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    針刺治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

    2021-03-26 08:16:20王東羅小蓉王路王紹明
    關(guān)鍵詞:盲法腸梗阻異質(zhì)性

    王東,羅小蓉,王路,王紹明*

    (1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610075;2.遂寧市中醫(yī)院,四川 遂寧 629000;3.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,四川 成都 610075)

    0 引言

    術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為:術(shù)后出現(xiàn)的腹痛腹脹、惡心嘔吐、無排氣排便等癥狀。流行病學(xué)顯示,術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率高達(dá) 30%,而EPISBO 患者約占腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的90%[1]。在治療上,西醫(yī)多采用禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素、糖皮質(zhì)激素等治療[2]。然而,由于EPISBO 患者有嚴(yán)重的腹腔和腸道粘連及炎癥,手術(shù)暴露非常困難,容易發(fā)生腸道損傷。因此,以保守治療為基礎(chǔ)的一線治療逐漸發(fā)展起來。針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的一部分,廣泛應(yīng)用于多種疾病的保守治療中。現(xiàn)代研究表明針灸可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫和激活膽堿能抗炎通路來控制炎性反應(yīng),促進(jìn)機(jī)體修復(fù),達(dá)到治療疾病的目的[3]。所以,為了探討針灸作為一種保守療法在治療 EPISBO中的有效性和療效,我們對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和meta 分析,以客觀評(píng)價(jià)其有效性和療效。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)檢索

    計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫:中國知識(shí)資源總庫(CNKI)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù))、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普網(wǎng))、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM),檢索時(shí)間范圍為 2010年 9 月至 2020 年 9 月。關(guān)鍵檢索詞為“術(shù)后早期炎性腸梗阻”、“術(shù)后早期炎癥性腸梗阻”、“炎性腸梗阻”、“針刺”、“針灸”、“電針”、“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”、“隨機(jī)”等。

    1.2 納入診斷

    (1)納入EPISBO 患者的臨床研究,無論手術(shù)類型或手術(shù)方式,患者性別、年齡和病例來源。

    (2)研究設(shè)計(jì):采用兩臂、三臂或四臂平行設(shè)計(jì)而不考慮盲法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。

    (3)干預(yù)類型:干預(yù)組采用針刺、電針或者針刺聯(lián)合藥物治療,無論針灸穴位數(shù)目、頻率和療程;對(duì)照組采用安慰劑針刺、假針灸、常規(guī)藥物治療或安慰劑對(duì)照。

    (4)結(jié)局指標(biāo):有效率、腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、惡心嘔吐緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    (1)交叉試驗(yàn)、非對(duì)照試驗(yàn)、準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)、綜述、病例報(bào)告和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

    (2)研究對(duì)象包括特殊人群,如孕婦和哺乳期婦女。

    (3)診斷為其他腸梗阻的患者,如粘連性腸梗阻、急性腸梗阻等。

    (4)比較不同穴位或針灸方式的試驗(yàn)也被排除在外。

    (5)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)的研究文獻(xiàn)。

    (6)無法獲取全文或數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)。

    (7)只納入期刊論文,碩博士論文被排除在外。

    1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

    兩位研究員先分別審查了所有檢索文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要初篩,然后通過閱讀初篩文章的全文做出最后的判斷,以確定文章的納入資格。以上步驟有任何爭(zhēng)議都由第三位研究員仲裁解決。采用自行設(shè)計(jì)的資料匯總表提取資料,主要包括有納入研究的作者及年份、總?cè)藬?shù)、針刺組和對(duì)照組人數(shù)、平均年齡和結(jié)果。

    兩名研究員采用 Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn),主要包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、受試者和人員盲法、結(jié)果評(píng)估盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)告和其他偏倚。每個(gè)領(lǐng)域的偏見風(fēng)險(xiǎn)被分為“低”、“高”或“不清楚”。與第三位研究員協(xié)商解決分歧。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用Rev Man 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。對(duì)于連續(xù)變量,如腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、惡心嘔吐緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間,采用 95% 置信區(qū)間的均數(shù)差(mean difference, MD) 或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standard mean difference, SWD)進(jìn)行分析。對(duì)于二分類變量,如有效率,使用 95% CI 的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR) 進(jìn)行分析。對(duì)于合并數(shù)據(jù)分析,使用 I2判斷異質(zhì)性:當(dāng) I2<50%時(shí),合并數(shù)據(jù)將使用固定效應(yīng)模型,當(dāng)I2≥50%時(shí),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果 I2≥50%,則認(rèn)為具有異質(zhì)性,通過亞組分析或敏感性分析來尋找原因。利用漏斗圖(n>10)評(píng)估發(fā)表偏倚。

    2 結(jié)果

    2.1 檢索結(jié)果

    在剔除重復(fù)文獻(xiàn)后,我們進(jìn)一步評(píng)估了418 項(xiàng)研究,再根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn),篩選標(biāo)題、摘要或全文后,我們納入了15 項(xiàng)研究4-18,一共有1126 名患者進(jìn)行回顧和meta 分析。流程圖見圖1。其中,二臂RCT14 篇,三臂RCT1 篇18。表1 總結(jié)了納入試驗(yàn)的其他參數(shù)。

    圖1 流程圖

    表1 各研究基本信息

    2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

    圖 2 總結(jié)了 15 個(gè)RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn),大部分研究在分配隱藏、受試者和人員盲法、結(jié)果評(píng)估盲法、選擇性報(bào)告和其他偏倚上存在不確定性。此外,在受試者和人員盲法 上,5 項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法判定為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)[4,8-10,17],1 項(xiàng)研究因?yàn)椴捎镁驮\順序隨機(jī),判定為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)[18]。

    圖 2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    3 meta 分析結(jié)果

    3.1 有效率

    圖 3 顯示,共有 12 項(xiàng)研究含有總有效率,各研究之間異質(zhì)性較小,所以使用固定效應(yīng)模型,提示針刺組治療有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P<0.00001,RR=1.1[1.06,1.15],I2=5%)

    3.2 各癥狀恢復(fù)時(shí)間

    如圖 4-8 顯示,各研究之間的異質(zhì)性較大,所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并后的數(shù)據(jù)提示:在腹脹緩解時(shí)間(P<0.00001,SMD=-5.68[-7.94,-3.43],I2=97%)、腹痛緩解時(shí)間(P=0.0003,SMD=-3.03[-4.67,-1.39],I2=97%)、惡 心 嘔 吐 緩 解 時(shí)間(P=0.007,SMD=-0.83[-1.44,-0.23],I2=89%)、腸鳴音恢復(fù)時(shí) 間(P=0.0006,SMD=-1.41[-2.22,-0.61],I2=92%)、排 氣 排便 恢 復(fù) 時(shí) 間(P<0.00001,SMD=-1.02[-1.41,-0.64],I2=76%)改善上,針刺組治療優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。敏感性分析后發(fā)現(xiàn),在腹痛緩解時(shí)間上,排出一項(xiàng)研究 14 后,異質(zhì)性明顯減少(P<0.00001,SMD=-1.08[-1.35,-0.82],I2=0%)。其余指標(biāo)通過亞組分析和敏感性分析后,未找到異質(zhì)性原因。

    3.3 住院時(shí)間

    如圖 9 顯示,各研究之間的異質(zhì)性較大,所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并后的數(shù)據(jù)提示:針刺組住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001,SMD=-0.9[-1.19,-0.62],I2=58%)。敏感性分析后發(fā)現(xiàn),在排出一項(xiàng)研究后,異質(zhì)性明顯減少(P<0.00001,SMD=-1[-1.25,-0.75],I2=35%)。

    3.4 發(fā)表偏移

    只有有效率納入文獻(xiàn)量大于10 篇,所以對(duì)其進(jìn)行偏移分析。漏斗圖分布未完全對(duì)稱,提示存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn),可能是納入研究質(zhì)量不高、病例數(shù)較少或陰性結(jié)果未發(fā)表導(dǎo)致。(圖 10)

    圖 4 腹脹緩解時(shí)間森林圖

    圖 5 腹痛緩解時(shí)間森林圖

    圖 6 惡心嘔吐緩解時(shí)間

    圖 7 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間森林圖

    圖 8 排氣排便恢復(fù)時(shí)間森林圖

    圖 9 住院時(shí)間森林圖

    4 討論

    本綜述共納入 15 篇文獻(xiàn)(1126 名患者)探討針灸治療EPISBO 的有效性和療效。結(jié)果顯示,無論是在有效率和住院時(shí)間,還是在腹脹腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音、排氣排便等癥狀改善上,針刺組都優(yōu)于對(duì)照組。然而,由于分配隱藏、盲法、選擇性報(bào)告等偏倚不確定,證據(jù)質(zhì)量相對(duì)較低。通過亞組分析和敏感性分析,各項(xiàng)結(jié)果沒有找到明顯的異質(zhì)性來源。通過仔細(xì)的數(shù)據(jù)分析和比較,我們認(rèn)為納入試驗(yàn)的樣本量小、方法學(xué)質(zhì)量差可能是其原因。

    結(jié)果表明,盲法仍然是針灸臨床研究的一個(gè)共同挑戰(zhàn),15項(xiàng)研究在文章中均未明確說明其盲法。未來的試驗(yàn)應(yīng)加強(qiáng)盲法評(píng)估和實(shí)施,以盡量減少潛在的偏移,提高證據(jù)的質(zhì)量。此外,什么是最優(yōu)的針灸治療方案,仍然是一個(gè)問題。針刺類型、頻次、持續(xù)時(shí)間、針刺治療中穴位的選擇、聯(lián)合藥物等最優(yōu)變量值得進(jìn)一步研究。當(dāng)我們篩選文獻(xiàn)時(shí),我們發(fā)現(xiàn)許多其他類型的針灸被用于治療 EPISBO,包括穴位敷貼[19],穴位注射[20],耳針[21]等。沒有研究表明針灸或 EA 是治療FC 的最佳方法,這需要進(jìn)一步的研究。最后,本系統(tǒng)綜述提示,針刺治療 EPISBO 是有效的,尤其是在增加有效率、減少住院時(shí)間、改善腹脹腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音、排氣排便等癥狀方面,但針刺與藥物之間的關(guān)系尚不清楚。在未來,我們需要高質(zhì)量的RCT 來證實(shí)這些結(jié)論,并探索針刺治療EPISBO 與現(xiàn)有藥物之間的替代或互補(bǔ)關(guān)系。

    圖 10 有效率結(jié)果漏斗圖

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