《醫(yī)學(xué)心悟》癰疽診療思路探微

★ 金子開 朱晶晶 李鴻儒 金小鄂 周雪梅（安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038）

程國(guó)彭，字鐘齡，天都（今安徽歙縣）人。其業(yè)醫(yī)者凡三十年，著《醫(yī)學(xué)心悟》一書，內(nèi)容囊括內(nèi)、婦、五官等疾病，語(yǔ)言簡(jiǎn)明平易，治法中肯實(shí)用。然雖詳言內(nèi)證，卻于外科未有所及，故復(fù)聚精會(huì)神，參悟外科旨要，附《外科十法》于書末。其《外科十法》篇上啟前人之學(xué)，在癰疽診療上頗具特色。筆者不揣簡(jiǎn)陋，就《醫(yī)學(xué)心悟》癰疽診療思路作出如下分析。

1 理論淵源

《靈樞·癰疽》云：“夫血脈營(yíng)衛(wèi)，周流不休……寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿?！保?］978明確提出了癰疽的病名，并指出癰疽乃寒邪中經(jīng)絡(luò)，所致經(jīng)絡(luò)不通，血液凝滯而化熱成毒腐肉的病因病機(jī)［2］，且會(huì)產(chǎn)生以膿為代表的病理產(chǎn)物。《素問·生氣通天論》云：“膏粱之變，足生大丁……營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”［1］16在外感因素致病的基礎(chǔ)上加入飲食因素，認(rèn)為嗜食油膩同樣會(huì)阻塞經(jīng)脈，使?fàn)I氣不行，郁而成熱，導(dǎo)致癰疽?！吨T病源候論》云：“年四十已外，多發(fā)癰疽。所以然者，體虛熱而榮衛(wèi)痞澀故也。有膈痰而濕者，年盛必作黃疽，此由脾胃虛熱故也。年衰亦發(fā)癰疽，腑臟虛熱，血?dú)馄室??！保?］明確了癰疽的好發(fā)年齡、人群，亦將癰疽的病位定于脾胃，為后世從脾胃論治癰疽提供了莫大啟發(fā)。晉·劉涓子著《劉涓子鬼遺方》將癰疽分為初起、病中、病末三個(gè)階段分治，并分別提出了“消”“托”“補(bǔ)”的分階段治法原則［4］。宋·陳自明《外科精要》首次用灸法治療癰疽，遠(yuǎn)道、局部取穴齊舉。劉完素從火熱的角度剖析，明確提出“怫熱郁結(jié)于內(nèi)”的病因病機(jī)，并強(qiáng)調(diào)從脾胃論治以及引經(jīng)藥的使用。朱丹溪從十二經(jīng)分論癰疽，認(rèn)為少陽(yáng)、厥陰多氣少血，多生癰疽，并批判一見癰疽則攻伐邪氣，耗傷陰血的盲目做法，提倡滋補(bǔ)氣血的治療大法。明代·陳實(shí)功《外科正宗》系統(tǒng)地提出內(nèi)服、外敷、針法、灸法、吹藥等綜合方法治療癰疽［5］。程國(guó)彭在繼承前人的基礎(chǔ)上，辨證分型癰疽分為陽(yáng)毒、陰毒、半陰半陽(yáng)；針對(duì)癰疽初起、將成膿、成膿、膿后收口四個(gè)階段分別施治，提出了系統(tǒng)而完整的《外科十法》。

2 治法特色

程氏論治癰疽辨證準(zhǔn)確，根據(jù)癰疽的類型、膿腫程度選用相應(yīng)治法。其治法豐富，囊括內(nèi)消、艾灸、神火照等多種外治療法與內(nèi)服湯藥的內(nèi)治療法，應(yīng)對(duì)不同病癥往往法到病除，效堪稱奇。

2.1 外治療法 針對(duì)癰疽初起時(shí)，臨證可見憎寒壯熱，并且痛偏一處，此乃膿尚未成時(shí)?！夺t(yī)學(xué)心悟》載：“當(dāng)初起時(shí)，膿尚未成，不過(guò)氣血乖違，逆于肉里耳。”［6］234程氏針對(duì)腫痛初起，提出內(nèi)消的治療方法。外敷遠(yuǎn)志膏或普救萬(wàn)全膏。遠(yuǎn)志膏以遠(yuǎn)志肉二三兩，去心后用清酒煮爛搗泥，外敷患處，次日則內(nèi)毒可消。遠(yuǎn)志味苦而氣溫，《本經(jīng)》載其“補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅”。［7］在消癰腫的同時(shí)亦可通利九竅，內(nèi)補(bǔ)機(jī)體不足，外除邪氣，內(nèi)顧正氣，實(shí)乃內(nèi)消癰腫良藥。普救萬(wàn)全膏囊括藿香、白芷等七十五味藥，消風(fēng)、化痰、活血、通絡(luò)功效種種具備，在癰疽初起階段亦可發(fā)揮良效。

《外科啟玄》曰：“敷者化也散也，乃化散其毒，不令壅滯也。”［8］針對(duì)癰疽將成膿階段，程氏提出使用圍藥外敷的治療方法。在將成膿處，先以烏金膏貼于瘡頭處，若瘡頭不明顯，則以濕紙貼于患處，先干之處即為瘡頭。其次以普救萬(wàn)全膏蓋之。最后以芙蓉膏遍敷患處四旁，箍住患處，使得癰疽根腳難以展開，防止成膿。若全身腫處較多，亦可用普救萬(wàn)全膏遍覆全身腫處，箍住癰疽根腳，斷其成膿之勢(shì)，使得消處自消，潰處自潰。烏金膏以去殼巴豆研細(xì)炒黑制成，去腐肉而不傷新肉，其用于瘡頭正宜。芙蓉膏以解毒消腫，生肌排膿之赤小豆、芙蓉葉、菊花葉、白及制成，加以行氣之香附，開竅之麝香，以米醋或雞子清調(diào)之，其用于箍住根腳收尾正宜。

“所謂有膿即當(dāng)針，膿孔宜順下”。［6］237針對(duì)癰疽成膿階段，程氏提出刀針砭石開之的治療方法。使用侵入性治療的開法又有確定膿已成和開之深淺合度兩點(diǎn)原則?！督饏T要略》載：“諸癰腫，欲知有膿無(wú)膿，以手掩其上，熱者為有膿，不熱者為無(wú)膿。”［9］《外科正宗》載：“必當(dāng)驗(yàn)其生熟、淺深、上下而針之?！保?0］6如果使用開法的時(shí)機(jī)不當(dāng)，只會(huì)適得其反。“若膿生而用針，氣血反泄，膿反難成；若膿熟而不針，腐潰益深，瘡口難斂”。［6］237程氏提出：以左手探膿處，如按下軟而不痛、膿隨手起者是已成膿，可開之；如按下硬而疼痛、凹陷不起者，是未成膿，不可開。如有脾胃虛弱者，即使已成膿，亦不可妄開之，需先內(nèi)服托補(bǔ)之藥，中固脾胃之氣，中州健旺，方可開之。另外亦需根據(jù)膿之深淺決定開之深淺度：軟肉深者，膿必深，可深刺之；軟肉淺者，膿必淺，需淺刺之。如此才能防止開之過(guò)淺，膿不出而好肉敗，開之過(guò)深，傷及好肉的情況。而針對(duì)膿腐于肉但皮色不變的附骨之疽，則需以刀直接刺入深處放出膿淤，不可姑息遲疑，使病邪更深。針對(duì)頭面耳后等部大面積癰腫無(wú)頭的部位，適宜以砭法遍刺腫處，以紫血多出為佳，刺后以雞子清調(diào)乳香末等斂瘡生肌之品涂抹于刺處收尾。

針對(duì)癰疽排膿后收口階段，程氏提出先洗后敷的治療方法。程氏認(rèn)為癰疽難以收口的主要原因在于病處膿未排盡，瘀肉夾雜。其反對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)家盲目使用補(bǔ)澀劑勉強(qiáng)收口，反使內(nèi)毒復(fù)發(fā)的做法，“庸工不識(shí)，妄用補(bǔ)澀之劑，勉強(qiáng)收口，恐他日內(nèi)毒復(fù)發(fā)，更甚于目前”。［6］237提倡先用祛風(fēng)解表之防風(fēng)湯遍洗膿口：“頻將湯洗，切忌風(fēng)吹?！焙笠院８∩⒎笾闹委煼椒ā?duì)于素體固虛的患者，需先內(nèi)服補(bǔ)脾胃藥，培土以健旺中州，助之收口。程氏自創(chuàng)之海浮散只乳香、沒藥兩味藥組成，并行消腫生肌之功，使腐肉自化，新肉自生。在癰疽病程的收口階段以至簡(jiǎn)小方收尾，不可謂不精妙。

《外科正宗》載：“凡瘡初起，惟除項(xiàng)之以上，余皆并用艾火，隨瘡勢(shì)之大小，灸艾壯之多少?！保?0］19針對(duì)癰疽外治方面，程氏亦提出體部使用艾灸、頭面部使用神火照兩種治療方法。舉凡癰疽、疔腫皆可“以大蒜切片，安瘡頂上，用陳艾柱安蒜上，香點(diǎn)灸之，其艾柱大小，看瘡毒大小為取裁”。［6］235艾灸治療量以“不痛者灸至痛而止，痛者灸至不痛而止”為度。腫在頭面以上者，為防止引火上攻，熱毒更甚，程氏提出用神火照法代替艾灸。“法用火照散，安紙捻中，以油浸點(diǎn)，每用火三枝，離毒半寸許照之”。［6］235其火照散以朱砂、血竭、沒藥、明雄黃、麝香制成，以化瘀活血為主，輔以朱砂、雄黃解毒消瘡。其未用大辛大熱之品助陽(yáng)行血，防止引火上行；亦未用大苦大寒之品攻伐熱邪，防止戕傷頭部陽(yáng)氣。程氏用藥中正，其火照散亦有“毒氣頓解，轉(zhuǎn)陰為陽(yáng)”之功。艾灸、神火照法相須為用，實(shí)乃外治癰疽門之寶筏。

2.2 內(nèi)服療法 針對(duì)癰疽內(nèi)治方面，程氏提出“凡癰疽服藥，宜照顧脾胃為主。不得已而用清涼，但期中病，切勿過(guò)劑?！卑b疽雖有紅、腫、熱、痛等癥狀，看似一派火毒邪盛，然其火毒乃風(fēng)寒郁內(nèi)，難以散發(fā)，郁而成熱?！锻饪瓢Y治全生集》載：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，清火而毒愈凝?！保?1］程氏認(rèn)為若過(guò)用清涼之品攻伐火毒，易傷脾胃，使毒邪倒陷。蓋脾胃者，脾為倉(cāng)廩之官，胃為水谷之海。胃主收納，脾主運(yùn)化，互為表里，一納一消，運(yùn)行不息，生化不窮，周身氣血、遍體經(jīng)絡(luò)無(wú)不得其運(yùn)化所養(yǎng)。得土者昌，失土者亡，因此投劑中固脾胃至關(guān)重要，中州健旺，毒邪不得內(nèi)侵。

論及治療大法，初起時(shí)以“消”為主。程氏方用金銀花、甘草之銀花甘草湯，白菊花，甘草之菊花甘草湯。其方小巧輕靈，用藥只兩味，蓋金銀花、菊花皆為解癰腫瘡毒之要藥，佐以甘草，既調(diào)和銀花、菊花之苦寒之性，防止過(guò)度清涼，又顧護(hù)脾胃，健旺中州。其方看似平淡，實(shí)則瀉中有補(bǔ)，暗寓神奇。若有挾風(fēng)寒者，則先用芎芷香蘇散驅(qū)散表寒，而后論治。方用：川芎，白芷，紫蘇葉，赤芍，陳皮，甘草各一錢，荊芥，香附，秦艽各一錢五分，程氏以活血行氣之川芎，白芷為君，氣血并治，香附、紫蘇疏散風(fēng)寒又兼理氣行滯，程氏不僅僅局限于“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的皮膚病治療大法，治血同時(shí)更重視疏風(fēng)、行氣，氣機(jī)導(dǎo)暢，則血流無(wú)所瘀滯，更難以郁積成毒，發(fā)為癰疽。

中期以“托”為主。丹溪云：“癰疽未潰，以疏托解毒為主。癰疽既潰，以托補(bǔ)元?dú)鉃橹?。”《醫(yī)學(xué)心悟》載：“若病雖盛，而元?dú)鉂u虛者，則清藥中須兼托補(bǔ)之劑，透膿散主之?！保?］238程氏之透膿散方用：黃芪，皂刺，白芷，川芎，牛蒡子，穿山甲，金銀花，當(dāng)歸。其以川芎、白芷行氣活血，牛蒡子、金銀花清熱解毒的同時(shí)，更以皂刺開竅，引藥到達(dá)病所，穿山甲系血肉有情之品，性善走竄，直入腫處，活血消癰，可使膿未成者消散，膿已成者速潰。其與補(bǔ)血之當(dāng)歸同用，更益補(bǔ)血之力。當(dāng)歸自入腎經(jīng)，補(bǔ)益腎中精血，生新血以祛瘀血。黃芪自走中焦，入脾經(jīng)，健脾補(bǔ)中，同時(shí)托毒生肌。程氏用藥?kù)`巧，味味匠心，攻伐有度，直指病所，注重托補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)益氣血，便以收功。

后期以“補(bǔ)”為主?！叭裟撍褲?，必須托補(bǔ)元?dú)鉃橹?，參芪?nèi)托散主之?！背淌现畢④蝺?nèi)托散以“托”為名，但區(qū)別于透膿散，行“補(bǔ)”之實(shí)。其方以大補(bǔ)元?dú)庵藚?、黃芪為君，輔以當(dāng)歸、川芎、陳皮、金銀花、丹皮、甘草、遠(yuǎn)志。程氏在癰疽的收尾階段注重氣的補(bǔ)益、氣的推行甚于血的補(bǔ)益，所謂“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”。久病則氣血必然雙竭，《劉涓子鬼遺方》云：“榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，久則血澀不行。血澀不行則衛(wèi)氣從之不通，壅遏不得行，火不止，熱勝，熱勝則肉腐為膿?！保?2］癰疽始因氣滯而致血澀，經(jīng)久病耗傷，若一昧補(bǔ)益精血，則易造成血凝、二次致病的后果。應(yīng)當(dāng)急補(bǔ)其氣、行其氣，使得榮衛(wèi)氣充，復(fù)縈周身，氣運(yùn)血行，體自安康。且程氏尤其重視黃芪的使用，葉天士《本草經(jīng)解》言黃芪：“主癰疽，久敗創(chuàng)，排膿，止痛，補(bǔ)虛。”［13］在癰疽膿未潰的中期與膿已潰的后期，程氏均重用黃芪，但通過(guò)不同的藥物配伍，使得黃芪發(fā)揮不同作用。中期黃芪配伍穿山甲、皂刺等藥物直達(dá)病所，托毒外出；后期黃芪配伍人參、當(dāng)歸等補(bǔ)益藥，氣血雙補(bǔ)，鼓舞中州，護(hù)體安康。除此外，亦可針對(duì)脾虛者投以理中湯，針對(duì)氣虛下陷者投以補(bǔ)中益氣湯，針對(duì)氣血兩虛者投以十全大補(bǔ)湯等，具體情況具體論治。

在當(dāng)時(shí)的環(huán)境下，清代醫(yī)家多從“火毒”的角度認(rèn)識(shí)癰疽，妄投清涼之劑攻伐，反而戕傷脾胃中氣，庸醫(yī)殺人者實(shí)多。程氏注重經(jīng)典，從“郁而成熱”的根本病因病機(jī)出發(fā)，分階段施治，對(duì)于后世有著莫大的啟發(fā)。

2.3 治后事宜 《靈樞·玉版》：“病之生時(shí)，有喜怒不測(cè)，飲食不節(jié)，陰氣不足，陽(yáng)氣有余，營(yíng)氣不行，乃發(fā)為癰疽?！保?］864癰疽除風(fēng)寒外感致病之外，亦有情志、飲食習(xí)慣等致病因素。在癰疽治后將息階段，同樣應(yīng)針對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行治后護(hù)養(yǎng)。程氏從而提出顧護(hù)脾胃、調(diào)暢情志、防止虛損的護(hù)養(yǎng)方法。癰疽息后飲食方面，程氏認(rèn)為不可缺少血肉之物以生血肉，然肉氣不宜過(guò)于谷氣?！按蟮謱⑾b疽，不可缺少滋味，以血肉能生血肉耳也。然又不宜過(guò)多，使肉氣勝谷氣”。［6］239同時(shí)禁絕攝入生冷之物，防止氣滯郁積的同時(shí)減少戕傷脾胃的可能性，遵循顧護(hù)中州的治療大法。情志方面，《素問·上古天真論》：“外不勞形于事，內(nèi)無(wú)思想之患，以恬愉為務(wù)，以自得為功，形體不敝，精神不散，亦可以百數(shù)……恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！保?］3-4內(nèi)守精神平靜在疾病將息收尾階段亦可起到推波助瀾之功。程氏從而提出“避風(fēng)邪，戒嗔怒，寡思慮，少言語(yǔ)，兢兢保養(yǎng)為貴”［6］239的主張，外養(yǎng)機(jī)體，內(nèi)護(hù)精神，雙管齊下。防止虛損方面，程氏認(rèn)為毒大者，三年應(yīng)減少房勞；毒小者，一年內(nèi)亦應(yīng)遠(yuǎn)離帷幕，少欲心安，如此可收全功。

上述可見，程氏對(duì)于外科癰疽一證，繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上主要施以外治、內(nèi)服兩種治療大法。其根據(jù)癰疽膿發(fā)情況，靈活選用艾灸、神火照、刀針等治療方法，輔以內(nèi)服湯藥，里外相應(yīng)，法到病除。其用藥注意顧護(hù)胃氣，保養(yǎng)中州健旺，提出忌飲食、調(diào)情志、遠(yuǎn)虛勞的治后注意事項(xiàng)，使得其病收功易如反掌。程氏完整的癰疽診療體系，時(shí)至今日，仍然值得后輩發(fā)掘、學(xué)習(xí)。