系膜裂隙關閉在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術中的應用

王瑜，崔巍，趙逸斌，楊少輝，陸才德

近年來隨著腹腔鏡微創(chuàng)理念和技術的不斷提升，已有多項研究[1-3]顯示腹腔鏡手術相比開腹手術具有術后早期恢復腸功能、減少住院時間、降低手術相關并發(fā)癥及相近的腫瘤學療效而成為右半結(jié)腸切除術的首選方式。腸梗阻是腹部外科常見疾病，其原因有多種，部分由腹內(nèi)疝引起，起病急驟、進展較快，嚴重者可導致腸管絞窄缺血壞死，多數(shù)經(jīng)保守治療無效。手術后腹內(nèi)疝是臨床少見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生卻是是非常嚴重的，多發(fā)生于消化道重建手術后腸系膜裂隙未閉或閉合不良所形成的系膜缺損。本研究回顧性分析了211 例腹腔鏡右半結(jié)腸切除患者的臨床資料及術后并發(fā)癥情況，探討系膜裂孔關閉在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術中的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集于2015 年8 月至2020 年11 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術的患者211例。其中2015 年8 月至2019 年5 月收治的91 例患者（A組）未關閉系膜裂隙，2019 年6 月至2020 年11 月收治的120例患者（B 組）關閉了系膜裂隙。入選患者因闌尾惡性腫瘤、升結(jié)腸腫瘤、結(jié)腸肝區(qū)腫瘤、右側(cè)橫結(jié)腸腫瘤、克羅恩病及淋巴瘤等疾病需行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術（包括右半結(jié)腸擴大切除術）。

1.2 方法 采取中間入路，沿腸系膜上靜脈打開結(jié)腸系膜，解剖出會結(jié)腸血管，右結(jié)腸血管，及結(jié)腸中血管，根部離斷，同時清掃血管根部淋巴結(jié)。近端切除距回盲瓣15 ～20 cm的末端回腸，結(jié)腸遠切緣根據(jù)“10+5”原則決定腸段切除范圍。當腫瘤位于闌尾、盲腸及升結(jié)腸時，行標準右半結(jié)腸切除術。當腫瘤位于結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸近肝曲時，行擴大右半結(jié)腸切除術。切除邊界：下界，回結(jié)腸血管下斜行皺褶（即小腸升結(jié)腸間隙）；上界，胃系膜橫結(jié)腸系膜間隙和橫結(jié)腸后胰頸前間隙；內(nèi)界，腸系膜上動脈（SMA）左側(cè)緣；外側(cè)界，右結(jié)腸旁溝；后界，升結(jié)腸后間隙與橫結(jié)腸后胰十二指腸前間隙。均采取在體外切斷吻合為準則，末端回腸與橫結(jié)腸行端側(cè)吻合, 全層加固吻合口。重新建立氣腹，在腔鏡下使用2-0 倒刺線連續(xù)縫合關閉系膜裂隙。術后隨訪1 個月～1 年內(nèi)是否有腸梗阻、胃排空障礙及腹內(nèi)疝的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組性別、年齡、手術時間、術中出血量及術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05），但B 組術后住院時間略低于A 組。見表1。A 組發(fā)生腸梗阻8 例，胃排空障礙12 例，腹內(nèi)疝3 例；B組發(fā)生腸梗阻6 例，胃排空障礙8 例。兩組腸梗阻、胃排空障礙發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（2=1.201、2.564，均＞0.05），腹內(nèi)疝發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（2=4.013＜0.05）。

表1 兩組一般資料比較

A 組術后發(fā)生腹內(nèi)疝3 例。1 例發(fā)生于術后21 d，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，CT提示腸梗阻，腹腔鏡探查顯示大網(wǎng)膜和小腸緊密附著于腸系膜缺損，導致小腸彎曲和機械性梗阻，粘連緊密，粘連松解后，縫合系膜裂隙；1 例發(fā)生于術后1 個月，患者術后13 d 突然嘔吐，CT 檢查發(fā)現(xiàn)腸梗阻，術后第21 d 進行了第2 次手術。經(jīng)腹腔鏡觀察，有一個絞窄形成的空腸袢通過腸系膜缺損的內(nèi)部疝。在剝離粘連解除絞窄后，空腸袢恢復到空腸袢正常位置，縫合系膜裂隙后順利出院；1 例發(fā)生于術后2 個月，該患者術后第2d曾出現(xiàn)胃排空障礙，術后第12 d 胃管引流量逐漸減少，術后第15 d 拔除胃管，進半流質(zhì)后無惡心嘔吐，大便自解后于術后18 d 出院。術后2 個月飽食后突發(fā)腹痛，無緩解體位，到當?shù)蒯t(yī)院查腹部CT 平掃考慮腸梗阻，腹膜刺激征明顯，后到我院急診行剖腹探查，探查見小腸套入系膜裂隙形成內(nèi)疝，部分腸管壞死，行壞死腸段切除后行吻合，關閉系膜裂隙，7 d 后出院。

3 討論

筆者團隊自2015 年開展腹腔鏡右半結(jié)腸切除術，初期由于技術水平的局限常有中轉(zhuǎn)開腹，后期隨著技術水平的提升，右半結(jié)腸切除大多都可在腹腔鏡下完成。腸梗阻是普外科比較常見疾病，部分由腹內(nèi)疝引起，腸系膜裂孔疝手術后腹內(nèi)疝是臨床少見的并發(fā)癥，腹腔鏡結(jié)腸切除術后腸系膜缺損導致的小腸疝在1999 年首次被報道[4]。一項回顧性研究對530 例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術后的患者進行了報道，腸系膜缺損引起并發(fā)癥的風險為0.8%[5]。

腹內(nèi)疝早期臨床表現(xiàn)為暫時或間斷發(fā)作的腹部不適，在某次胃腸功能紊亂后突然起病，出現(xiàn)腸梗阻的癥狀，常伴隨腸扭轉(zhuǎn)、急性胰腺炎、消化道穿孔等急腹癥，經(jīng)保守治療后腹痛不能緩解。在發(fā)生嵌頓及絞窄后則病情進展迅速，容易造成廣泛的腸壞死、感染性休克及彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴重并發(fā)癥，致死率高。典型的腹內(nèi)疝CT 表現(xiàn)為疝囊內(nèi)腸管明顯擴張，進出疝孔處腸管受壓變窄呈“鳥嘴征”；增粗的腸系膜靜脈及水腫的腸系膜以系膜軸為中心環(huán)繞，向疝孔處聚集，出現(xiàn)“漩渦征“[6]。然而并不是所有的腹內(nèi)疝都有上述的典型表現(xiàn)，所以對出現(xiàn)明顯腹脹、腹痛及腸梗阻癥狀無法緩解者，建議及早行手術治療。手術治療原則是腹內(nèi)疝復位，同時關閉存在的系膜裂孔或切除粘連形成的束帶。

Chowbey 等[7]的研究顯示，未縫合腸系膜裂隙腹內(nèi)疝發(fā)生率為3.5%，而常規(guī)縫合后下降為1.7%。在開放手術中，一般都常規(guī)關閉右半結(jié)腸切除術的腸系膜裂隙，因為未關閉系膜裂隙可能會引起腹內(nèi)疝。然而，在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術后對于是否需要關閉腸系膜缺損，尚無共識[5，8]。有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術后發(fā)生腹內(nèi)疝的比例要高于開腹手術，且發(fā)生腹內(nèi)疝的時間比開放手術要早[9]，這可能與腹腔鏡手術術后腹腔內(nèi)粘連輕，腸蠕動導致小腸更容易疝入手術后的系膜裂隙，特別是腹腔鏡右半結(jié)腸切除的系膜裂隙不常規(guī)關閉；而開放手術后腸粘連形成較開放手術較早且更廣泛，會隨著時間慢慢減輕，從而導致開放手術發(fā)生腹內(nèi)疝的時間比腹腔鏡手術要晚。腹內(nèi)疝的形成與腸管功能改變?nèi)鋭游蓙y有關，如暴飲暴食、餐后劇烈活動及腹瀉等，胃腸功能紊亂致使腸管活動失去規(guī)律，腸管更容易疝入腹腔存在的間隙引起腹內(nèi)疝。

筆者團隊在2019 年6 月之前均未對結(jié)腸系膜裂孔進行關閉，鑒于上述3例系膜裂孔疝的發(fā)生，于2019 年6 月開始常規(guī)在腹腔鏡下行系膜裂隙關閉，縫合時間5 ～10 min，并未明顯增加手術時間，關閉系膜裂隙后無腹內(nèi)疝發(fā)生?？p合腸系膜缺損需要額外的縫合和打結(jié)技巧，通過腹腔鏡結(jié)腸切除術的經(jīng)驗，術者能夠熟練掌握腹腔鏡手術中的縫合技術，安全、準確、快速地閉合腸系膜缺損。

綜上所述，預防腹內(nèi)疝的關鍵在于手術時注重消化道重建的細節(jié)，關閉潛在發(fā)生內(nèi)疝的系膜裂隙。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術在腔鏡下行系膜裂隙縫合并不明顯增加手術時間及手術難度，可在解剖層面杜絕系膜裂隙導致的術后內(nèi)疝形成，值得臨床推廣應用。