自制“帽檐Trocar”在經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

梁文豐，湯治平，蘇遠(yuǎn)航，周建平

微創(chuàng)、無瘢痕的理念在甲狀腺手術(shù)中日益受到重視。2014 年 Wang 等［1］在外科學(xué)雜志首先報(bào)告了內(nèi)鏡下采用口腔前庭入路的甲狀腺切除術(shù)（endoscopic thyroidectomy using the oral vestibular approach，ETOVA），當(dāng)今經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）已廣泛開展，在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)和部分分化型甲狀腺癌中與傳統(tǒng)的開放手術(shù)一樣安全可行［2-4］，但由于頸下頜角皮圍的限制，手術(shù)空間狹小一直是經(jīng)口甲狀腺手術(shù)的問題。針對(duì)這個(gè)問題目前常規(guī)采取的方法是皮膚外縫線懸吊，多針懸吊，需增加助手牽引或安置牽引架，但效果仍然不夠理想。2019 年9 月我們?cè)O(shè)計(jì)了一種新型的針對(duì)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的Trocar 套管—“帽檐Trocar”，不需要額外懸吊及增加術(shù)者牽引，使手術(shù)空間明顯改善，使用自制的帽檐Trocar 可明顯減少手術(shù)步驟，減少手術(shù)時(shí)間，因而我們進(jìn)行了回顧性對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析 我 院 2019 年 7 月 至 2020 年 12 月 在我 院行經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術(shù)126 例病例，納入研究的標(biāo)準(zhǔn)為：①在我院行經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺腺葉切除近全切除或全切，加或不加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃病例；②術(shù)中實(shí)驗(yàn)組采用帽檐Trocar，對(duì)照組采用懸吊頸前皮膚方法；③術(shù)中采用甲狀腺喉返神經(jīng)隧道精細(xì)解剖操作。研究分為實(shí)驗(yàn)組：?jiǎn)渭兪褂妹遍躎rocar 建立空間（建腔）組78 例，使用懸吊組輔助建立空間48 例，其中女性病人 96 例，年齡 32±7.8 歲，男性 30 例，年齡 37±11.1 歲，術(shù)后病理甲狀腺癌 65 例，腺瘤 17 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫44 例，甲亢病人排除該研究。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 帽檐穿刺建腔組 由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師規(guī)范完成TOETVA，采用解剖頦神經(jīng)入路方式，均經(jīng)鼻或經(jīng)口彈簧管插管全麻，氣管導(dǎo)管固定于左側(cè)口角。常規(guī)頭部仰臥伸位，牙齒消毒。建立觀察孔：距下唇系帶前方牙齦根部1 cm 處取長(zhǎng)1 cm 橫切口，斜行向深部游離達(dá)下頜骨骨面轉(zhuǎn)折處，5 mL 注射器頜下區(qū)注射膨脹液（1∶500 腎上腺素的生理鹽水60 mL 加10 mL 羅哌卡因）。薄剪鈍性分離頜下初始空間，可以不使用分離棒分離頸前，使用自制的Trocar（圖1）帶芯直接穿刺直達(dá)胸骨上窩3 cm 處，退出穿刺芯，建立3 mmHg二氧化碳?xì)鈮?，氣流速? mL/h，使用30 度腹腔鏡鏡頭。

建立操作孔：于雙側(cè)第一前磨牙根部水平頰黏膜距離牙齦根部＞5 mm 處直接5 mm Trocar 穿刺，直視下建立主操作孔（圖3A，B），建立主操作孔后不急于建立副操作孔，首先電勾和超聲刀分離頸前及左側(cè)頜下空間，再同法建立副操作孔。術(shù)中交替使用電凝鉤和超聲刀分離頸前空間以減少出血（圖3C 為建腔完畢）。甲狀腺峽部氣管表面輕輕提起甲狀腺峽部，在氣管與甲狀腺之間間隙分離，超聲刀離斷甲狀腺峽部。置入甲狀腺拉鉤（湯氏拉鉤）將帶狀肌向外牽拉，分離甲狀腺與帶狀肌之間真假被膜，無損傷抓鉗提起甲狀腺，首先切斷甲狀腺與氣管之間韌帶，同時(shí)在外側(cè)解除甲狀腺外側(cè)真假被膜及甲狀腺中靜脈；外側(cè)游離以打開頸動(dòng)脈血管鞘，將甲狀腺向中間翻起，顯露環(huán)甲間隙。環(huán)甲間隙及腺體外側(cè)充分游離后，提起甲狀腺上極，調(diào)整專用拉鉤的用力方向，顯露甲狀腺上極。當(dāng)甲狀腺上極較高而顯露困難時(shí)，可將白線往頭側(cè)切開充分（或切斷部分胸骨甲狀?。?。超聲刀依次凝閉并切斷甲狀腺上極血管前支，緊貼腺體操作以避免喉上神經(jīng)外支損傷。

上提甲狀腺上極，分離鉗輕柔分離甲狀腺背側(cè)，上甲狀旁腺位置較固定，其下界約為Zuckerkandl結(jié)節(jié)上界水平，在甲狀腺被膜之間分離鉗輕柔分開，可將上甲狀旁腺剝離甲狀腺并原位保留，將上甲狀旁腺保留后進(jìn)入喉返神經(jīng)隧道門，在該處分離鉗縱向分離出喉返神經(jīng)隧道口（圖3D），一般可顯露喉返神經(jīng)；顯露喉返神經(jīng)后，門拱外側(cè)為甲狀腺被膜，甲狀旁腺，內(nèi)側(cè)為Zuckerkandl 結(jié)節(jié)，上方為甲狀腺，下方為喉返神經(jīng)。將小紗條填置于隧道內(nèi)，將喉返神經(jīng)壓到下方（圖3E），同時(shí)可隔絕超聲刀熱蒸汽損傷或超聲刀刀頭損傷，超聲刀切斷隧道外側(cè)軟固定及內(nèi)側(cè)的硬固定，逐漸游離甲狀腺腺體，在下極，甲狀腺下旁腺容易損傷，在下極區(qū)域需使用脫帽技術(shù)，緊貼甲狀腺逐一將甲狀腺背側(cè)及下血管逐一離斷，保留下甲狀旁腺，自上而下完整切除腺葉。

1.2.2 懸吊法建腔組 由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師規(guī)范完成TOETVA，同法麻醉及消毒，使用普通10 mm Trocar 作為觀察孔，在建立觀察孔后，于頸前皮膚多點(diǎn)縫線并懸吊于無菌懸吊架上作為牽引建立空間，使用二氧化碳?xì)鈮簽? mmHg，氣流量為20 mL/min，其余操作同帽檐穿刺建腔組。

1.3 數(shù)據(jù)采集及分析

分別采集從手術(shù)開始第一刀至頸前空間分離完畢，這步驟統(tǒng)稱建腔，分別統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組建腔時(shí)間、建腔出血量、二氧化碳分壓、氣流量及有無出現(xiàn)氣體栓塞，建腔完畢后血?dú)夥治霾槎趸挤謮?。采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、建腔后二氧化碳分壓為計(jì)量資料用x±s 表示，采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 帽檐Trocar 示意圖

圖2 帽檐Trocar 頸前建立空間示意圖

2 結(jié) 果

圖3 帽檐穿刺建腔過程 A：帽檐Trocar 建立觀察孔和主操作Trocar 后，可以得到初始空間；B：超聲刀或電鉤分離頸前空間，由于帽檐的支撐，可以先建立部分空間后再放置輔助操作孔。C：為建腔完畢后全景。D：經(jīng)口前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)過程中，分離喉返神經(jīng)隧道。E：紗布條填塞喉返神經(jīng)隧道，防止神經(jīng)損傷；F：喉返神經(jīng)隧道及喉返神經(jīng)顯露

126 例經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術(shù)順利完成，其中1 例懸吊組因甲狀腺腫物較大，合并有橋本甲狀腺炎，與周圍粘連嚴(yán)重后加行經(jīng)乳暈入路后順利完成，其余均完全經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺切除，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中實(shí)驗(yàn)組均采用帽檐穿刺建立手術(shù)操作空間，術(shù)中采用低氣壓（3 mmHg），低流量方法（10 mL/mim），對(duì)照組采用懸吊法建腔，使用6 mmHg 二氧化碳分壓，20 mL/min流量，兩組對(duì)照結(jié)果見表1，建腔時(shí)間帽檐組明顯短于懸吊組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建腔出血量?jī)山M差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腺葉切除時(shí)間及術(shù)后引流量無明顯差異。建腔后二氧化碳分壓帽檐組較懸吊組低，雖統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異，但考慮到二氧化碳分壓的標(biāo)準(zhǔn)值為35.45 mmHg，因而在臨床上仍考慮有差異。在兩組手術(shù)中，懸吊組有5 例頸前靜脈出血，帽檐組3 例，均在直視下止血，但止血過程中需降低氣壓甚至關(guān)閉二氧化碳?xì)鈮海遍芙M止血由于帽檐支撐作用，空間顯露良好，止血更容易。懸吊組出現(xiàn)一例氣體栓塞，但為早期，由于麻醉及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)關(guān)閉二氧化碳?xì)鈮?，并?jīng)積極搶救，穩(wěn)定后免氣流止血，術(shù)后恢復(fù)良好。在手術(shù)操作過程中，因空間受限及顯露困難而增加氣壓及氣流量的，其中帽檐Trocar 組1例，懸吊組2例。

表1 建腔臨床數(shù)據(jù)

3 討 論

經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術(shù)最早追溯到Wilhelm 等［4］于2011 年首先發(fā)表，我國(guó)學(xué)者最早關(guān)于經(jīng)口甲狀腺研究為我中心湯治平教授與郭培義教授于2009年11月至2011年5月進(jìn)行該方法的尸體解剖研究［5，6］。該研究采用的手術(shù)方式與Wilhelm等報(bào)道的術(shù)式基本一致。由于經(jīng)口底腔鏡下甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷大，上門齒的影響觀察孔的活動(dòng)以及國(guó)人難以接受等因素，我中心一直未開展，自王存川等［7］結(jié)合大部分國(guó)人下頜骨頦部較扁平這一特點(diǎn)，在Wilhelm 報(bào)道式的基礎(chǔ)上，將口底觀察穿刺孔切口轉(zhuǎn)移到了口腔前庭部位，建立了經(jīng)口腔前庭人路腔鏡甲狀腺切除術(shù)后，我中心于2019 年逐漸開展經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術(shù)。結(jié)合我中心多年對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)的研究，經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術(shù)開展順利，并很快到達(dá)學(xué)習(xí)曲線，并總結(jié)出我中心的經(jīng)驗(yàn)，特別是在建腔及甲狀腺切除過程中的經(jīng)驗(yàn)，提出了手術(shù)方法及技巧一些改良，提出了自制的一種新型帽檐Trocar 在經(jīng)口甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用。

表2 建腔相關(guān)并發(fā)癥（n）

經(jīng)口前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)建腔的三要素：皮圍的伸展（頸前皮圍、頜下皮圍）、腔內(nèi)的支撐（氣壓的支撐、機(jī)械的支撐）、腔外的牽引。經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)目前主流的建腔時(shí)需行頸前皮膚懸吊及二氧化碳?xì)鈮旱墓餐饔孟陆⑵鸩僮骺臻g［8-12］，該方法相對(duì)增加了手術(shù)操作步驟及手術(shù)污染可能，我中心在國(guó)內(nèi)首創(chuàng)自制帽檐Trocar的方法則簡(jiǎn)單易行，已申請(qǐng)專利，在臨床使用過程中安全有效。如何制作特制的帽檐Trocar，帽檐Trocar，為圖1 所示，根據(jù)形態(tài)而命名，制作的時(shí)候帽檐的長(zhǎng)度是根據(jù)病人情況決定的，我們采用的是加長(zhǎng)型的Trocar，門齒距下頜骨的距離為b 距離，a 則為帽檐的長(zhǎng)度，注意進(jìn)氣孔朝上方向制作帽檐，使用剪刀修剪出上圖效果。注意修剪邊緣鈍化，避免鋒利的邊緣造成副損傷，制作完畢后予清洗，避免殘?jiān)M(jìn)入體內(nèi)。切開觀察孔并分離越過下頜骨骨脊后，注射膨脹液，并予分離鉗及薄剪分離頜下初始空間，分離完畢后予修剪好的Trocar帶芯，輕柔向下穿刺，一般直接穿刺到底，但需把握層次，層面在頸闊肌和帶狀肌之間的疏松間隙，退出Trocar 芯后，置入30 度鏡觀察，此時(shí)由于扶鏡手下壓，而下頜骨則為支點(diǎn)，帽檐部分在頸前皮膚起到支撐作用（圖2 示意圖），建立起初始空間，見到脂肪就淺了，見到縱行肌肉則為帶狀肌，則進(jìn)入的層面深了。由于使用的Trocar 頭較鈍，非帶刀片穿刺芯，因而在建立觀察孔過程中為安全的，我中心使用帽檐Trocar 建腔過程中，無氣管、頸前靜脈損傷。

在初始空間下，不用氣壓均可以建立主操作孔。建立主操作孔后，近處用電鉤，辨認(rèn)好層次，逐漸分離頸前及左側(cè)頜下空間，建立起副操作孔，在帽檐Trocar 的支撐下逐漸分離頸前空間。帽檐Trocar 可起到減少氣壓，減少懸吊操作步驟的作用：在我中心，均可在氣壓為3 mmHg 下完成手上，經(jīng)口前庭甲狀腺手術(shù)的其中一個(gè)并發(fā)癥為二氧化碳?xì)怏w栓塞［13］，在手術(shù)過程中，一旦出現(xiàn)頸前靜脈損傷，特別是頸前靜脈開放狀態(tài)下，由于氣流的直接吹送，頸前靜脈血流回心方向與氣流方向一致，可快速將氣體進(jìn)入頸前靜脈并到達(dá)右心房。在出現(xiàn)頸前靜脈損傷后，應(yīng)當(dāng)立即關(guān)閉二氧化碳?xì)饬?，此時(shí)，有帽檐Trocar 的支撐下，空間仍足夠充足，在吸引器的顯露下后將靜脈前后充分游離后進(jìn)行雙極電凝或超聲刀凝閉止血。切忌在出血的時(shí)候慌張胡亂止血，導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血或皮膚燙傷。更加不能因空間不滿意加大氣壓或氣流量增加空間來處理。在我們的觀察研究中，采用帽檐Trocar 低氣壓，低氣流手術(shù)過程中，二氧化碳分壓維持在正常范圍，無出現(xiàn)氣體栓塞病例，無二氧化碳積留病例，空間顯露滿意。

帽檐Trocar 在操作中還有一項(xiàng)重要作用：由于Trocar 的前端只有帽檐部分，在操作時(shí)候，特別是建腔過程中，當(dāng)主操作器械需跨過中線分離左側(cè)頸前及甲狀腺的時(shí)候，帽檐Trocar 就發(fā)揮了重要作用，它在起到支撐作用前提下，又不阻擋操作器械越過中線解剖對(duì)側(cè)，減少了手術(shù)操作過程中“器械打架”情況。在手術(shù)過程中，因帽檐支撐，減少空間影響操作，從而使得手術(shù)更加順利。配合固定解除，喉返神經(jīng)隧道精細(xì)解剖，使得經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術(shù)順利進(jìn)行?？偟膩碚f，帽檐Trocar 的使用簡(jiǎn)化了建腔的操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，是一項(xiàng)更安全、有效的建腔方法。