經(jīng)內(nèi)鏡介入下組織黏合劑栓塞術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張的臨床研究

梁斌 肖梅 周觀林 許飛 姜曼蕾 楊智軍 胡江玲 王冬梅

【摘要】 目的：探討經(jīng)內(nèi)鏡介入下組織黏合劑栓塞術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張的臨床效果。方法：前瞻性選取2016年7月-2017年6月本院收治的80例食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。對(duì)照組采用單一套扎治療，觀察組采用經(jīng)內(nèi)鏡介入下組織黏合劑栓塞術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療。比較兩組止血成功率、再出血率及術(shù)前、術(shù)后2周的靜脈曲張嚴(yán)重程度;術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、生存率及生存質(zhì)量。結(jié)果：觀察組止血成功率高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組的早期再出血率、遲發(fā)性出血率均低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后2周，兩組靜脈曲張程度均優(yōu)于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1年，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1年，兩組生活質(zhì)量評(píng)定量表（QOL-100）評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)內(nèi)鏡介入下組織黏合劑栓塞術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張的效果較好，止血成功率高，內(nèi)鏡下靜脈曲張程度好轉(zhuǎn)明顯，并可降低復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張 內(nèi)鏡 組織黏合劑 聚桂醇 并發(fā)癥

Clinical Study of Endoscopic Interventional Tissue Adhesive Embolization Combined with Cinnamyl Alcohol Sclerotherapy in the Treatment of Esophageal and Gastric Fundus Connected Varicose Veins/LIANG Bin， XIAO Mei， ZHOU Guanlin， XU Fei， JIANG Manlei， YANG Zhijun， HU Jiangling， WANG Dongmei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of endoscopic interventional tissue adhesive embolization combined with cinnamyl alcohol sclerotherapy in the treatment of esophageal and gastric fundus connected varicose veins. Method： A prospective selection of 80 patients with esophageal and gastric fundus connected varicose veins admitted to our hospital from July 2016 to June 2017 were selected， they were divided into the control group （n=40） and the observation group （n=40） according to random number table. The control group was treated with a single set of ligation， and the observation group was treated with endoscopic interventional tissue adhesive embolization combined with Cinnamyl Alcohol sclerotherapy. The success rate of hemostasis， rebleeding rate and the severity of varicose veins before and 2 weeks after the operation were compared between the two groups; the postoperative follow-up was 1 year， and the complication rate， recurrence rate， survival rate and quality of life of the two groups were counted and compared. Result： The success rate of hemostasis in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）; the rate of early rebleeding and late bleeding in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. 2 weeks after operation， the varicose degree in both groups were better than those before operation， and the observation group was better than that of the control group （P<0.05）.

1 year after operation， there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. 1 year after operation， the recurrence rate of the observation group was lower than that of control group （P<0.05）. 1 year after operation， QOL-100 scores in both groups were higher than those before surgery， and the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic interventional tissue adhesive embolization combined with Cinnamyl Alcohol sclerotherapy is effective in the treatment of esophageal and gastric fundus connected varicose veins， the success rate of hemostasis is high， the degree of varicose veins under endoscopy has improved significantly， and the recurrence rate can be reduced， and the quality of life of patlents can be improved.

[Key words] Esophageal and gastric fundus connected varicose veins Endoscopy Tissue adhesive Cinnamyl Alcohol Complications

First-authors address： The Fifth Peoples Hospital of Ganzhou， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.001

食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張破裂出血病情進(jìn)展較快，且具有較高的致死率，在確診后需盡早采取有效治療措施。既往，臨床治療食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張多以三腔管壓迫或套扎為主，可暫時(shí)控制靜脈曲張破裂出血，但部分患者在治療后仍會(huì)再次出血，需進(jìn)一步探究更有效的治療方案[1]。經(jīng)內(nèi)鏡介入下組織黏合劑栓塞術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療是一種在內(nèi)鏡的輔助下，通過注射組織黏合劑與聚桂醇，阻塞血管、增強(qiáng)止血效果，具有創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。鑒于此，本研究將經(jīng)內(nèi)鏡介入下組織黏合劑栓塞術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療應(yīng)用于本院80例食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張患者，探究其對(duì)臨床癥狀、止血時(shí)間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況及生存質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2017年6月本院收治的80例食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張患者，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2016年）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②治療依從性較好;③伴有不同程度的出血癥狀并經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)有食管胃底靜脈曲張;④臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺、心功能障礙;②合并惡性腫瘤;③認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)病變;④存在肝性腦病等肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥;⑤凝血功能異常;⑥治療禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。所有患者及家屬治療前均已簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，

1.2 方法 （1）對(duì)照組采用套扎治療：術(shù)前完善相關(guān)檢查，使用利多卡因局部麻醉后在Olympus CLV260型電子胃鏡的輔助下進(jìn)行靜脈曲張的觀察，插入內(nèi)鏡后尋找出血部位，采用美國波士頓科學(xué)公司提供的套扎器進(jìn)行單環(huán)結(jié)扎，處理輕度、中度曲張靜脈;對(duì)于病情較為嚴(yán)重的采用雙環(huán)結(jié)扎，術(shù)后給予抑酸、抗感染等對(duì)癥處理。（2）觀察組采用經(jīng)內(nèi)鏡介入下組織黏合劑栓塞術(shù)聯(lián)合聚桂醇（生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 mL︰0.1 g/支）硬化治療：插入內(nèi)鏡尋找活動(dòng)性出血為靶靜脈，選擇最佳栓塞部位，采用“三明治”夾心法注射，確定靶點(diǎn)后注射聚桂醇2～8 mL+組織膠黏合劑0.5～2 mL+聚桂醇2 mL，組織膠凝固后退針。兩組術(shù)后均給予奧曲肽降低門脈壓，并采用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防再出血。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組的止血成功率、早期再出血率（出血控制5 d～6周內(nèi)再次出血）、遲發(fā)性再出血率（出血控制6周后再次出血）。止血成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后5 d內(nèi)未出現(xiàn)活動(dòng)性出血。（2）內(nèi)鏡觀察并對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后2周的食管靜脈曲張直徑。靜脈曲張嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①輕度，靜脈呈現(xiàn)程度不同的紅色，曲張靜脈直徑<0.5 cm;②中度，靜脈程度呈嚴(yán)重紅色，曲張靜脈直徑0.5～1.0 cm;③重度，靜脈均呈紅色特征，曲張靜脈直徑1.1～1.5 cm[5]。（3）比較兩組腹水、大出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）對(duì)比兩組術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況（術(shù)后2個(gè)月至術(shù)后1年靜脈曲張>0.3 cm，且內(nèi)鏡可見糜爛、血栓或活動(dòng)性出血?jiǎng)t判定為復(fù)發(fā)）、生存情況及生存質(zhì)量，生存質(zhì)量的評(píng)定采用生活質(zhì)量評(píng)定量表（quality of life scale，QOL-100）評(píng)估，該量表包含生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及精神支柱/宗教/個(gè)人信仰共6個(gè)領(lǐng)域，量表滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高則表示生存質(zhì)量越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組件比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中男22例，女

18例;Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)13例，B級(jí)10例，C級(jí)17例;年齡43～65歲，平均（55.74±2.81）歲。觀察組中男25例，女15例;Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)12例，B級(jí)9例，C級(jí)19例;年齡42～68歲，平均（55.93±2.94）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組止血成功、早期再出血及遲發(fā)性再出血比較 觀察組止血成功率高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組的早期再出血率、遲發(fā)性出血率均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組靜脈曲張情況比較 術(shù)前，兩組患者靜脈曲張嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后2周，兩組患者靜脈曲張嚴(yán)重程度較術(shù)前減輕，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。術(shù)前，兩組靜脈曲張直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后2周的靜脈曲張直徑均較術(shù)前改善，且觀察組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.501，P=0.479），見表4。

2.5 兩組術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)和生存情況比較 術(shù)后1年內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.6 兩組手術(shù)前后生存質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組QOL-100評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1年，兩組QOL-100評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張是引起肝硬化上消化道出血的主要原因，而食管和胃底靜脈是門靜脈與腔靜脈之間的主要通路，若出現(xiàn)大出血可嚴(yán)重威脅患者的生命[7-9]。既往，臨床對(duì)于食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張患者多采用套扎治療，可使用套扎器將曲張的靜脈血管結(jié)扎，使局部血流完全中斷，導(dǎo)致黏膜下層缺血甚至壞死，周邊纖維覆蓋可代替曲張血管的組織結(jié)構(gòu)，確保局部病灶閉塞并達(dá)到止血的目的[10-11]。但由于曲張靜脈在長(zhǎng)時(shí)間的張力作用下可出現(xiàn)血管壁變薄，套扎圈容易對(duì)其造成切割損傷，增加再出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且曲張靜脈之間有較多交通支，在門脈高壓的持續(xù)作用下，后期會(huì)出現(xiàn)靜脈曲張?jiān)侔l(fā)，需進(jìn)一步探究更有效的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，觀察組止血成功率高于對(duì)照組（P<0.05），且術(shù)后早期再出血率和遲發(fā)性再出血率均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后2周復(fù)查，靜脈曲張直徑均有不同程度好轉(zhuǎn)，觀察組好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)內(nèi)鏡介入下組織黏合劑栓塞術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張的效果較好，止血成功率高、臨床癥狀緩解快、再出血率低，分析其原因?yàn)椋河不瘎?組織膠-硬化劑“三明治”夾心法中的組織膠主要成分為氰基丙烯酸丁酯，能夠產(chǎn)生聚合反應(yīng)，將曲張血管堵塞[12-13]。而聚桂醇注射液作為一種臨床常用硬化劑，可與細(xì)胞膜脂發(fā)生作用，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，誘發(fā)血管無菌性炎癥，從而達(dá)到快速止血的目的[14-15]。同時(shí)，聚桂醇在注入血管后能夠增大血管內(nèi)皮接觸面積，提高止血效果[16-17]。因此，在內(nèi)鏡介入下組織黏合劑栓塞術(shù)聯(lián)合聚桂醇能夠彌補(bǔ)組織膠的不足，進(jìn)一步預(yù)防早期再出血，降低治療后靜脈曲張破裂出血的復(fù)發(fā)率。此外，由于套扎治療可引起食管、胃底黏膜出現(xiàn)一過性水腫，門脈高壓仍持續(xù)存在，肝臟血供減少，最終出現(xiàn)腹水、再出血等并發(fā)癥;同時(shí)，若曲張靜脈張力較大，往往難以順利完成套扎，甚至出現(xiàn)套扎環(huán)脫落或創(chuàng)面痂皮脫落，最終出現(xiàn)黏膜糜爛甚至潰瘍，增加大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而組織黏合劑與聚桂醇聯(lián)合注入血管內(nèi)可阻斷血流，且組織相容性好，對(duì)機(jī)體損傷小，安全性高[18-19]。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能受本研究選取例數(shù)的影響，結(jié)果具有一定局限，還應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討該治療方案對(duì)食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張患者并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。由于靜脈曲張破裂出血與病情的反復(fù)發(fā)作可嚴(yán)重影響患者身心健康，因此本研究還探討了經(jīng)內(nèi)鏡介入下組織黏合劑栓塞術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療對(duì)患者生存質(zhì)量的影響[20-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1年時(shí)QOL-100評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），提示經(jīng)內(nèi)鏡介入下組織黏合劑栓塞術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療能夠有效改善食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張患者生存質(zhì)量，證實(shí)了該治療方案的有效性。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡介入下組織黏合劑栓塞術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張的效果較好，止血成功率高，內(nèi)鏡下靜脈曲張程度好轉(zhuǎn)明顯，并可降低復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2021-06-07） （本文編輯：張爽）