玄府學(xué)說(shuō)及其在中醫(yī)眼科中的運(yùn)用

余豐,李小丹,李慧麗▲,王輝武

(1.重慶市中醫(yī)院 眼科，重慶 400000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 中醫(yī)科，重慶 400010)

玄府分布廣泛，結(jié)構(gòu)細(xì)微，貴開(kāi)忌闔，為氣液血脈、精神營(yíng)衛(wèi)升降出入的道路門(mén)戶(hù)。玄府通利，則氣液血脈、精神營(yíng)衛(wèi)升降出入正常，一旦玄府郁閉，則各類(lèi)疾病相繼出現(xiàn)。玄府學(xué)說(shuō)廣泛運(yùn)用于臨床各科，也是眼科三大基礎(chǔ)理論之一。本文就玄府學(xué)說(shuō)的起源、形成和發(fā)展及在中醫(yī)眼科的運(yùn)用展開(kāi)論述。

1 玄府學(xué)說(shuō)

1.1 玄府學(xué)說(shuō)的起源

玄府可認(rèn)為是一類(lèi)結(jié)構(gòu)上幽遠(yuǎn)深?yuàn)W、微小難見(jiàn)，具有通達(dá)暢利特性，且作用玄妙的微觀結(jié)構(gòu)[1]?！靶币辉~首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·水熱穴論》云：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行皮里……名曰風(fēng)水。所謂玄府者，汗空也?！倍鴮?duì)“玄府”認(rèn)識(shí)各不盡相同，有著不同的內(nèi)涵特質(zhì)和作用，如《素問(wèn)·水熱穴論》謂“所謂玄府者，汗空也”，指為通泄氣液的孔竅?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”，此處認(rèn)為“玄府”即為腠理，是滲泄體液，流通氣血的門(mén)戶(hù)?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“故陽(yáng)氣者，一日而主外，……日西而陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉”，此時(shí)“玄府”被認(rèn)為是氣門(mén)，為通行營(yíng)衛(wèi)之氣的通道?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》云：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”，認(rèn)為鬼門(mén)即毛孔為“玄府”。

1.2 玄府學(xué)說(shuō)的形成

金代著名醫(yī)家劉完素在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為玄府為“汗孔、氣門(mén)、鬼門(mén)、腠理”的基礎(chǔ)上，廣泛吸取歷代醫(yī)家的見(jiàn)解,并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)玄府有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)、升華和發(fā)展，提出玄府乃為玄微府。其將玄府與氣門(mén)、腠理、鬼門(mén)、汗孔等合為一類(lèi)，融為一體，指出玄府乃形態(tài)玄冥幽微的玄微府。如《素問(wèn)玄機(jī)原病式》云：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也；一名氣門(mén)，謂泄氣液之門(mén)；一名腠理，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門(mén)者，謂幽冥之們也；一名玄府者，謂玄微府也?！盵2]此時(shí)的玄微府為集合了汗孔、氣門(mén)、腠理、鬼門(mén)的結(jié)構(gòu)和功能。同時(shí)指出玄府分布廣泛是氣血精神營(yíng)衛(wèi)升降出入之道路門(mén)戶(hù)。如劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》所說(shuō)：“然玄微府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也?！薄皻狻笔侨f(wàn)物生長(zhǎng)的基本條件之一[3]。對(duì)人體而言，氣的存在和運(yùn)行，標(biāo)志著生命存在。氣的運(yùn)動(dòng)在人體內(nèi)表現(xiàn)為氣的“升、降、出、入”，人體之氣的不斷運(yùn)動(dòng)變化，即氣化過(guò)程，推動(dòng)和激發(fā)著人體的各種生理活動(dòng)。氣化則物生，氣變則物易，氣盛則物壯，氣弱則物衰，氣正則物和，氣亂則物病，氣絕則物死。正如《素問(wèn)·六微旨大論》所說(shuō)：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老矣，非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏，是以出入升降，無(wú)器不有。”玄府為氣升降出入的道路門(mén)戶(hù)，故玄府通利，則升降出入通利，人之眼耳鼻舌身意神識(shí)能用事。由此，劉氏提出完整的玄府學(xué)說(shuō)，即“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)，能為用者，皆由升降出入之通利。有所閉塞者，不能為用也，若目無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，牙腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉塞而致，氣液、血脈、營(yíng)衛(wèi)、精神不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也?！盵4]

1.3 玄府學(xué)說(shuō)的發(fā)展

玄府學(xué)說(shuō)的提出，對(duì)中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，后世醫(yī)家在繼承玄府學(xué)說(shuō)的思想精髓上，也從不同角度予以發(fā)揮。劉完素認(rèn)為“熱氣怫郁”為玄府閉塞的主要原因，熱閉玄府，玄府閉塞，氣液不通則成為疾病發(fā)生的基本病機(jī)。此過(guò)程中玄府存在著郁閉的情況，河間學(xué)派傳人繼承和發(fā)揚(yáng)了這一理論。攻邪學(xué)派張子和在繼承河間玄府閉塞的基礎(chǔ)上，提出外邪閉阻玄府則氣血壅滯，故所謂“集聚陳莝于中，留結(jié)寒熱于內(nèi)”，主張“汗、下、吐”三法，開(kāi)通玄府郁結(jié)，暢達(dá)表里內(nèi)外氣機(jī)，使氣血周流，暢通無(wú)阻。劉完素傳人朱丹溪在繼承玄府學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，也延伸了新的觀點(diǎn)，丹溪認(rèn)為氣血以通為貴，通則氣血沖和，郁則為病，故人身諸病多生于郁。并創(chuàng)立“六郁”之說(shuō)，總結(jié)郁結(jié)病因病機(jī)為“氣、濕、熱、痰、血、食”六個(gè)方面，均為玄府郁閉導(dǎo)致的氣血津液失常，而氣機(jī)怫郁為其中關(guān)鍵。在治法上以順氣為先，故作越鞠丸治療諸郁疾病。玄府學(xué)說(shuō)對(duì)溫病學(xué)說(shuō)的發(fā)展亦具有重要作用。如溫病學(xué)家葉天士，將陽(yáng)熱怫郁的病機(jī)融入溫病整個(gè)過(guò)程，由此創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，并確立溫病各階段的治療原則，即“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”?/p>

對(duì)于玄府學(xué)說(shuō)的繼承和發(fā)展，后世眼科醫(yī)家也做了大量研究工作。如明初名醫(yī)樓英，在引入玄府學(xué)說(shuō)核心思想的同時(shí)還指出血虛亦可引起玄府郁閉的病機(jī)。如《醫(yī)學(xué)綱目·肝膽部》所云：“蓋目主氣血，盛則玄府通利，出入升降而明，虛則玄府無(wú)以出入升降而昏，此則必用參芪四物等劑，助氣血運(yùn)行而明也?！盵5]明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)上·目》中不但全面引用劉氏、樓英關(guān)于玄府學(xué)說(shuō)的論述，而且對(duì)某些眼病的病機(jī)采用玄府理論進(jìn)行解釋?zhuān)缜嗝ぷC，謂曰：“目?jī)?nèi)外并無(wú)障翳氣色等病，只自不見(jiàn)者是，乃玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈目耳。”[6]近代眼科醫(yī)家如陳達(dá)夫、龐贊囊、韋文貴等亦使玄府學(xué)說(shuō)在眼病病機(jī)認(rèn)識(shí)上和眼病診治范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。在玄府現(xiàn)代微觀實(shí)質(zhì)的探索上，目前已在多個(gè)學(xué)科和領(lǐng)域不斷有新的發(fā)現(xiàn)，如離子通道學(xué)說(shuō)[7]，水通道蛋白說(shuō)[8]，細(xì)胞間隙說(shuō)[9]等，而在玄府學(xué)說(shuō)的運(yùn)用上，從局限于眼科發(fā)展到內(nèi)外婦兒等各學(xué)科上。

2 玄府學(xué)說(shuō)在中醫(yī)眼科中的運(yùn)用

2.1 眼科玄府學(xué)說(shuō)的確立

明代醫(yī)家樓英首次將玄府學(xué)說(shuō)引入眼科，為眼科玄府學(xué)說(shuō)的確立和發(fā)展開(kāi)辟道路。而后眾多醫(yī)家不斷對(duì)眼科玄府學(xué)說(shuō)進(jìn)行補(bǔ)充和完善，終使眼科玄府學(xué)說(shuō)確立。如近代眼科大家陳達(dá)夫高度重視玄府學(xué)說(shuō)，創(chuàng)造性提出了眼科六經(jīng)辨證，并將其與玄府理論相結(jié)合，積極對(duì)眼病進(jìn)行六經(jīng)玄府診治，著成《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》一書(shū)。陳氏從六經(jīng)論治眼病，提出“肝經(jīng)玄府、少陰經(jīng)絡(luò)玄府”等，揭示六經(jīng)與玄府間的密切關(guān)系。其認(rèn)為“肝經(jīng)玄府通暢，肝氣即能上升，則目中即有主宰，五臟六腑各展其用，就能分辨五色；如若厥陰經(jīng)玄府閉塞，則肝氣難于流通，故目中不和，則五藏之精顛倒混亂，就不能分辨五色”[10]。同時(shí)陳氏首次提出“衰竭自閉”的概念，認(rèn)為“神敗精虧，真元不足，無(wú)以上供目用，并致目中玄府衰竭自閉，郁遏光明”，此為對(duì)玄府理論的重要發(fā)揮，此后在陳氏弟子的傳承和發(fā)展下，玄府學(xué)說(shuō)在眼科廣泛運(yùn)用。又如近代眼科大家龐贊囊創(chuàng)造性提出了“目病多郁論”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“六淫邪氣、七情內(nèi)傷皆為郁，人體臟腑、四肢百骸、肌肉皮毛、五官九竅皆非實(shí)體，內(nèi)函脈道孔竅，氣機(jī)通暢，血、精、液行脈道，濡養(yǎng)全身，五臟六腑之精氣上注于目，方能視物清晰，臟腑精氣當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，則為郁，或因郁致滯，為目病實(shí)證；或因郁致虛，為目病虛證”[11]。在治法上主張“善治目病者，必先解郁”。對(duì)眼科玄府學(xué)說(shuō)的運(yùn)用，近代眼科大家韋文貴及其傳人亦有重要的發(fā)揮，韋氏對(duì)青盲治療上重視肝氣的條暢和玄府的通利，指出“玄府作為聯(lián)系肝與二目的門(mén)戶(hù)，又是氣機(jī)出入升降之道路，一旦郁閉，臟腑精華不能上注養(yǎng)目”[12]。經(jīng)過(guò)眾多眼科醫(yī)家的發(fā)揮和探索，眼科玄府學(xué)說(shuō)的地位和重要性不斷凸顯，并最終確立為眼科三大基礎(chǔ)理論之一?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·中醫(yī)眼科學(xué)》首次對(duì)玄府作了解釋“玄府，又稱(chēng)元府，眼科玄府為精、氣、血等升降出入之道路門(mén)戶(hù)，若玄府郁滯，則目失滋養(yǎng)而減明；若玄府閉塞，目無(wú)滋養(yǎng)而三光絕”[13]。

2.2 眼科玄府學(xué)說(shuō)的臨床運(yùn)用

2.2.1 玄府病機(jī)特征

玄府作為人體無(wú)處不在的一種基本結(jié)構(gòu)，具有分布廣泛、結(jié)構(gòu)微細(xì)及貴開(kāi)忌闔的特性[14],為氣液血脈、精神營(yíng)衛(wèi)升降出入之通路門(mén)戶(hù),通利則氣、血、津液、精神能夠上承于目，使眼目發(fā)揮正常視物功能，一旦閉塞不通，則氣血津液運(yùn)行失調(diào)，升降出入活動(dòng)障礙，而造成各類(lèi)眼病的發(fā)生。外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食勞倦、氣血津液失養(yǎng)等病因均可造成玄府不通而致郁閉。關(guān)于玄府郁閉的病機(jī)，王明杰等[14]將其歸納為氣失宣通、津液不布、血行瘀阻、神無(wú)所用四類(lèi)，認(rèn)為不認(rèn)外感內(nèi)傷、虛實(shí)寒熱均可造成玄府的郁閉；楊辰華等[15]將其歸納為“郁、滯、瘀、阻、虛”，認(rèn)為郁火、氣滯、血瘀、濕阻、氣血虧虛等均有玄府郁閉的存在；張子洋等[16]亦從氣郁玄府、水淫玄府、血瘀玄府、玄府血虛等方面對(duì)玄府郁閉的病機(jī)進(jìn)行了探討；由此可見(jiàn)玄府郁閉是包括眼病在內(nèi)的多種疾病的病理基礎(chǔ)，是玄府病變的實(shí)質(zhì)和根本。綜合來(lái)看，可以將玄府郁閉歸納為虛與實(shí)兩類(lèi)，即由氣血津液失養(yǎng)造成玄府郁閉、目竅失養(yǎng)，表現(xiàn)為晶體、神膏混濁，目系失養(yǎng)而為青盲、雀目，致使視物昏蒙，甚則為盲；而由外邪侵襲、氣郁、痰阻、血瘀等造成玄府郁閉、眼目失養(yǎng)，表現(xiàn)為目赤疼痛、畏光流淚、眼澀不適、眼目腫脹、濕爛瘙癢，眼底水腫、滲出、出血等。

2.2.2 玄府治法及藥物

玄府郁閉為各種眼病的病理基礎(chǔ)，因此開(kāi)通玄府，解除玄府郁閉，恢復(fù)玄府的通利功能，使氣血津液精神升降出入暢達(dá)是治療的根本原則。開(kāi)通玄府的方法和藥物根據(jù)病因虛實(shí)而不同。對(duì)于由實(shí)性病因?qū)е碌男]塞者，多采用能行、能散、能通等藥物開(kāi)通玄府。如風(fēng)類(lèi)藥，具有宣散之功，且多入肝經(jīng)，具有疏肝解郁結(jié)之功，故常用于眼病的開(kāi)玄散結(jié)之藥。現(xiàn)代眼科大家龐贊囊及其后人運(yùn)用風(fēng)藥治療眼病具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。如將常用祛風(fēng)藥物分為三類(lèi)：一為辛溫祛風(fēng)藥，如荊芥、防風(fēng)、羌活、細(xì)辛、白芷、藁本等；二為辛涼祛風(fēng)藥，如柴胡、桑葉、菊花、蟬蛻、蔓荊子等；三為通絡(luò)祛風(fēng)藥，如全蝎、鉤藤、僵蠶、伸筋草等[17]。此類(lèi)祛風(fēng)藥具有開(kāi)竅明目、祛翳明目、疏肝明目等作用。又如蟲(chóng)類(lèi)及其他動(dòng)物藥全蝎、蜈蚣、地龍、白僵蠶、水蛭、穿山甲等，該類(lèi)藥物善于攻竄行走、靈動(dòng)活潑，善于開(kāi)通玄府，使眼目玄府通利而視物。又如理氣、活血藥柴胡、川芎等，該類(lèi)藥物舒暢氣機(jī)、通行血脈，亦可收開(kāi)通玄府之用。而對(duì)于因虛而致玄府失養(yǎng)、衰竭自閉者，多采用補(bǔ)虛與開(kāi)通相結(jié)合，不可一味補(bǔ)虛，僅用滋膩之品可致郁閉加重，致使郁閉難開(kāi)；亦不可純用開(kāi)通之品，其可加劇氣血津液虧虛，而致玄府因虛而閉。是以各類(lèi)方法均著力開(kāi)通玄府郁閉，使氣血津液精神營(yíng)衛(wèi)暢流，則眼目明可視物。

2.3 玄府理論治療眼病病案

張某，男，35歲。2020-04-19初診。主訴：兩眼畏光流淚，伴視力減退5 d。患者5 d前出現(xiàn)感冒惡寒不適癥狀，經(jīng)治療感冒惡寒癥狀好轉(zhuǎn)，感雙眼畏光流淚不適，伴視力下降。至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為單純皰疹病毒性角膜炎，經(jīng)予相關(guān)治療后未見(jiàn)緩解?？贪Y：雙眼畏光流淚不適，視物模糊，輕微惡寒、鼻塞，無(wú)發(fā)熱、汗出，納眠一般，二便可。檢查：右眼視力0.3，左眼視力0.5，雙眼白睛混赤，角膜中央可見(jiàn)樹(shù)枝狀灰白色浸潤(rùn)灶，角膜熒光染色陽(yáng)性。舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。西醫(yī)診斷：?jiǎn)渭儼捳畈《拘越悄ぱ住Ｖ嗅t(yī)診斷：聚星障；風(fēng)寒外襲、玄府閉塞證。治則：發(fā)散風(fēng)寒、開(kāi)玄退翳。選方：八味大發(fā)散加減。藥用：麻黃10 g，蔓荊子15 g，藁本15 g，羌活15 g，防風(fēng)15 g，白芷10 g，川芎15 g，細(xì)辛3 g，赤芍10 g，蟬蛻6 g，白蒺藜15 g。3劑，水煎服，1劑/d，水煎2次，去渣混合600 mL，200 mL/次，3次/d。2020-04-23二診：患者自覺(jué)雙眼刺激征明顯減輕，惡寒、鼻塞好轉(zhuǎn)，查體：右眼視力0.5，左眼視力0.7，雙眼角膜中央浸潤(rùn)灶部分吸收，守方再服用7劑，患者眼部刺激征消失，查體：雙眼視力0.8，白睛無(wú)充血，角膜未見(jiàn)浸潤(rùn)灶，角膜熒光染色陰性。

按：風(fēng)寒襲表，肺失宣肅，故見(jiàn)惡寒、鼻塞不適；風(fēng)寒外襲，玄府閉塞，則氣血津液運(yùn)行失調(diào)，升降出入活動(dòng)障礙，見(jiàn)雙眼畏光流淚不適，結(jié)合舌脈象，辨證為風(fēng)寒外襲、玄府閉塞證。玄府作為氣液血脈精神營(yíng)衛(wèi)升降出入之通路門(mén)戶(hù),具有“貴開(kāi)忌闔”的特性，通利則氣、血、津液、精神能夠上承于目，使眼目發(fā)揮正常功能。八味大發(fā)散祛風(fēng)散邪，開(kāi)通郁閉玄府，使氣血津液暢行；方中麻黃、羌活、荊芥、防風(fēng)、藁本、白芷為辛溫發(fā)散之品，可發(fā)散風(fēng)寒，宣通郁閉，川芎、赤芍活血通絡(luò)，使血行通暢，又可助開(kāi)玄散郁，加用蟬蛻、白蒺藜退翳明目。

玄府分布廣泛，結(jié)構(gòu)微細(xì)，其貴開(kāi)忌闔的特性，要求玄府保持通利，則氣液血脈、精神營(yíng)衛(wèi)可正常升降出入，一旦玄府郁閉，則各類(lèi)疾病相繼出現(xiàn)。故解除玄府郁閉、恢復(fù)玄府的通利功能是根本治療原則。玄府學(xué)說(shuō)廣泛運(yùn)用于臨床各科，隨著玄府學(xué)說(shuō)深入的認(rèn)識(shí)，其運(yùn)用范圍將更加寬廣。作為眼科三大基礎(chǔ)理論之一，玄府學(xué)說(shuō)將為更多眼病的診治提供思路和方法，深刻影響中醫(yī)眼科的發(fā)展。