創(chuàng)傷性脛骨慢性骨髓炎患者骨搬移技術(shù)治療后對合端不愈合的影響因素分析

王興平，趙宏，陳小軍，方煜，林志剛，徐濤，劉登輝，關(guān)路，盛錫華

脛骨骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，患者可因骨感染導致慢性骨髓炎，病情遷延反復，且常伴有軟組織及骨缺損，臨床治療較為棘手[1]。骨搬移技術(shù)能修復軟組織以及骨缺損，且具有周期短、創(chuàng)面愈合快及二次植骨風險低等優(yōu)勢，是目前骨感染伴大段骨缺損治療的“金標準”[2]。但在實際應用中，骨搬移后對合端不愈合時有發(fā)生，影響患者治療效果，了解其發(fā)生因素及處理對策是臨床關(guān)注重點[3]。本文回顧性分析121 例行骨搬移技術(shù)治療的創(chuàng)傷性脛骨慢性骨髓炎患者臨床資料，旨在探究術(shù)后對合端不愈合影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年6 月至2019 年12 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇六醫(yī)院收治的脛骨慢性骨髓炎患者121 例。納入標準：符合脛骨創(chuàng)傷史及慢性骨髓炎診斷[4]；行病灶清除聯(lián)合Ilizarov骨搬移技術(shù)治療；術(shù)中采取單平面截骨；截至2020 年3 月骨搬移已到位，且隨訪時間≥6 個月；病例及影像資料完整。排除標準：合并重要臟器功能不全、惡性腫瘤、免疫缺陷、傳染病等嚴重內(nèi)科疾?。谎葱曰蛩幵葱怨撬柩?；伴嚴重代謝性骨?。缓喜乐囟喟l(fā)傷；創(chuàng)傷前已存在雙下肢畸形；精神異常；無法獲得隨訪配合；截至2020 年6 月外固定裝置仍未拆除。其中男82 例，女39 例；年齡19 ～65 歲，平均（39.0±8.3）歲；其中脛骨開放性骨折85 例，閉合性骨折36例；受傷原因為交通事故77 例，高處墜落31 例，壓砸或打擊13 例；創(chuàng)傷到骨搬移治療時間 2 ～ 31 個月，平均（8.32±4.16）個月。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)抗感染治療，條件允許下結(jié)合細菌培養(yǎng)、藥敏試驗行針對性抗感染治療3 ～5 d，期間預估病灶清除范圍及截骨范圍，充分做好術(shù)前準備。行全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位；經(jīng)竇道逆行注射無菌美蘭稀釋液，使所有暗腔充分顯露，明確病變范圍；將內(nèi)固定或外固定裝置去除后，進行竇道刮除，使感染灶、失活組織及貼骨瘢痕徹底清除；對死骨進行階段性切除，到骨皮質(zhì)見均勻、點狀滲血，并保持截除斷面平整，采用醫(yī)用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液對創(chuàng)口進行交替沖洗，碘伏浸泡10min后，更換器械、手套，再次鋪巾；安置術(shù)前設(shè)計的Ilizarov環(huán)形架，穿針時避開神經(jīng)血管，透視下對位對線，調(diào)整好位置，使小腿各環(huán)同膝關(guān)節(jié)平面平行，外固定架軸線同脛骨軸線一致；應用截骨器正常于骨干缺損干骺端（上或下）行骨截斷，于殘腔安放引流管；出現(xiàn)骨缺損范圍過大所致搬移段皮膚塌陷時，選擇克氏針（1mm）皮下鉆入，以“M”型固定在Ilizarov環(huán)架連接桿；出現(xiàn)軟組織缺損過大所致搬移中骨外露，需采取一期皮瓣修補術(shù)后再進行骨搬移治療。

術(shù)后常規(guī)抗感染治療（一般靜脈抗生素用藥2 周、再口服給藥4 周）；密切監(jiān)測患肢血運，術(shù)后1 d 協(xié)助患者開始行關(guān)節(jié)功能鍛煉；引流量＜5 ml/d時，拔除引流管；常規(guī)釘?shù)老荆ǖ夥? 次/d）、軟組織缺損處換藥（消毒后油紗覆蓋，再用無菌敷料包扎，每2 天1 次）。術(shù)后7d開始骨搬移，1 mm/d，分4 次進行；1 ～2周開始患肢負重鍛煉，負重量以體質(zhì)量的10%開始，循序漸進、逐步增加；通過X線片（每3 周復查1 次）密切關(guān)注骨痂生成、礦化、骨搬移塊軸線偏移等情況，以便搬移速度、下肢力線及時調(diào)整；骨搬移到位后停止延長，通過外固定架加壓對合端，指導負重行走，后期外固定架拆除時，夾板或支具下負重行走8～12 周。每4 周復查1 次，評估對合端愈合情況。

1.3 觀察指標 包括性別、年齡、嗜煙（近3 個月吸煙≥5 支）、脛骨骨折位置（上1/3、中1/3、下1/3）、是否合并同側(cè)腓骨骨折、軟組織缺損、截骨方式、搬移方向、骨搬移距離、外固定帶架時間、術(shù)后感染復發(fā)及靜脈血栓形成。愈合標準[5]：（1）X線片提示對合端連續(xù)性骨痂通過，骨折線模糊；（2）局部無壓痛、叩擊痛及異?；顒?；（3）可完全負重活動，且對合處不變形。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0 軟件，計數(shù)數(shù)據(jù)采用2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差表示，行 檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 隨訪時間7 ～45 個月，平均（18.84±5.96）個月；骨塊搬移距離3.9 ～11.1 cm，平均（7.59±3.06）cm；患者外固定帶架時間6 ～27 個月，平均（15.05±6.68）個月；72 例對合端達自然骨性愈合，49 例發(fā)生不愈合，其中對合端骨質(zhì)硬化23 例、線位不良11 例、骨折端骨質(zhì)吸收萎縮9 例、軟組織嵌頓6 例。

2.2 單因素分析 單因素分析顯示年齡、嗜煙、同側(cè)腓骨骨折、軟組織缺損、骨搬移距離、外固定帶架時間、感染復發(fā)及靜脈血栓形成與創(chuàng)傷性脛骨慢性骨髓炎患者骨搬移技術(shù)治療后對合端不愈合有關(guān)（均＜0.05）。見表1。

表1 影響骨搬移技術(shù)治療后對合端不愈合的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示嗜煙、軟組織缺損、骨搬移距離＞7 cm、外固定帶架時間＞12 個月及感染復發(fā)是骨搬移技術(shù)治療后對合端不愈合的獨立危險因素（均＜0.05）。見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

Ilizarov骨搬移技術(shù)是一種利用骨骼內(nèi)在再生能力來延長骨骼、填補骨缺損的技術(shù)，能刺激新生纖維骨痂、促進骨再生，同時實現(xiàn)骨骼伴隨血管、肌肉、皮膚等軟組織再生，目前已成為臨床大段骨缺損合并感染治療的“金標準”[6]。但患者治療后易出血對合端不愈合，是當前臨床治療難題之一。了解脛骨創(chuàng)傷后慢性骨髓炎骨搬移治療后對合端不愈合危險因素，并針對性予以干預，是臨床降低對合端不愈合發(fā)生風險的著手點。

本研究結(jié)果顯示年齡、嗜煙、同側(cè)腓骨骨折、軟組織缺損、骨搬移距離、外固定帶架時間、感染復發(fā)及靜脈血栓形成與創(chuàng)傷性脛骨慢性骨髓炎患者骨搬移技術(shù)治療后對合端不愈合有關(guān)，進一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)嗜煙、軟組織缺損、骨搬移距離＞7 cm、外固定帶架時間＞12 個月及感染復發(fā)是骨搬移技術(shù)治療后對合端不愈合的獨立危險因素。煙草中尼古丁可損害成骨細胞功能，抑制骨髓間充質(zhì)干細胞堿性磷酸酶以及Ⅰ型膠原蛋白活性，使得骨痂生成減少；而且吸煙可引起新生毛細血管痙攣，對新生骨血管化也有抑制作用，導致骨折區(qū)血液循環(huán)降低，從而影響骨愈合[7]。因此對于嗜煙者，應加強相關(guān)知識宣教，協(xié)助患者治療期間嚴格戒煙，如采取厭惡療法、五日戒煙法等；骨折斷端愈合好壞與局部血供優(yōu)劣直接相關(guān)，而局部軟組織缺損可直接影響對合端局部循環(huán)供應，進而誘發(fā)延遲愈合或不愈合[8]。因此，對于術(shù)前軟組織缺損嚴重者，應先預予以皮瓣修補后再行骨搬移治療，術(shù)后密切監(jiān)測血運情況，加強局部換藥，必要時聯(lián)合人工皮技術(shù)，保障患肢良好血運；在骨搬移治療中，成骨牽拉一般限速在1 mm/d，骨搬移距離越大，意味著骨缺損越嚴重，骨搬移時間也隨之越長，始于骨折端的血腫可為軟組織替代，患者易出現(xiàn)骨質(zhì)硬化，使得兩折斷端礦化、封閉，進而導致對合端骨不愈合[9]。對于這類骨搬移距離過大者，治療時須注意間隙中軟組織清除，保證兩斷端骨面骨折新鮮化，促進髓腔打開，必要時聯(lián)合植骨治療，以提高對合端骨愈合水平；外固定架應用雖是患者早期骨愈合、對合端加壓、負重行走等基礎(chǔ)，但外固定架帶架時間過長，可導致一定應力遮擋，造成骨干皮質(zhì)松質(zhì)固化，進而影響對合端愈合，而且受外固定架穩(wěn)定性、截骨位置、牽張速度等因素影響，對接點兩端骨吸收會存在不同，長期佩戴外固定架難以實現(xiàn)有效加壓，也可影響對合端愈合[10]。因此，患者術(shù)后應強化相關(guān)檢查，若搬移區(qū)出現(xiàn)連續(xù)性皮質(zhì)形成、有明顯新生骨礦化且骨密度與原骨相當、負重行走下未見明顯疼痛及畸形，可及時拆除外固定架，改行支具或夾板保護下負重行走；同時，康復期間通過經(jīng)外固定架物理性加壓、負重行走生理性加壓等手段，提高對合端應力刺激，必要時應用“手風琴”技術(shù)促進新生骨形成，提高骨愈合水平；即便在現(xiàn)有治療條件下，創(chuàng)傷性慢性骨髓炎骨搬移治療后感染也時有發(fā)生，而感染復發(fā)可破壞骨愈合內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，影響骨質(zhì)、阻礙斷端血液供應，并減慢血管再生速度，對骨痂形成、轉(zhuǎn)化造成不良影響，從而干擾對合端骨愈合[11]。臨床應以預防為主，首先術(shù)前應徹底清創(chuàng)，其次術(shù)后應合理應用抗生素、加強局部換藥，并做好相關(guān)感染預防宣教，避免發(fā)生傷口感染、釘?shù)栏腥镜惹闆r。