李應存運用瀉肝調(diào)氣血法治療慢性前列腺炎經(jīng)驗※

●章天明 陳 旭 季文達 吳新鳳 指導：李應存，2▲

李應存教授乃甘肅省省級中醫(yī)藥師承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點建設學科敦煌醫(yī)學學科帶頭人，敦煌醫(yī)派代表人物之一。其從事中醫(yī)理論教學、文獻及臨床研究30余年，對泌尿系疾病的臨床治療頗有造詣。

慢性前列腺炎是男科的常見病、多發(fā)病之一，其主要臨床表現(xiàn)為會陰部脹痛以及各種排尿異常癥狀，如尿頻急、尿不盡、尿無力、尿等待、血尿，或有白色分泌物溢出等，具有病程較長、病情遷延難愈的特點，對患者的精神和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[1]。根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，祖國醫(yī)學將其歸為“淋證”“精濁”、“白淫”“白濁”等范疇?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標準》將前列腺炎命名為“精濁”［2］。現(xiàn)代醫(yī)學尚無法明確其發(fā)病機制，目前將食用辛辣刺激食物、飲酒、吸煙、久坐、長時間處于高溫環(huán)境等列為其發(fā)病的高危因素［3］。李教授認為肝經(jīng)郁結、氣血不暢是其主要病因?，F(xiàn)將其運用瀉肝調(diào)氣血法治療慢性前列腺炎經(jīng)驗介紹如下。

1 瀉肝調(diào)氣血法概述

1.1 肝經(jīng)所及，藏泄失司前列腺位屬下焦，肝經(jīng)循行而至，《靈樞·經(jīng)脈》云：“足厥陰肝經(jīng)……循股陰，入毛際，過陰器，抵少腹?！币蚨?，足厥陰肝經(jīng)與前陰病變的關系密切，并有“肝司陰器”一說。若肝經(jīng)氣血不暢則陰部脹痛，且伴尿液、精液藏泄失司，故可見各種排尿異常癥狀以及白色分泌物溢出。

1.2 經(jīng)脈失養(yǎng)，功能失司肝主疏泄，主一身之氣，周學海于《讀醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！盵4]并認為肝有“貫陰陽，統(tǒng)氣血”“握升降之樞”之功，可調(diào)暢氣血。而當今社會，人們生活壓力大，該病又備受家庭和社會的輿論,患者極易“因郁致病”或是加重病情，形成惡性循環(huán)，誠如《丹溪心法》所言:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！盵5]究其病因，該病多屬肝木失于條達而肝經(jīng)不暢，繼發(fā)氣郁痰生或是郁而化火，日久則致血運失常而留瘀入絡，肝經(jīng)氣血瘀閉，經(jīng)脈氣血不得濡養(yǎng)而功能失司，遷延難愈，終患疑難頑證。

因此，李教授在瀉肝的同時亦重視調(diào)暢氣血以通其絡，如鄭欽安所云：“調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也?！?/p>

2 臨床運用經(jīng)驗

李應存教授治療慢性前列腺炎極為重視瀉肝調(diào)氣血，其認為：木郁達之，氣血調(diào)和，則頑疾自愈。在臨床上善用敦煌大瀉肝湯合療風虛瘦弱方加減治療該病。

大瀉肝湯來源于敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》，原文為：“大瀉肝湯，治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實（熬）、芍藥、甘草（炙）各三兩，黃芩、大黃、生姜（切）各一兩。”［6］124方中以白芍為君，味酸可益陰柔肝且瀉肝實，如該書言“肝德在散，故經(jīng)云：以辛補之，酸瀉之”，若瘀血重則易赤芍；臣以枳實破氣行滯以助疏理肝氣，兩者合用一收一散，調(diào)暢氣機，肝郁得疏，肝條達之性漸可恢復；佐以黃芩、大黃清熱瀉火，導郁火下行而有路，若大便調(diào)暢者，則以大黃酒制以增強活血化瘀之功；予生姜以防肝氣犯胃而導致嘔逆，又可避免苦寒傷胃之弊；使以炙甘草補脾益氣，以防肝木乘土并可調(diào)和諸藥。

療風虛瘦弱方現(xiàn)藏于法國國家圖書館（編號P.3930），李教授善用該方調(diào)治氣血。原文述：“治產(chǎn)后風虛瘦弱，不能立、無力、短氣方。取當歸、生姜各四兩，黃芪、芍藥、芎藭各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚，擘破，羊精肉三斤。”［6］297方中芍藥多用赤芍，合當歸、川芎以活血養(yǎng)血；黃芪、甘草益氣調(diào)中，氣足則血行；李教授常以桂枝代桂心，桂枝味辛助肝氣升發(fā)條達；用此方者多虛，予防風代替羌活以防燥傷陰液，又可散氣之郁結，《本草經(jīng)解》言“防風氣溫，稟天春和風木之氣，入足厥陰肝經(jīng)”“風氣通肝，防風入肝，甘溫發(fā)散也”[7]119，桂枝合防風共奏升、疏之功以調(diào)暢氣機；羊精肉乃血肉有情之品，以療虛勞補精血，虛不甚者多去之；生姜、大棗調(diào)補中焦之氣，氣血化生則有源。諸藥合用，共奏益氣補血活血、調(diào)氣補氣之功。

濕熱明顯、小便不利者，加萆薢、敗醬草、滑石利水化濁；發(fā)病較久、絡瘀重者，則加藥對虻蟲-水蛭,敦煌《五臟論》述其合用有“破血之功”[8]，葉天士認為蟲類藥物具有“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”[7]212的特性；腎虛重、陽痿早泄者，加淫羊藿、菟絲子、韭菜籽溫腎斂精；腎陰虛、五心煩熱者，加女貞子、墨旱蓮、鱉甲補養(yǎng)腎陰；會陰部脹痛、睪丸墜脹甚者，加烏藥、小茴香、延胡索行氣消脹。

3 驗案舉隅

黃某，男，45 歲，2019 年4 月4 日初診。主訴：尿頻急伴小便渾濁1 年，加重2 個月?，F(xiàn)病史：患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻急、小便渾濁，于某醫(yī)院就診，彩超提示前列腺增大，診斷為“慢性前列腺炎”，予坦索羅辛膠囊、伊木薩克片等治療后稍有緩解，停藥則復，2個月前上述癥狀加重?；颊咂剿丶痹暌着?，善太息，并伴有勃起功能障礙、早泄，會陰部隱隱脹痛，晨起口干苦，疲乏無力，納呆，入睡困難、眠淺易醒，舌暗紅苔白，舌邊伴有齒痕，舌下絡脈紫暗怒張，脈弦數(shù)澀，左關弦甚。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：精濁，辨為肝經(jīng)郁結、氣滯血瘀兼有脾氣虧虛之證。治法：瀉肝調(diào)氣血，兼以補脾益氣。方予敦煌大瀉肝湯合療風虛瘦弱方加減，藥用：赤芍20 g，枳實12 g，黃芩12 g，黃芪15 g，黨參12 g，桂枝6 g，防風12 g，川芎15 g，當歸15 g，酒大黃3 g，萆薢15 g，韭菜籽20 g，芡實15 g，山藥15 g，煅牡蠣20 g（先煎），炒雞內(nèi)金20 g，合歡皮15 g，炙甘草10 g。6劑，1劑/日，水煎，分早晚2次服。

2019年4月11日二診：尿頻稍有緩解，小便渾濁、疲乏減，納食較前增多，睡眠較前安穩(wěn)，但仍口苦、會陰部脹痛，舌暗紅苔白，舌邊伴有齒痕，舌下絡脈紫暗怒張，脈弦數(shù)澀，左關弦甚。守上方加川楝子15 g，延胡索15 g，以加強瀉肝、行氣止痛之功。6 劑，早晚溫服。

2019年4月17日三診：尿頻明顯緩解，口苦止，小便稍有渾濁，勃起障礙、早泄較前緩解，納食轉(zhuǎn)馨，會陰部偶有脹痛，眠佳，舌暗苔白，舌邊伴有齒痕，舌下絡脈紫暗迂曲，脈弦數(shù)澀。上方減川楝子至9 g；去煅牡蠣以防苦寒、質(zhì)重礙胃之弊；加桃仁12 g，易合歡皮為香附15 g，以增強疏肝解郁、活血化瘀之效。6 劑，早晚溫服。

2019年4月24日四診：尿頻、小便渾濁、會陰部脹痛止，勃起障礙、早泄較前明顯好轉(zhuǎn)，納眠佳，舌暗苔白，舌邊伴有齒痕，舌下絡脈紫暗迂曲較前緩解，脈弦略澀?；颊咝”銣啙嶂箘t去萆薢；會陰部脹痛止則去川楝子、延胡索；佐加淫羊藿12 g，以培少火而生元氣。12劑，早晚溫服。

2019 年11 月20 日電話回訪，患者訴藥后癥狀已解，房事正常，精神明顯好轉(zhuǎn)，偶有口苦，余無明顯不適。

按李應存教授認為，該病案患者總屬肝失疏泄而“因郁致病”。肝經(jīng)“過陰器，抵少腹”，木失條達而繼發(fā)肝經(jīng)郁結、氣血滯澀不通，故患者前列腺不得榮養(yǎng)，功能失司則出現(xiàn)尿頻急、勃起功能障礙、早泄以及舌下絡脈紫暗怒張之癥；氣機不暢則氣化失助，漸引起濁邪內(nèi)生，故見小便渾濁；會陰乃肝經(jīng)所循，肝經(jīng)郁結，不通則痛，故患者會陰部隱隱脹痛；肝氣郁而化火，火熱上炎則見口干苦、脈弦數(shù)；相火妄動上擾心神則見入睡困難、眠淺易醒；木盛乘土，土虛則中焦不運，故見納呆不欲飲食，氣血生化無源則見疲乏無力。故李教授謹守病機，以瀉肝調(diào)氣血為法活用古方，選用敦煌大瀉肝湯合療風虛瘦弱方并隨癥加減。

方中以赤芍易白芍，既可助活血之功，又可清血分之郁熱。赤芍合枳實以酸瀉肝，合黃芩以苦瀉熱，共奏疏肝清熱之效，如《本草害利》言“赤芍，瀉肝火，專行惡血……能于土中瀉木，赤散邪，能行血中之滯”[9]；患者大便正常，小便渾濁，則加酒大黃以推陳出新，合萆薢以利濁邪下行，如《本草便讀》言大黃“若經(jīng)酒制蒸炒，則專行小腸、膀胱”[10]；桂枝、防風共助肝氣升發(fā)、條達氣機；赤芍、當歸、川芎、酒大黃共奏活血養(yǎng)血之功，通絡以去其滯，養(yǎng)血以復其健；患者木盛乘土而致脾氣虛弱，納呆不欲食、疲乏，故以黃芪、炙甘草合黨參、山藥調(diào)中補氣；韭菜籽、芡實、山藥乃“敦煌神仙粥”，三者補脾益腎以斂澀固精、止尿頻數(shù)；加雞內(nèi)金、煅牡蠣亦有助斂之功，《本草易讀》言“雞內(nèi)金，止泄痢遺精，住崩帶腸風?？s小便而除尿痛，退煩熱而息淋痛”[11]，其又可消食化積、健中焦運轉(zhuǎn)；患者入睡困難、眠淺易醒乃相火妄動擾亂心神，予合歡皮疏肝解郁，煅牡蠣鎮(zhèn)斂藏相火，共奏安神助眠之功。

4 小結

慢性前列腺炎是臨床常見的男科疾病之一。隨著人們生活壓力的增加，“因郁致病”，故而臨床以氣滯血瘀型多見。李教授依據(jù)此證型的發(fā)病規(guī)律及特點，治以瀉肝調(diào)氣血法，選用敦煌大瀉肝湯合療風虛瘦弱方，隨癥加減。此法于臨床獲得了滿意的療效，望為同道提供有益的參考。