淺表性CD34 陽(yáng)性纖維母細(xì)胞腫瘤3 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張?zhí)?，陳蘭，汪凱，褚穎春，鄒彬芳，屠世華

淺表性CD34 陽(yáng)性纖維母細(xì)胞腫瘤（SCD34FT）是近年來(lái)提出的一種具有明顯的多形性、顆粒狀胞質(zhì)、低核分裂象和CD34 彌漫性強(qiáng)表達(dá)的纖維母細(xì)胞性腫瘤。由Carter 等[1]在2014 年通過(guò)對(duì)18例患者的研究首次命名并報(bào)道。隨后不斷有此類腫瘤的報(bào)道，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前國(guó)內(nèi)外此類腫瘤的病例數(shù)不超過(guò)40 例，其中有Carter 等[1]報(bào)道的18 例和Lao 等[2]報(bào)道的11 例，其余多是1 ～3 個(gè)不等的個(gè)例報(bào)道[3-10]。本文筆者收集了 3 例SCD34FT，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)SCD34FT的認(rèn)識(shí)水平，避免與其他多形性軟組織腫瘤誤診，特別是具有較強(qiáng)生物學(xué)行為的高級(jí)別肉瘤。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1：男性，42 歲，7年前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂腰部無(wú)痛性結(jié)節(jié)，由于無(wú)甚感覺(jué)，未予重視。后于2016年5 月來(lái)本院門(mén)診就診，并行包塊切除術(shù)，術(shù)前臨床考慮為皮脂腺囊腫。病例2：女性，60 歲，1 年前偶然發(fā)現(xiàn)左大腿中段前側(cè)一約0.5 cm 大小腫物，無(wú)疼痛及不適，隨著時(shí)間推移，腫塊逐漸增大且高出正常皮膚，質(zhì)軟，表面皮膚無(wú)紅腫、破潰，至今腫塊大小4 cm×4 cm。于2018 年7月來(lái)本院住院行腫塊切除術(shù)。病例3：女性，48 歲，無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右小腿包塊1年，于2018 年2 月住入奉化區(qū)中醫(yī)院外科行手術(shù)切除。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋及切片，行HE 染色和免疫組化染色。免疫組化染色采用Eli-Vision 兩步法，所用抗體試劑包括SMA、CD34、CK（AE1/AE3）、VIM、EMA、CD99、BCL-2、ALK、INI-1、S-100 蛋白、HMB-45、desmin、CD68 及Ki-67，均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。

PRDM10 斷裂分離探針和熒光原位雜交（FISH）試劑盒均購(gòu)自廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司。FISH 檢測(cè)按照試劑盒步驟進(jìn)行，熒光顯微鏡下觀察，隨機(jī)計(jì)數(shù)100 個(gè)腫瘤細(xì)胞，存在一紅一綠分離信號(hào)和一融合信號(hào)的腫瘤細(xì)胞比例＞10%定義為存在PRDM10 基因重排。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 病例1 帶皮腫物1 個(gè)，大小2.5cm×2cm×1.7cm，皮膚面積2cm×1cm，切面淡黃色，質(zhì)地中等。病例2 已剖腫物一個(gè)，大小4 cm×4 cm×3 cm，表面附皮膚，切面灰白，部分呈魚(yú)肉狀，質(zhì)地中等。病例3 軟組織一塊，2.5 cm×2 cm×1.7 cm，臨床已剖開(kāi)，切面見(jiàn)一灰白結(jié)節(jié)，最大徑1.7 cm，周圍界限不清。

2.2 鏡檢 病例1 顯示腫瘤組織界限大部分相對(duì)清楚，局灶浸潤(rùn)周圍脂肪組織（封三彩圖4），瘤細(xì)胞由梭形至上皮樣細(xì)胞、奇異性核細(xì)胞呈片狀和束狀排列（封三彩圖5 ～7），有豐富的細(xì)顆粒狀和玻璃樣嗜酸性細(xì)胞質(zhì)（封三彩圖5）；核仁明顯，?？梢?jiàn)核內(nèi)假包涵體（封三彩圖6），核分裂象罕見(jiàn)，部分區(qū)域見(jiàn)較多泡沫細(xì)胞簇（封三彩圖7）；腫瘤間質(zhì)稀少，可見(jiàn)裂隙狀薄壁脈管，并見(jiàn)散在分布的肥大細(xì)胞及淋巴漿細(xì)胞。病例2 顯示腫瘤組織位于真皮內(nèi)并緊臨表皮，瘤細(xì)胞浸潤(rùn)周圍組織，瘤細(xì)胞形態(tài)特征與病例1 相似，為多形性梭形細(xì)胞，可見(jiàn)少量核裂解細(xì)胞，局灶區(qū)可見(jiàn)間質(zhì)黏液變性，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)散在的淋巴細(xì)胞核漿細(xì)胞浸潤(rùn)。病例3 顯示腫瘤組織呈束狀、車輻狀結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)周圍脂肪組織，瘤細(xì)胞形態(tài)特征與前2 例相似。

圖4 腫瘤局灶浸潤(rùn)周圍脂肪組織內(nèi)（HE，×40）

圖5 瘤細(xì)胞具有豐富的細(xì)顆粒狀和玻璃樣嗜酸性細(xì)胞質(zhì)（HE，×100）

圖6 核仁明顯，?？梢?jiàn)核內(nèi)假包涵體（HE，×400）

圖7 部分區(qū)域見(jiàn)較多泡沫細(xì)胞簇（HE，×400）

圖8 CD34 彌漫陽(yáng)性（EliVision兩步法，×40）

圖9 INI-1 表達(dá)無(wú)缺失（Eli-Vision 兩步法，×100）

圖10 Ki67 增殖指數(shù)低（Eli-Vision 兩步法，×100）

圖11 存在PRDM10 基因斷裂/重排（×1000）

2.3 免疫表型 3 例瘤細(xì)胞均彌漫強(qiáng)表達(dá)CD34（封三彩圖8），無(wú)INI-1 蛋白缺失（封三彩圖9），病例1 Ki-67 增殖指數(shù)約5%，病例2 Ki-67 增殖指數(shù)為8%（封三彩圖10），病例3 Ki-67 增殖指數(shù)約5%，病例2 局灶表達(dá)CK（AE1/AE3），3例均不表達(dá)SMA、EMA、BCL-2、ALK、S-100 蛋白、HMB-45 及desmin。CD68間質(zhì)組織細(xì)胞陽(yáng)性而腫瘤細(xì)胞陰性。

2.4 FISH 檢測(cè)分析 2 例均存在PRDM10 基因斷裂/重排（封三彩圖11），存在紅綠分離信號(hào)的腫瘤細(xì)胞比例分別為39%（病例1）和23%（病例2）。

2.5 隨訪 3 例患者均有隨訪，分別隨訪至術(shù)后52、26 及31 個(gè)月，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

SCD34FT 是一種交界性的纖維母細(xì)胞分化的間葉源腫瘤，其特征包括顯著的細(xì)胞多形性、較低的核分裂象和強(qiáng)而彌漫性CD34 陽(yáng)性[1-10]，Hendry 等[3]在電鏡下對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行超微結(jié)構(gòu)分析，證實(shí)了其有纖維母細(xì)胞分化的特征。目前，據(jù)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)外此類腫瘤的病例數(shù)不超過(guò)40 例[10]，李海等[10]推測(cè)該腫瘤的真實(shí)發(fā)病率遠(yuǎn)不止于此，可能有不少此類病例以前均被誤診或因不能歸類而被冠以“低級(jí)別纖維源性腫瘤”等名稱。他們還認(rèn)為“淺表性CD34 陽(yáng)性纖維母細(xì)胞腫瘤”這個(gè)名稱欠精確，而“淺表多形性纖維母細(xì)胞腫瘤”或“淺表性多形性CD34 陽(yáng)性纖維母細(xì)胞腫瘤”更能體現(xiàn)出腫瘤細(xì)胞顯著多形性這一重要的組織學(xué)形態(tài)特征。

3.1 臨床及鏡下特征 文獻(xiàn)報(bào)道的所有病例均發(fā)生于成年人，發(fā)病年齡18 ～76歲，平均36 歲，約半數(shù)患者年齡＜30歲，男女比例約為1.6∶1[1-10]。通常表現(xiàn)為淺表部位緩慢生長(zhǎng)及無(wú)痛性包塊，腫瘤主體多位于皮下組織內(nèi)，少數(shù)可見(jiàn)真皮內(nèi)，很少累及筋膜下方肌肉。好發(fā)于四肢，以下肢最常見(jiàn)，身體其他部位（如軀干、頭頸部、會(huì)陰等）亦可發(fā)生[5,10]。病史常在1 年以上，腫瘤最大徑多為1.5 ～10 cm（平均4.1 cm）[1-10]。腫瘤切面常為實(shí)性，灰白及灰黃色，界限清楚。光鏡下腫瘤組織呈膨脹浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分病例可見(jiàn)纖維性假包膜，部分浸潤(rùn)周圍脂肪及皮膚附屬器組織；腫瘤組織由中等至高密度梭形至上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，呈束狀或?qū)嵭云瑺钆帕?；瘤?xì)胞具有豐富的顆粒狀、纖維狀或玻璃樣的細(xì)胞質(zhì)，部分細(xì)胞質(zhì)呈黃色瘤樣細(xì)胞改變。大多數(shù)細(xì)胞表現(xiàn)出明顯的核多形性，有奇異的、多葉狀的細(xì)胞核，含有一個(gè)或多個(gè)大核仁，?？梢?jiàn)核內(nèi)假包涵體。盡管腫瘤富于細(xì)胞和明顯的核異型性，但核分裂象較為罕見(jiàn)，通常＜1/50 HPF，腫瘤性壞死也極為少見(jiàn)[1-10]。低增值活性和有限的隨訪證據(jù)提示SCD34FT 可能是一種交界性或低度惡性的腫瘤。腫瘤細(xì)胞的顯著異型性與不相符的增值活性、核分裂象及核內(nèi)假包涵體提示部分腫瘤細(xì)胞的異型性可能為退變性質(zhì)[10]。腫瘤間質(zhì)稀少，常在腫瘤周邊可見(jiàn)裂隙狀分支薄壁血管，部分區(qū)域可見(jiàn)簇狀泡沫細(xì)胞，并可見(jiàn)多少不等的淋巴漿細(xì)胞及肥大細(xì)胞。

3.2 免疫表型 腫瘤均彌漫強(qiáng)表達(dá)CD34，約50%局灶表達(dá)CK（AE1/AE3），其余標(biāo)志物多陰性，INI-1 無(wú)表達(dá)缺失[1-10]，Ki-67 增殖指數(shù)較低，通常＜5%，偶可達(dá)5%～10%。

3.3 分子遺傳學(xué)特征 新近發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的SCD34FT 存在PRMD10 基因重排，最常見(jiàn)的融合伴侶基因?yàn)镸ED12-PRDM10和CITED2-PRDM10 融合，F(xiàn)ISH 檢測(cè)PRDM10 基因重排可助于該腫瘤的診斷和鑒別診斷[11-12]。

3.4 鑒別診斷（1）多形性未分化肉瘤：多發(fā)生于深部軟組織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，累及深筋膜或骨骼肌[13]。瘤細(xì)胞具有顯著的核多形性、活躍的核分裂和壞死，通常不表達(dá)CD34。（2）隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）：伴有高級(jí)別肉瘤樣轉(zhuǎn)化的DFSP雖可出現(xiàn)瘤細(xì)胞的多形性和CD34 陽(yáng)性，但常見(jiàn)局灶典型的席紋狀組織結(jié)構(gòu)背景，肉瘤樣轉(zhuǎn)化的區(qū)域核分裂象明顯增多并常見(jiàn)壞死，此時(shí)CD34 表達(dá)減少，而p53 蛋白和Ki-67 表達(dá)明顯增加[14]。（3）多形性透明變血管擴(kuò)張性腫瘤（PHAT）：部位表淺、明顯多形性的胖梭形細(xì)胞、核內(nèi)假包涵體、低核分裂像和CD34 陽(yáng)性等特征與SCD34FT 相似。厚壁擴(kuò)張血管伴明顯的玻璃樣變血管壁為PHAT 的一個(gè)典型特征，而SCPFT 缺乏[1]。（4）非典型纖維黃瘤：多發(fā)生陽(yáng)光暴露的皮膚，腫瘤組織內(nèi)可見(jiàn)活躍的核分裂，通常缺乏CD34 的表達(dá)。

3.5 治療及預(yù)后 SCD34FT 的治療以單純手術(shù)切除為主，并保證切緣陰性[15]。就目前有限的病例隨訪資料表明患者腫瘤完整切除并切緣陰性后，預(yù)后都比較好，僅有1 例報(bào)道術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。由此證明SCD34FT 是一種低度惡性或交界性的軟組織腫瘤，不過(guò)還需要更長(zhǎng)期的隨訪和積累更多的病例才能更全面地了解這種腫瘤的自然史。致謝 浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院病理科趙明博士幫助進(jìn)行PRDM10 的FISH 重排檢測(cè)，特此致謝！