新型冠狀病毒肺炎住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀分析

王楊，蔡海娜，徐琴鴻，顧芬

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）通過(guò)飛沫、接觸及氣溶膠傳播感染人而引起的一種呼吸道傳染病[1]。嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭、休克及多器官功能衰竭等并發(fā)癥，對(duì)其發(fā)病和致病機(jī)制尚未完全掌握，而且目前仍缺乏有效的治療手段。美國(guó)營(yíng)養(yǎng)與膳食學(xué)會(huì)建議應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)治療作為人類(lèi)免疫缺陷病毒感染患者的常規(guī)治療手段[2-4]。營(yíng)養(yǎng)是提高人體免疫力的關(guān)鍵，健康的免疫系統(tǒng)足以抵抗病毒入侵。雖中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)專(zhuān)家組已發(fā)布了針對(duì)COVID-19 患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家建議[5]，但臨床上仍可能存在營(yíng)養(yǎng)處方不合理，規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持率較低等現(xiàn)象[6]。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持方案及指南解讀的研究較多，而對(duì)規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀調(diào)查較少。本文對(duì)COVID-19 住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查，了解存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者比例、營(yíng)養(yǎng)狀況變化及規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持的情況，為進(jìn)一步采取規(guī)范且科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 本研究采取便利抽樣的方法，選取2020 年1 月29 日至2 月21 日寧波市兩家三甲定點(diǎn)隔離收治醫(yī)院的90例COVID-19 住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COVID-19 診斷標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)第四版新型冠狀病毒診療方案）；（2）年齡≥18 歲；（3）無(wú)胃腸功能障礙；（4）無(wú)精神疾?。唬?）住院時(shí)間≥15 d；（6）知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎、代謝性、內(nèi)分泌及腫瘤疾病患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、疾病分型及合并基礎(chǔ)疾病等。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS 2002）2002 年由歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)表的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具，具有較好的循證基礎(chǔ)[7]。該量表有3 個(gè)維度，包括疾病對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分和年齡評(píng)分。3 個(gè)維度得分相加即為總分，共7 分，NRS 2002≥3 分表示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要立即制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，＜3 分表示不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，按照寧波市護(hù)理質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，研究組成員分別于第1、7、14 天進(jìn)行篩查。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 根據(jù)診療計(jì)劃收集第1、7、11、15 天反映營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的血紅蛋白、總蛋白和白蛋白數(shù)值。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持狀況 收集患者住院第14 天內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持狀況，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）及腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。PN 為經(jīng)靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)素產(chǎn)品（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等），持續(xù)使用≥5 d。EN 為口服及管飼營(yíng)養(yǎng)制劑，持續(xù)使用≥5 d。營(yíng)養(yǎng)支持原則推薦采用五階梯營(yíng)養(yǎng)治療[5]，胃腸功能正常或部分正常的患者首選EN[8]。

1.3 資料收集方法和質(zhì)量控制 經(jīng)病例采集系統(tǒng)收集上述所有資料，不直接和患者接觸。數(shù)據(jù)的錄入經(jīng)第二人核對(duì)，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確和有效性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用多個(gè)獨(dú)立樣本列聯(lián)表的2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 本研究共納入患者90 例，其中男33 例，女57 例；平均年齡（49.6±14.9）歲，平均身高（1.6±0.08）m，平均體質(zhì)量（64.9±12.5）kg；初中及以上學(xué)歷62 例；合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕海悄虿〖胺尾考膊。?0 例；普通型81 例，重型8 例，危重型1 例；平均住院時(shí)間（16.81±2.8）d。

2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率第1 天為12.2%，第7 天為32.2%，第14 天高達(dá)48.9%；COVID-19 住院患者隨著患病時(shí)間的增加，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率越來(lái)越高（＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 90 例COVID-19 住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況 例（%）

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況 各住院時(shí)間點(diǎn)血紅蛋白和白蛋白水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 90 例COVID-19 患者不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較 g/L

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持情況 13.0%的無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者和全部有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受了營(yíng)養(yǎng)支持，72.7%的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者和13.0%的無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者接受PN支持，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 第14 天營(yíng)養(yǎng)支持情況 例（%）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，隨著患病時(shí)間的增加，患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率由入院時(shí)的12.2%上升至48.9%。NRS 2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的提高主要與白蛋白＜35 g/L及飲食減少人群占比增多有關(guān)。入院第2 周時(shí)有86.7%的患者出現(xiàn)不同程度的飲食減少情況。進(jìn)食量減少可能與口服阿比多爾、達(dá)蘆那韋或氯喹抗病毒藥，引起惡心、嘔吐等胃腸道不適，外加病房飲食種類(lèi)單一，色香味欠佳，影響攝食有關(guān)。王玉紅等[9]和張建紅等[10]也證實(shí)了抗病毒藥對(duì)胃腸道的劇烈影響。方軍等[11]的研究報(bào)告指出COVID-19 患者引起食欲不振與疾病本身相關(guān)，此癥候群占到30%。因此，多重因素導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率提高，臨床醫(yī)務(wù)人員需引起重視。

血紅蛋白和白蛋白是反映機(jī)體內(nèi)部營(yíng)養(yǎng)情況的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，入院第15 天時(shí)的血紅蛋白和白蛋白數(shù)值較入院時(shí)下降（＜0.05）。而總蛋白在15d內(nèi)未發(fā)生明顯變化，可能與診療方案中輸注丙種球蛋白有關(guān)。指標(biāo)低于正常值即提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[12]。第15 天白蛋白＜35 g/L，血紅蛋白（女＜110 g/L，男＜120 g/L）的患者分別占到42.2%及32.2%，其中這兩項(xiàng)指標(biāo)的最低數(shù)值為28.3 g/L、84 g/L（女）及103g/L（男）。這說(shuō)明近半數(shù)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，究其原因主要是當(dāng)有病毒入侵人體時(shí)，人體會(huì)產(chǎn)生激烈的免疫反應(yīng)，臨床上會(huì)出現(xiàn)胃納差、腹瀉等營(yíng)養(yǎng)吸收障礙的表現(xiàn)；同時(shí)組織、肌肉或器官逐漸消耗、繼發(fā)感染和應(yīng)激等增加則會(huì)使患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求量增加，供需不平衡，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。與張勇湛等[13]的研究結(jié)果相一致。

Ververs 等[14]在應(yīng)對(duì)病毒感染的治療中，發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題糾正及營(yíng)養(yǎng)支持，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)專(zhuān)家組發(fā)布的指南對(duì)規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了解釋[5,8]。本研究結(jié)果顯示，雖然全部有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受了營(yíng)養(yǎng)支持治療，但EN∶PN例數(shù)為3∶8，EN治療均是口服瑞能營(yíng)養(yǎng)液，且13%的無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者也接受了營(yíng)養(yǎng)支持治療，這提示目前針對(duì)COVID-19 住院患者營(yíng)養(yǎng)支持存在不規(guī)范性。這可能與醫(yī)護(hù)人員未根據(jù)患者體質(zhì)量和疾病代謝特點(diǎn)供給合適的營(yíng)養(yǎng)素及量，只關(guān)注了疾病本身，而忽略了營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，以及未認(rèn)真學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)支持指南等有關(guān)。與謝浩芬等[6]探究胃腸腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持情況差的原因相類(lèi)似。而且突發(fā)COVID-19疫情，臨床上無(wú)科學(xué)完善的多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，無(wú)規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持流程可供參考。

綜上所述，COVID-19 住院患者后期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，營(yíng)養(yǎng)支持有待規(guī)范，應(yīng)引起重視。醫(yī)務(wù)人員需繼續(xù)學(xué)習(xí)相關(guān)專(zhuān)家建議，使有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者盡早接受科學(xué)且規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。未來(lái)的研究將對(duì)患者飲食中的各營(yíng)養(yǎng)素成分進(jìn)行分析，對(duì)規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持的具體實(shí)踐細(xì)節(jié)需要臨床進(jìn)一步研究和探討，而且更需要關(guān)注患者出院后的營(yíng)養(yǎng)管理。