清單，隨行藥師根據(jù)上次巡診疾病發(fā)病率在基礎(chǔ)藥品外及時補充需求頻次較高且不在清單內(nèi)的藥品。②配置繃帶、皮膚消毒液等外傷換藥、簡單包扎止血處置等耗材。③配置急救、搶救藥盒以備急救用。④聽診器、體溫計、壓舌板、血壓計、手電筒、棉簽等常規(guī)診療器具。⑤ 采血針、生化管及血常規(guī)管、帶蓋尿試管等。⑥ 便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)、心電圖機各一臺。

1.3 巡診對象疾病譜分析共巡診24次893人次，其中戰(zhàn)士828人次，干部65人次，年齡18～38歲。抽血化驗175人次，心電圖檢查152人次，B超檢查134人次，B超陽性檢出率為21%，主要以泌尿系統(tǒng)結(jié)石居多。醫(yī)療巡診居前五位的疾病分別是：①軍事訓(xùn)練引起骨骼肌肉韌帶損傷占46.8%，其中以膝關(guān)節(jié)損傷、腰肌勞損、疲勞性骨折最常見。②皮膚病占19.6%，主要以真菌感染及蚊蟲叮咬為主，與熱帶叢林氣候濕熱有關(guān)。③消化系統(tǒng)疾病占12.3%，主要以腸炎腹瀉為主，與季節(jié)性及飲食衛(wèi)生有關(guān)。④眼部疾病占9.8%，主要以日光性結(jié)膜炎、干眼癥多見。⑤泌尿系統(tǒng)疾病占6.2%，主要以腎結(jié)石多見，與氣溫高訓(xùn)練多汗飲水過少有關(guān)。⑥其他占5.3%，包括上呼吸道感染、過敏、體表包塊、外傷等。蛇咬傷等本次遂行保障雖未遇到，但據(jù)基層連隊反映熱帶叢林巡邏時有發(fā)生，故發(fā)病率雖低，蛇毒血清類等急救注射藥品仍需常規(guī)儲備。

2 巡診效果

2.1 防疫作用熱帶叢林雨季較長，氣溫常年濕度大、氣溫高，基層部隊居住集中，易暴發(fā)流行傳染病。下基層連隊巡診時醫(yī)療隊常規(guī)檢查連隊食堂、宿舍、廁所等環(huán)境衛(wèi)生，指導(dǎo)衛(wèi)生員、炊事班等重點人員對飲用水源、食品安全、環(huán)境衛(wèi)生等衛(wèi)生防疫、流行病學(xué)常識的普及，對部隊駐地的水源采樣，帶回進行檢驗監(jiān)測，防止通過腸道發(fā)生各種食源性疾病。提供含氯消毒劑(健之素泡騰片和84消毒劑)，指導(dǎo)連隊定期對營區(qū)廁所、宿舍、訓(xùn)練場等地的噴灑滅蟲消毒，加強對炊事班生熟分區(qū)等衛(wèi)生宣教。

2.2 治病作用因部隊駐地偏遠，交通不便，離地方醫(yī)院及體系醫(yī)院較遠，配屬衛(wèi)生隊醫(yī)療條件有限，隨行軍醫(yī)或衛(wèi)生員對?？撇≡\斷處置經(jīng)驗欠缺，而一線官兵平時訓(xùn)練緊張，病情相對較輕者不一定來醫(yī)院就診，部分官兵因駐地偏遠、執(zhí)行任務(wù)等特殊原因2～3年未進行過常規(guī)體檢。巡診開展以連為單位的常規(guī)體檢4次，通過駐地體檢有針對性地開展健康宣教，使之能夠從改變官兵飲食生活習(xí)慣等提前干預(yù)，并及時得到治療；對于醫(yī)療隊可開展的中小型手術(shù)可及早在野戰(zhàn)手術(shù)車內(nèi)進行手術(shù)治療，同時對于病情較重或不能就地處置的傷病員，積極對接地方或上級醫(yī)院，協(xié)助后送進行治療。巡診中手術(shù)車開展手術(shù)7例，外傷清創(chuàng)4例，其中3例建議住院治療。

2.3 心理干預(yù)作用熱帶叢林駐防部隊駐地多在邊防地界，路途遙遠，生活環(huán)境單一，與外界聯(lián)系較少，加上連隊訓(xùn)練任務(wù)重復(fù)單調(diào)，且巡邏執(zhí)勤等危險大警戒高，基層官兵長期在孤獨寂寞、自然條件惡劣的工作環(huán)境中，心理壓力較大，易引發(fā)心理疾病[1]。巡診醫(yī)療隊配備心理咨詢師，能及時有針對性地進行心理評估和疏導(dǎo)[2]，同時做好官兵的心理健康宣教，指導(dǎo)官兵提高心理健康的認知度，學(xué)會自我放松和自我調(diào)適，如采用注意力轉(zhuǎn)移、宣泄、傾訴、音樂療法或漸進性肌肉放松等方式進行自我減壓。巡診中心理干預(yù)疏導(dǎo)抑郁狀態(tài)戰(zhàn)士1人。

2.4 健康宣教、疾病預(yù)防作用本次巡診疾病統(tǒng)計顯示，軍事訓(xùn)練引起的肌肉拉傷及骨關(guān)節(jié)損傷最為常見。經(jīng)問卷調(diào)查，官兵對健康教育內(nèi)容需求率排序前三位分別為訓(xùn)練傷防護與保健、常見危急重癥急救、疾病預(yù)防。醫(yī)療隊根據(jù)調(diào)查結(jié)果有針對性地制定計劃并分步驟實施健康宣教，做到早發(fā)現(xiàn)、早糾正、早預(yù)防，有疾病征兆的進行早治療，疾病變化的早期跟進治療[3]。采取集中授課、現(xiàn)場指導(dǎo)、健康宣教手冊發(fā)放等模式，針對訓(xùn)練傷防護、高溫中暑急救、腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療、皮膚病及口腔疾病等進行衛(wèi)生宣教，如指導(dǎo)官兵采用飛燕式、吊單杠等方式等鍛煉腰背肌，緩解椎間盤突出癥，指導(dǎo)用淡鹽水漱口預(yù)防口腔炎癥，勤換鞋襪保持干燥預(yù)防腳癬等皮膚病，衛(wèi)勤人員做好早期的流行病學(xué)調(diào)查和衛(wèi)生防疫工作[4],提前熟悉當?shù)丨h(huán)境，查閱當?shù)匾咴葱约膊『蛡魅静×餍星闆r等相關(guān)資料，高溫天氣及時飲用補充淡鹽水預(yù)防中暑，訓(xùn)練過程中如何正確發(fā)力保護膝關(guān)節(jié)避免損傷及疲勞性骨折，指導(dǎo)常見藥品的使用及不良反應(yīng)等。

2.5 幫扶指導(dǎo)基層衛(wèi)生隊巡診邊防部隊均設(shè)有基層衛(wèi)生隊，能保證基本的醫(yī)療衛(wèi)生及提供常規(guī)的衛(wèi)生服務(wù)。受訓(xùn)練強度及熱帶叢林氣候影響，來衛(wèi)生隊就診的疾病主要集中于上呼吸道感染、腸炎及腰肌勞損。經(jīng)走訪調(diào)查，衛(wèi)生隊缺乏紫外線燈等常規(guī)空氣消毒設(shè)備，雖配備部分基礎(chǔ)常備藥品，但儲存條件有限，布局欠合理，存在內(nèi)、外用藥混放，清潔物品與無菌物品未分區(qū)等問題，部分衛(wèi)生隊配有紅外線理療儀，但因操作時間長及短期效果不明顯等原因閑置未用。通過實地巡診活動，及時發(fā)現(xiàn)一些存在的問題并加以糾正，確保藥物和器械的合理使用[5]。同時，與隊屬軍醫(yī)及衛(wèi)生員溝通，因地制宜改善物品擺放，建議配備移動式紫外線燈等設(shè)備，同時加強衛(wèi)生員相關(guān)感控知識及健康教育方面的溝通，指導(dǎo)其對外傷清創(chuàng)、器械物品消毒、常見意外傷害的急救與防護等。

3 討 論

3.1 ?？漆t(yī)療人員配備不足醫(yī)療隊人員配備有限，巡診人員專業(yè)僅能選擇性地涵蓋與官兵常見病、多發(fā)病及創(chuàng)傷救治密切相關(guān)的醫(yī)療專業(yè)，如骨科、普外科、燒傷科、麻醉科、消化科等。而眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚病等?？菩暂^強的疾病在此次巡診中發(fā)病率較高，遇到疑難診斷只能采取遠程電話視頻問診醫(yī)院?？漆t(yī)生或憑借全科醫(yī)生經(jīng)驗進行處理，缺乏專業(yè)針對性。針對此類問題，除了成立巡診領(lǐng)導(dǎo)小組、選派經(jīng)驗豐富、技術(shù)過硬的醫(yī)務(wù)人員參加巡診外，還應(yīng)加強巡診醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高巡診人員的技術(shù)和專業(yè)水平。

3.1.1 巡診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備全科醫(yī)學(xué)素養(yǎng) 根據(jù)服務(wù)對象的具體情況加強學(xué)習(xí)，即在實際工作中根據(jù)需求針對性地學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識、有的放矢，解決廣與專的矛盾；深入開展宣傳教育，切實做到新舊知識結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合，合理配置資源[6]。

3.1.2 巡診過程中應(yīng)堅持預(yù)防及健康宣教為主 及時掌握和分析服務(wù)對象的健康情況和疾病譜構(gòu)成和變化趨勢，進一步加強疾病專業(yè)化防治水平，逐步提高精細化、個性化服務(wù)能力，進一步完善保健和康復(fù)護理舉措。

3.1.3 逐步強化“預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)”一體化服務(wù)的新模式 結(jié)合專科技術(shù)和全科醫(yī)學(xué)，借助臨床新技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)數(shù)字化醫(yī)療等新工具的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，構(gòu)建多學(xué)科發(fā)展的技術(shù)平臺[7]。

3.2 戰(zhàn)常藥品配備有限每次巡診攜帶60余類品種藥品，主要需求為肌肉關(guān)節(jié)止痛類(如云南白藥貼、復(fù)方南星止痛膏)、消炎藥、胃腸類藥、感冒藥、抗真菌藥等。因熱帶叢林氣溫較高，路途遙遠，醫(yī)療隊攜帶藥品數(shù)量有限、品種較單一，缺少專科特殊藥品。受制于藥品儲存條件及外省藥品采購渠道等限制，有部分藥品采購受限。醫(yī)療隊依托當?shù)蒯t(yī)院供應(yīng)體系每周及時補充巡診藥品，基本解決專科藥品不足等問題。

3.3 未全面普及建立官兵血型檔案本次巡診隨訪發(fā)現(xiàn)大部分基層官兵不了解自己的血型或從未進行過血型鑒定，雖醫(yī)療隊通過體檢測定部分人員的血型，但因時間、試劑有限，未能做到基層官兵人人普查。而在急救情況下，臨時血型鑒定耽誤搶救時間，且按照戰(zhàn)時實物血液儲備和流動血液儲備的比例要求[8]，提前測定血型建立官兵血型檔案，提高急救成功率的同時，等同于建立一支應(yīng)急互救的流動血液儲備隊伍。建議在入伍體檢時建立每名官兵的血型檔案，人人熟知牢記自己的血型，可標注于軍裝上便于戰(zhàn)時急救，以提高應(yīng)對突發(fā)事件的血液保障能力。

3.4 看病的連貫性不足每周進行兩次巡診，因此次保障所屬基層部隊點多、線長、面廣，駐地分散，山區(qū)多盤旋山路，保障難度大，很難做到反復(fù)多次巡診。除少數(shù)特殊病種、慢性患者來醫(yī)療隊復(fù)診或繼續(xù)治療，存在巡診后對疾病轉(zhuǎn)歸或用藥情況反饋少，對下一步診斷治療缺少整體連貫性。

針對以上問題，應(yīng)重視對偏遠邊防基層部隊巡診對象的電話隨訪和跟蹤，衛(wèi)生隊完善建立官兵健康檔案，有軍綜網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)條件的基層單位可建立遠程醫(yī)療機制，及時溝通反饋。醫(yī)療隊應(yīng)根據(jù)保障地域、環(huán)境及保障對象，系統(tǒng)評價巡診檢查項目的設(shè)置、流行病預(yù)防、常見病的診治，以及配備藥物、器材的合理性及安全性，建立可持續(xù)研究的較大樣本量的數(shù)據(jù)庫[9]，形成系統(tǒng)有效的部隊衛(wèi)勤保障機制，為體系部隊戰(zhàn)斗力建設(shè)提供更有力的衛(wèi)勤保障。