醫(yī)護(hù)一體化早期康復(fù)護(hù)理模式在老年婦科盆底重建術(shù)中的應(yīng)用

富春燕，葉育紅，崔小妹，沈金珠，王追鴻，萬(wàn)麗

醫(yī)護(hù)一體化早期康復(fù)護(hù)理模式是現(xiàn)代護(hù)理醫(yī)學(xué)上一項(xiàng)新的理念和治療模式，其特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，在醫(yī)生、護(hù)士及麻醉師的密切配合下，利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理措施，最大限度促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[1]。盆底功能障礙性疾?。≒FD）為老年女性的常見(jiàn)病和多發(fā)病，手術(shù)是治療本病的主要手段[2]。但老年患者由于自身生理病理變化，易致圍手術(shù)期并發(fā)癥增多，術(shù)后恢復(fù)延緩[3]。為此，浙江省嘉興市婦幼保健院于2019 年將醫(yī)護(hù)一體化早期康復(fù)理念應(yīng)用于盆底重建術(shù)老年患者的護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年4月至2020 年10 月進(jìn)行盆底重建術(shù)的老年患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PFD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲，需要實(shí)施盆底重建術(shù)的患者，且具有一定的學(xué)習(xí)和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通交流障礙者、精神病患者、嚴(yán)重肝腎心肺功能異常者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50 例。觀察組年齡60 ～85 歲，平均（67±3.8）歲；其中盆腔器官脫垂（POP）30 例，POP 合并SUI16 例，壓力性尿失禁（SUI）4 例；腰硬聯(lián)合麻醉下行陰式子宮切除和/或陰式子宮切除加陰道壁修補(bǔ)手術(shù)27 例，陰道壁修補(bǔ)加經(jīng)陰道經(jīng)閉孔尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)16 例，宮頸部分切除加陰道壁修補(bǔ)3 例，經(jīng)陰道經(jīng)閉孔尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)4 例。對(duì)照組年齡60 ～88歲，平均（66±3.9）歲；其中POP32 例，POP合并SUI 15 例，SUI 3 例；腰硬聯(lián)合麻醉下行陰式子宮切除和/或陰式子宮切除加陰道壁修補(bǔ)手術(shù)29 例，陰道壁修補(bǔ)加經(jīng)閉孔尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)14 例，宮頸部分切除加陰道壁修補(bǔ)4 例，經(jīng)陰道經(jīng)閉孔尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)3 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有參與者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 使用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)前8 h 禁食、4 h 禁飲、術(shù)后病情觀察、正確執(zhí)行醫(yī)囑及健康宣教等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用醫(yī)護(hù)一體化早期康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)。（1）成立醫(yī)護(hù)一體化早期康復(fù)小組。由婦科醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士、麻醉師及手術(shù)室護(hù)士組成，所有成員都接受醫(yī)護(hù)一體化早期康復(fù)理念的培訓(xùn)，熟悉護(hù)理流程、早期康復(fù)實(shí)施內(nèi)容及管理程序等。根據(jù)患者年齡、生理、心理及并發(fā)癥狀況制定相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理計(jì)劃、流程，并由醫(yī)護(hù)一體化早期康復(fù)小組團(tuán)隊(duì)定期或不定期查房，熟悉病情并予以針對(duì)性、動(dòng)態(tài)的健康指導(dǎo)。（2）縮短禁食時(shí)間：術(shù)前6h 禁食、2h 禁飲。（3）開(kāi)展凱格爾盆底功能訓(xùn)練：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的小組專職成員在術(shù)前第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)，患者平躺雙膝彎曲后縮緊臀部、緊閉肛門(mén)，然后收縮、舒張交替進(jìn)行，按照1 次/s或3 次/10s的速度運(yùn)動(dòng)，20min/組，2 組/d。因老年患者接受能力相對(duì)差，需要護(hù)理人員實(shí)地強(qiáng)化指導(dǎo)和多次視頻播放，直到學(xué)會(huì)訓(xùn)練為止。術(shù)后要求48h 繼續(xù)開(kāi)始凱格爾運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。（4）術(shù)中采用復(fù)合保溫措施。術(shù)中室溫控制在24 ～26℃；充氣式加熱毯暖風(fēng)機(jī)溫度設(shè)定在32～40℃進(jìn)行術(shù)前預(yù)熱30min，并維持術(shù)中溫度在38 ～40 ℃；消毒液、沖洗液、靜脈輸液術(shù)前置37℃恒溫箱加溫。（5）疼痛護(hù)理。實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)同管理，麻醉師、婦科醫(yī)生和病房護(hù)士一起關(guān)注術(shù)后疼痛。術(shù)后采用疼痛數(shù)字評(píng)分量表評(píng)分（NRS，0～10分，0 分為無(wú)痛，10 分為最劇烈的疼痛），每4小時(shí)1 次，≥3 分積極鎮(zhèn)痛治療，控制疼痛≤1 分為目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)、疼痛評(píng)分及滿意度指標(biāo)評(píng)價(jià)（1）各項(xiàng)早期康復(fù)指標(biāo)：記錄患者手術(shù)后首次肛門(mén)排氣、自行排尿及住院天數(shù)等時(shí)間。（2）術(shù)后12 h疼痛評(píng)分。（3）護(hù)理滿意度評(píng)分：由病房護(hù)理成員在患者出院日進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，采用本院自制護(hù)理滿意度評(píng)分表，內(nèi)容涉及住院安全及環(huán)境、護(hù)理服務(wù)的可及性、護(hù)理技術(shù)、舒適護(hù)理、健康教育等，共28 項(xiàng)，滿分為100 分。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察并記錄患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓、排尿異常、網(wǎng)片侵蝕、出血及感染等情況。

1.3.3 術(shù)后隨訪 分別在術(shù)后3 個(gè)月隨訪，隨訪內(nèi)容包括：（1）盆底肌功能評(píng)定：盆底肌力評(píng)價(jià)基于會(huì)陰肌肉測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)（GRRUG）[4]，將肌力指數(shù)分為0～V級(jí)，對(duì)應(yīng)0 ～5 分，肌力指數(shù)越高，提示肌肉收縮越強(qiáng)，盆底肌肉功能越理想。（2）手術(shù)效果評(píng)價(jià)：盆腔器官脫垂患者采用POP 評(píng)估、壓力性尿失禁患者采用SUI評(píng)估。POP 評(píng)估：術(shù)前子宮、陰道壁有不同程度脫垂，術(shù)后改善，不適癥狀消失。SUI評(píng)估：在術(shù)后咳嗽、腹壓增加時(shí)無(wú)尿液溢出，且B超檢查無(wú)殘余尿?yàn)橹斡?；術(shù)后咳嗽、腹壓增加時(shí)有少許尿液溢出但較術(shù)前少為改善；術(shù)后咳嗽、腹壓增加時(shí)仍不能控制尿液溢出為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各項(xiàng)早期康復(fù)指標(biāo)、疼痛評(píng)分及護(hù)理滿意度比較 觀察組手術(shù)后疼痛評(píng)分、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、自行排尿時(shí)間、住院天數(shù)、護(hù)理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組（均＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后各項(xiàng)早期康復(fù)指標(biāo)、術(shù)后疼痛評(píng)分及護(hù)理滿意度比較（ =50）

2.2 兩組術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組靜脈血栓8 例、排尿異常5 例、網(wǎng)片侵蝕2 例、出血1 例、感染2 例；觀察組靜脈血栓1 例、排尿異常1 例、網(wǎng)片侵蝕1 例、感染1 例，無(wú)出血病例。兩組術(shù)后排尿異常、網(wǎng)片侵蝕、出血、感染差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≤1.596，均＞0.05）；觀察組靜脈血栓發(fā)生率少于對(duì)照組（2=4.396＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后盆底肌力評(píng)分及手術(shù)效果比較 觀察組手術(shù)后3 個(gè)月隨訪盆底肌力優(yōu)于對(duì)照組（=7.535＜0.05）；觀察組手術(shù)后3 個(gè)月手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組（2=4.396，P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上一項(xiàng)新的護(hù)理理念和治療模式，醫(yī)護(hù)一體化早期康復(fù)護(hù)理模式是2001 年由Wilnore 等首先提出。目的是為了讓患者快速康復(fù)，而采用了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)圍術(shù)期患者進(jìn)行一系列優(yōu)化措施，不斷緩解患者因手術(shù)引起的心理、生理所造成的創(chuàng)傷應(yīng)激[5]。該模式的提出及成功應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理原則，打破了以往護(hù)理過(guò)程中，單純依靠護(hù)理人員為患者提供各種護(hù)理服務(wù)所具有的局限性[6]。醫(yī)護(hù)一體化早期康復(fù)護(hù)理模式關(guān)鍵是團(tuán)隊(duì)合作，明確各自任務(wù)與職責(zé)，達(dá)到理念一致、無(wú)縫對(duì)接及效果互補(bǔ)，從而有利于老年婦科盆底重建患者早期康復(fù)舉措的落實(shí)[7]。

老年人由于生理機(jī)能逐漸衰退，器官功能發(fā)生退行性改變，身體抵抗力與免疫力下降，對(duì)手術(shù)耐受力較差，加上手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥[8]。例如：老年患者糖代謝能力較差，長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲易導(dǎo)致術(shù)中低血糖，術(shù)前饑餓感可增加患者不適，不利于術(shù)后恢復(fù)[9]。老年患者體溫調(diào)節(jié)功能差，易受環(huán)境溫度的影響產(chǎn)生低體溫，特別是麻醉后血管擴(kuò)張、皮膚消毒、輸液、液體沖洗等均可使體溫下降，增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后的恢復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，盆底重建術(shù)后約有50%的患者會(huì)發(fā)生盆腔和大腿內(nèi)側(cè)區(qū)域疼痛[10]。老年患者術(shù)后疼痛易誘發(fā)圍手術(shù)期各種并發(fā)癥，若疼痛處理不及時(shí)，容易使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，影響患者早期康復(fù)[2]；另外陰式手術(shù)患者術(shù)中取膀胱截石位，導(dǎo)致下肢靜脈受壓，回流不暢，加之老年婦女因雌激素水平下降，血液黏稠度上升，還存在有高血壓、糖尿病病史的高危因素，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，血流滯緩，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓[11]。醫(yī)護(hù)一體化早期康復(fù)護(hù)理模式是通過(guò)成立醫(yī)護(hù)一體化早期康復(fù)小組，針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)因素開(kāi)展針對(duì)性防護(hù)措施，包括縮短術(shù)前禁食時(shí)間，加強(qiáng)疼痛管理，實(shí)施圍術(shù)期復(fù)合保暖，術(shù)前術(shù)后開(kāi)展凱格爾盆底功能訓(xùn)練等。

本研究結(jié)果顯示采用醫(yī)護(hù)一體化早期康復(fù)護(hù)理模式的患者與傳統(tǒng)護(hù)理模式比較，首次肛門(mén)排氣時(shí)間、自行排尿時(shí)間和住院天數(shù)明顯縮短；術(shù)后疼痛評(píng)分和并發(fā)癥降低；手術(shù)效果評(píng)價(jià)和患者滿意度增高（均＜0.05）?？梢?jiàn)，通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化早期康復(fù)護(hù)理模式實(shí)施針對(duì)性措施，規(guī)避機(jī)體自身衰退帶來(lái)的不利術(shù)后恢復(fù)因素，可以減少圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。