微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的進(jìn)展

鄔尚忠

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱外科，廣西 南寧 530011）

腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis）是指由于各種原因?qū)е卵倒艿膹骄€縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根，從而引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一種疾病[1]。此病的發(fā)病機(jī)制較為繁雜，與先天性腰椎管狹窄、腰椎退變性病變、腰椎外傷等多種因素有關(guān)。40歲以上的中老年人是腰椎管狹窄癥的主要發(fā)病人群。此病患者在靜息狀態(tài)下通常無明顯癥狀，在行走一段時(shí)間后會(huì)逐漸出現(xiàn)下肢無力、疼痛、麻痹等癥狀，需坐下或蹲下休息。對(duì)此病患者進(jìn)行藥物治療或物理治療的效果一般，其病情改善的程度有限。目前，臨床上對(duì)腰椎管狹窄癥患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療，以徹底解除其硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根受壓的情況[2]。采用常規(guī)的經(jīng)后路椎體間植骨融合術(shù)、后路椎板切除減壓術(shù)等手術(shù)治療腰椎管狹窄癥雖然可取得良好的效果，但手術(shù)切口較大，易損傷病變周圍的正常組織，患者術(shù)后康復(fù)的時(shí)間較長。另外，進(jìn)行此類手術(shù)還需要?jiǎng)冸x椎旁肌，易引起神經(jīng)源性病變，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)慢性腰痛等并發(fā)癥[3]。在本文中，筆者就微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 小切口開窗減壓術(shù)

針對(duì)脊柱穩(wěn)定性無明顯喪失的腰椎管狹窄癥患者，單純對(duì)其實(shí)施小切口開窗減壓術(shù)即可緩解其臨床癥狀。進(jìn)行小切口開窗減壓術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較輕，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較低，且能保證患者的療效。趙大勇[4]研究指出，用小切口開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥的效果顯著，具有手術(shù)的時(shí)間短、患者術(shù)中的出血量少及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后其腰椎神經(jīng)功能的恢復(fù)情況良好。用該手術(shù)治療腰椎管狹窄癥時(shí)無需將非致病性骨質(zhì)切除，對(duì)周圍組織造成的損傷較小，可保障患者脊柱的穩(wěn)定性，有利于其術(shù)后早期活動(dòng)及進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2 椎間盤鏡下腰椎管減壓術(shù)

椎間盤鏡是一種自平衡、可動(dòng)式的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，在椎間盤鏡下可從不同角度觀察病變的情況并進(jìn)行手術(shù)操作。其工作原理是通過光學(xué)纖維將光束傳到內(nèi)窺鏡物鏡的前端，照亮被觀察的物體，然后依靠透鏡的成像、放大技術(shù)獲得清晰的圖像，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)深部微小病變的觀察。近年來，椎間盤鏡下腰椎管減壓術(shù)在腰椎管狹窄癥的治療中應(yīng)用越來越廣泛。郭存等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)復(fù)雜腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行椎間盤鏡下單側(cè)開窗雙側(cè)減壓椎體間融合術(shù)可顯著緩解其臨床癥狀，減輕其疼痛的程度，改善其脊柱的功能。張春霖等[6]研究指出，用椎間盤鏡下腰椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄并失穩(wěn)癥可獲得較好的近遠(yuǎn)期療效。

3 經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)

進(jìn)行經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)可經(jīng)后路椎板間隙入路，尤其適用于治療中央型椎管狹窄和側(cè)隱窩狹窄。但其對(duì)椎間孔狹窄、椎間孔外區(qū)域狹窄的減壓效果不明顯。在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，可經(jīng)棘突旁的切口將內(nèi)窺鏡置入椎間板的間隙內(nèi)，在內(nèi)窺鏡下將病變椎體頭尾兩端的椎板切除，并切除部分黃韌帶與關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，進(jìn)而可達(dá)到減壓的目的。王亮等[7]對(duì)126例退變性腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行研究，采用經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)對(duì)這些患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，其術(shù)中均未出現(xiàn)硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，術(shù)后其視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scales，VAS）的評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry disability index，ODI）的評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前。由此可見，用該手術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥具有術(shù)中損傷小、術(shù)后患者的疼痛輕及療效確切等優(yōu)點(diǎn)。李賽等[8]研究指出，對(duì)腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)可通過相對(duì)短的距離到達(dá)狹窄區(qū)域，能對(duì)中央型椎管狹窄與側(cè)隱窩狹窄進(jìn)行充分減壓，且對(duì)術(shù)中減壓困難者也較易轉(zhuǎn)為進(jìn)行開放手術(shù)。

4 經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)

進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)能對(duì)患者的椎間孔狹窄及同側(cè)側(cè)隱窩狹窄進(jìn)行充分減壓，但其對(duì)中央型椎管狹窄的減壓效果較差。該手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)中一般選取后正中線一側(cè)進(jìn)行穿刺，將椎間孔鏡通過椎間孔內(nèi)的Kambin三角置于椎管內(nèi)，并在椎間孔鏡下完成椎管減壓等操作[9]。蔣毅等[10]研究指出，在局麻下采用經(jīng)皮椎間孔及椎板間聯(lián)合入路內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)治療混合性腰椎管狹窄癥的效果顯著，具有安全有效、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院的時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。此法尤其適用于麻醉風(fēng)險(xiǎn)高的患者。進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)時(shí)切開的范圍較小，不必過多咬除后路椎板與關(guān)節(jié)突，不會(huì)對(duì)韌帶及椎旁肌肉造成較大的影響，能顯著降低患者術(shù)后腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生率。

5 可擴(kuò)張通道系統(tǒng)輔助椎間盤鏡下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)

目前，臨床上采用微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的原則主要是為受壓的硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根徹底減壓，保障骨性結(jié)構(gòu)的完整，減輕脊椎周圍軟組織的損傷，盡可能地縮小手術(shù)切口，并盡量保證脊柱的穩(wěn)定性。而單純采用腰椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥難以有效地改善腰椎不穩(wěn)定的情況，需要開展椎體間融合術(shù)。針對(duì)腰椎管狹窄癥伴脊柱不穩(wěn)定的患者，采用可擴(kuò)張通道系統(tǒng)（X-Tube）輔助椎間盤鏡下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療可取得良好的效果。在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，可通過最長肌與多裂肌的天然間隙入路，不必離斷多裂肌，對(duì)周圍的軟組織、血管及神經(jīng)造成的損傷較小，能顯著減少患者術(shù)后的并發(fā)癥。高忠文等[11]研究指出，采用X-Tube輔助椎間盤鏡下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)對(duì)合并有明顯椎間隙狹窄的退變性腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行治療可獲得滿意的療效。

6 極外側(cè)入路椎間融合術(shù)

極外側(cè)入路椎間融合術(shù)是近年來臨床上治療腰椎管狹窄癥的一種新術(shù)式。在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，可經(jīng)病變椎間隙側(cè)方的小切口進(jìn)入腹膜后間隙，并經(jīng)腰大肌到達(dá)病灶部位，完成植骨融合等操作。進(jìn)行極外側(cè)入路椎間融合術(shù)可完整地保留前、后縱韌帶，術(shù)中通過前、后縱韌帶的張力作用可有效地恢復(fù)脊柱的正常序列及椎間隙的高度，矯正脊柱的側(cè)凸畸形，還能擴(kuò)大神經(jīng)根管，達(dá)到減壓的目的。段明陽等[12]對(duì)41例退行性腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行極外側(cè)入路椎體間融合術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后患者的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese orthopaedic association scores，JOA）均較術(shù)前明顯改善，其手術(shù)節(jié)段的椎間隙高度、椎間孔高度、椎間孔面積、軸位椎管矢狀徑、椎管最狹窄處面積等指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前。徐燦華等[13]研究指出，用腰椎極外側(cè)入路椎間融合術(shù)治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變的效果顯著，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、用時(shí)短、術(shù)后患者的并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

7 小結(jié)

近年來，隨著我國老年人口的增多，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率逐年升高[14]。為此病患者選擇一種安全有效的手術(shù)方式對(duì)改善其預(yù)后至關(guān)重要。由以上論述可知，用小切口開窗減壓術(shù)、經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)、經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)、極外側(cè)入路椎間融合術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管狹窄癥各具優(yōu)勢(shì)。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的病情、骨質(zhì)疏松的情況及個(gè)人意愿為其選擇合適的手術(shù)方式。需要注意的是，上述微創(chuàng)手術(shù)尚不能完全替代傳統(tǒng)的開放式手術(shù)[15]。另外，在手術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，并掌握各種微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，以保障手術(shù)的有效性和安全性。