惡性萎縮性丘疹病致小腸穿孔、腦梗塞伴腦出血一例報(bào)告

林益凱，孫國安，蔡哲鋒，胡群艷，孫雨馨

作者單位： 315300 浙江省慈溪，慈溪市人民醫(yī)院

惡性萎縮性丘疹?。∕AP）是一種罕見的血管閉塞性疾病，除皮膚外，常累及胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，既往的個(gè)案報(bào)道幾乎都只涉及胃腸道或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的單個(gè)病變，因?yàn)橥瑫r(shí)導(dǎo)致胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重病變較為罕見。本文就1 例累及胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MAP 報(bào)道如下。

1 病例

患者，男，26歲，因“腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便24 h”于2020 年8 月4 日急診入院?；颊?4 h 前出現(xiàn)持續(xù)性腹部絞痛，伴腹脹、惡心嘔吐及肛門停止排氣排便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無緩解后轉(zhuǎn)來本院。查體：急性病容，頸部、軀干部及四肢散在丘疹樣病變，直徑0.3 ～1.0 cm，部分已愈，大部分中央凹陷，呈瓷白色，周圍隆起伴紅暈（封四彩圖11），腹稍隆，全腹壓痛，伴肌緊張及反跳痛。體溫38.9 ℃，心率80 次/min，血壓98/64 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。輔助檢查：白細(xì)胞19.6×109/L，中性粒細(xì)胞比值94.5%，淋巴細(xì)胞比值2.3%，紅細(xì)胞5.84×1012/L，血紅蛋白173 g/L，紅細(xì)胞壓積52.7%，血小板418×109/L。凝血功能：凝血酶時(shí)間15.9 s，凝血酶原時(shí)間18.7 s，部分凝血活酶時(shí)間30.10 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.490。生化：乳酸脫氫酶568 U/L，肌酸激酶117 U/L，肌酸激酶同工酶17 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶33 U/L，尿素4.3 mmol/L，肌酐123 mol/L，淀粉酶73 U/L，脂肪酶54 U/L。腹部CT：上腹部小腸輕度擴(kuò)張伴積氣積液，局部腸壁稍增厚、模糊。

圖11 頸胸部皮膚病變

圖12 小腸術(shù)中病變情況

圖13 顱腦MRI 影像

考慮腹膜炎診斷，急診行“剖腹探查術(shù)+小腸穿孔修補(bǔ)術(shù)+腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)”，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)腹即見淡黃色膿性液體，約200 ml，取部分膿液送細(xì)菌培養(yǎng)后吸凈；探查肝、膽、胃、結(jié)腸無穿孔等病變，全小腸壁廣泛斑點(diǎn)狀化膿，大小不一，最大約1.5 cm×2 cm，空腸最嚴(yán)重，距屈氏韌帶50 ～70 cm 處小腸系膜緣腸壁穿孔（封四彩圖12）。根據(jù)患者術(shù)中探查情況，結(jié)合患者皮膚病變及術(shù)中皮膚科等相關(guān)科室會(huì)診，查詢相關(guān)文獻(xiàn)，考慮診斷“惡性萎縮性丘疹病”，術(shù)后追問患者皮膚病史，患者自訴已發(fā)現(xiàn)皮膚病變1 年余，數(shù)次皮膚科就診，考慮“銀屑病”，予外用藥膏對(duì)癥治療，可部分緩解。

術(shù)后予腸梗阻導(dǎo)管減壓、禁食、抗感染抑酸及營養(yǎng)支持對(duì)癥治療，并予地塞米松對(duì)癥及低分子肝素鈉皮下注射等治療，患者情況穩(wěn)定，腹痛情況好轉(zhuǎn)，胃腸功能逐漸恢復(fù)，進(jìn)食流質(zhì)后無不適。同時(shí)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，腹水送培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌。查血沉數(shù)值升高38mm/h，血凝提示D-二聚體升高1450 g/L。小腸穿孔組織病理示黏膜慢性炎伴糜爛及肉芽組織增生。皮膚病損取活檢，病理示皮膚組織慢性炎伴局部潰瘍形成，局部膠原纖維增生。

入院10 d 查房時(shí)家屬訴患者無法喊出家屬姓名，但神智清楚，對(duì)答基本切題，口角不歪，伸舌居中，四肢肌力正常，病理征陰性，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后，建議顱腦磁共振檢查。顱腦磁共振+MRA 示：右側(cè)枕葉斑點(diǎn)狀腦梗塞，左側(cè)顳枕葉梗塞伴出血可能少許蛛網(wǎng)膜下腔出血可能（見封四彩圖13）；腦MRA 示腦動(dòng)脈主干未見明顯異常。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后考慮患者不全性失語情況與檢查結(jié)果相符。

患者于檢查后3 d 自動(dòng)出院，要求至上海瑞金醫(yī)院進(jìn)一步就診，出院時(shí)患者情況穩(wěn)定，進(jìn)食流質(zhì)無不適，無腹痛腹脹情況。出院1 周后回訪，上海瑞金醫(yī)院亦診斷“惡性萎縮性丘疹病”，無特殊處理。出院1個(gè)月后回訪，患者家屬訴患者情況穩(wěn)定，在家休養(yǎng)，病情無加重。

2 討論

惡性萎縮性丘疹?。∕AP）是一種不明原因的血管性疾病，在1941 由Kohlmimer 首次報(bào)道，在1942 年由Degos 第一次命名，故又稱Degos 病[1]。該病較罕見，根據(jù)萬方數(shù)據(jù)庫及知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫查詢，我國李英華等[2]于1965 年曾報(bào)道1 例，此后有散在個(gè)案報(bào)道，到目前不足百例。目前其病因尚不清楚，但病毒感染、自身免疫性疾病、凝血功能障礙和血管炎都被認(rèn)為是潛在的致病機(jī)制[3]。國外研究報(bào)告了該病家族性的發(fā)生，也可以認(rèn)為其與遺傳因素有關(guān)，而且任何年齡都可能發(fā)病，好發(fā)年齡為20 ～50歲，男女發(fā)病比例為1∶1.4[4]。

MAP 被認(rèn)為是一種漸進(jìn)的影響中小型血管的血管閉塞性疾病，以其獨(dú)特的皮膚表現(xiàn)為特征，即散發(fā)于軀干和四肢近端的丘疹，面部、手、足很少累及，大部分是無癥狀的，丘疹中央呈凹陷的瓷白色萎縮，伴周圍輕微隆起的毛細(xì)血管擴(kuò)張的邊緣，組織學(xué)表現(xiàn)多為楔形真皮表皮壞死和血管血栓形成，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤[5]。除皮膚外，可影響多個(gè)系統(tǒng)臟器，胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)多見，腎臟、心、肺、肝臟、眼睛等其他器官也可受到影響。小腸是最常見最容易累及的器官。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%～60%可累及胃腸道，20%可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，13%可累及眼部[6]，不過兒童以神經(jīng)系統(tǒng)累及更為常見[7]。其常表現(xiàn)為皮膚先發(fā)丘疹，數(shù)月至數(shù)年后發(fā)生其他系統(tǒng)臟器損害，如腸穿孔、腹膜炎、腦血栓、腦出血、腦炎、神經(jīng)根病及脊髓炎等[8]。雖然胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)最容易累及，但有學(xué)者認(rèn)為同時(shí)導(dǎo)致胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重病變是非常罕見的。

MAP 伴發(fā)其它系統(tǒng)臟器受累時(shí)疾病發(fā)展較快，死亡率高，約50%～60%在2 ～3 年內(nèi)病死，大多數(shù)是由于胃腸道的壞死穿孔。也有病變一直局限于皮膚病損，未有其他系統(tǒng)臟器受累者，此類稱為良性萎縮性丘疹病，有文章認(rèn)為良性萎縮性丘疹病不僅有良好的預(yù)后，而且在相當(dāng)長一段時(shí)間后病變也會(huì)消退[9]。

本病的診斷主要依據(jù)典型的皮膚病變、其他系統(tǒng)臟器的受累和組織病理檢查來診斷. 因該病患者常因急腹癥來就診，故將胃腸道病變和皮膚病變聯(lián)系起來是診斷的困難之處。而且該病無特異性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果[10]，但可以通過檢測(cè)排除一些需要鑒別的疾病。需注意的是并不是所有病例都有支持性的病理證據(jù)，曾有個(gè)案報(bào)道2 家醫(yī)院2 次活檢均未有支持性依據(jù)，考慮與取材部位及皮損時(shí)期有關(guān)[11]。本病例皮膚病損的病理描述就未提及相關(guān)依據(jù)。

MAP預(yù)后差，無確切及針對(duì)性的治療方法，現(xiàn)多采用傳統(tǒng)治療方案，多用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、低分子肝素等藥物治療。而且這些藥物在病情早期只累及皮膚時(shí)，才能有效[12]。對(duì)使用免疫抑制類藥物，如糖皮質(zhì)激素，存在爭(zhēng)議，有些作者認(rèn)為是無效的，甚至可加重胃腸道情況[13]，也有個(gè)案報(bào)道明確顯示累及腸道時(shí)激素治療有效，且延緩了疾病進(jìn)展[14]。因?yàn)閹缀醵际莻€(gè)案報(bào)道，缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持，所以對(duì)是否應(yīng)用激素應(yīng)持審慎的態(tài)度。此外也有個(gè)案報(bào)道稱免疫球蛋白治療后病情好轉(zhuǎn)[15]，以及一些新的有效的藥物報(bào)道，如依庫珠單抗、曲前列環(huán)素等[16]。而一旦出現(xiàn)消化道穿孔，腹膜炎等情況時(shí)，病情已晚期，患者一般情況較差，只能通過外科手術(shù)治療，患者病情發(fā)展快，預(yù)后差。部分患者即使術(shù)后恢復(fù)，數(shù)周或數(shù)月后也會(huì)發(fā)生二次穿孔，甚至多次穿孔，最終病死[17]。