替加環(huán)素聯(lián)合用藥治療泛耐藥鮑曼不動桿菌肺感染的臨床研究

劉莉瓊　江乾　胡亮亮

【摘要】 目的：探討替加環(huán)素聯(lián)合用藥治療泛耐藥鮑曼不動桿菌肺感染的臨床效果。方法：選擇2017年2月-2019年12月本院接診的90例泛耐藥鮑曼不動桿菌肺感染患者，采用隨機數(shù)字表法分為A組（30例）、B組（30例）和C組（30例）。A組采用替加環(huán)素+舒巴坦治療，B組采用替加環(huán)素+亞胺培南治療，C組采用替加環(huán)素+多黏菌素E治療。三組均治療12 d后，比較三組患者的臨床效果、細菌清除效果、炎癥指標及啰音和胸片檢查改善時間、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分。結(jié)果：治療12 d后，A組治療總有效率、細菌清除率均高于B組、C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組總有效率、細菌清除率與C組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療12 d后，A組谷氨酸脫氫酶（GDH）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)（WBC）和APACHEⅡ評分均低于B組、C組，且B組上述指標均低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組啰音、胸片檢查改善時間均短于B組、C組，且B組啰音、胸片檢查改善時間均短于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：與亞胺培南和多黏菌素E相比，替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦治療泛耐藥鮑曼不動桿菌肺感染的臨床效果更佳，能夠提高細菌清除率，降低炎性因子水平，縮短啰音、胸片檢查改善時間，改善預后。

【關鍵詞】 鮑曼不動桿菌肺感染 泛耐藥 替加環(huán)素

Clinical Study of Tigecycline Combined with the Treatment of Pandrug-resistant Acinetobacter Baumannii Pulmonary Infection/LIU Liqiong， JIANG Qian， HU Liangliang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： 0-027

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of Tigecycline combined with the treatment of pandrug-resistant Acinetobacter baumannii pulmonary infection. Method： A total of 90 patients with pandrug-resistant Acinetobacter baumannii pulmonary infection in our hospital from February 2017 to December 2019 were selected， they were divided into group A （30 cases）， group B （30 cases） and group C （30 cases） by random number table. Group A was treated with Tigecycline + Sulbactam， group B was treated with Tigecycline + Imipenem， and group C was treated with Tigecycline + Polymyxin E. After 12 d of treatment in all three groups， the clinical efficacy， bacteria removal effect， inflammatory indicators and rales， chest radiograph improvement time， acute physiology and APACHEⅡ scores were compared among the three groups. Result： After 12 d of treatment， the total effective rate and bacterial clearance rate of group A were higher than those of group B and C， the differences were statistically significant （P<0.05）; the total effective rate and bacterial clearance rate of group B were compared with group C，

the differences were not statistically significant （P>0.05）. After 12 d of treatment， glutamate dehydrogenase （GDH）， procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP）， white blood cell （WBC） count， APACHEⅡ score of group A were lower than those of group B and group C， the above indexes in group B were lower than those in group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. The improvement time of rales and chest X-ray examination in group A were shorter than those in group B and C， and the improvement time of rales and chest radiograph of group B were shorter than those of group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with Imipenem and Polymyxin E， Tigecycline combined with Sulbactam has a better clinical effect in the treatment of pandrug-resistant Acinetobacter baumannii pulmonary infection， which can increase the bacterial clearance rate and reduce inflammatory factors， shorten the time for improvement of rales and chest radiographs， and improve the prognosis.

[Key words] Acinetobacter baumannii pulmonary infection Pandrug-resistant Tigecycline

First-author’s address： Yichun People’s Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.006

除黏菌素B外對其他所有抗菌類藥物均不敏感的細菌被稱作泛耐藥鮑曼不動桿菌，其可引發(fā)肺部感染，若治療不當，可導致敗血癥、泌尿系統(tǒng)感染等[1-2]。目前，臨床常采用替加環(huán)素、舒巴坦、亞胺培南、多黏菌素E等治療該病，其中替加環(huán)素可抑制絕大多數(shù)的病原菌，具有廣泛的抗菌作用[3]。舒巴坦對酶具有抑制作用，可消滅病原菌;亞胺培南通過抑制細菌細胞壁合成，達到滅菌效果;多黏菌素E可與陰性菌外膜的脂多糖（LPS）產(chǎn)生相互作用，可達到殺菌效果，但由于該病患者多次住院，具有一定耐藥性，單藥治療已達不到更佳效果[4-5]。為此，本研究采用替加環(huán)素聯(lián)合用藥治療泛耐藥鮑曼不動桿菌肺感染，觀察其療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月-2019年12月本院接診的90例泛耐藥鮑曼不動桿菌肺感染患者，采用隨機數(shù)字表法分為A組（30例）、B組（30例）及C組（30例）。納入標準：所有患者均滿足《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》中相關診斷標準[6];耐受試驗藥物。排除標準：伴有肝腎等臟器功能損害者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 A組 A組采用替加環(huán)素+舒巴坦治療：替加環(huán)素（生產(chǎn)廠家：惠氏制藥有限公司，進口藥品：注冊證號H20160471，規(guī)格：50 mg），第一次100 mg，加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，后降為50 mg，每12小時1次;舒巴坦（生產(chǎn)廠家：悅康藥業(yè)集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20043010，規(guī)格：3.0 g），將舒巴坦3 g加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，當肌酐清除率≥30 mL/min時，每8小時1次，<30 mL/min時，每12小時1次，治療12 d。

1.2.2 B組 B組采用替加環(huán)素+亞胺培南治療，替加環(huán)素用法同A組，亞胺培南（生產(chǎn)廠家：山東新時代藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20093435，規(guī)格：1.0 g）2 g，靜脈滴注，每12小時1次，治療12 d。

1.2.3 C組 C組采用替加環(huán)素+多黏菌素E治療，替加環(huán)素用法同A組;多黏菌素E（生產(chǎn)廠家：上海新先鋒藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31020822，規(guī)格：50萬U）肌肉注射，（100～150）萬U/d，分兩次注射，治療12 d。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）臨床療效：按《臨床疾病診斷與療效判斷標準》評定治療12 d后的臨床效果。痊愈：癥狀、體征等均恢復正常，細菌學檢查為陰性;顯效：癥狀明顯緩解，細菌學檢查為陰性;好轉(zhuǎn)：病情減輕，細菌學檢查為陽性;無效：病情無好轉(zhuǎn)、加重，細菌學檢查為陽性[7]?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）細菌清除效果：治療后，采用經(jīng)纖維支氣管鏡取得患者痰液標本，經(jīng)培養(yǎng)后，按《全國臨床檢驗操作流程（第四版）》檢測細菌學療效。完全清除：無細菌;部分清除：仍需持續(xù)清除;未清除：出現(xiàn)二重感染[8]。清除率=（完全清除例數(shù)+部分清除例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）谷氨酸脫氫酶（GDH）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)（WBC）水平：分別在治療前和治療12 d后，抽取患者清晨空腹靜脈血4 mL，離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定GDH、PCT、CRP、WBC水平。（4）啰音、胸片檢查改善時間、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分：治療期間記錄、比較體溫、啰音、胸片檢查改善時間，且治療12 d后，采用APACHEⅡ系統(tǒng)評分評估預后情況，該系統(tǒng)包括急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分，總分為0～71分，分值越高，預后越差。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，以（x±s）表示計量資料，三組比較采用單因素方差分析，兩兩間比較采用SNK-q檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ檢驗;等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A組：男15例，女15例;

年齡45～79歲，平均（52.32±6.43）歲;合并癥：糖尿病9例，呼吸衰竭11例，血流感染10例。B組：男16例，女14例;年齡44～78歲，平均（52.68±6.24）歲;合并癥：糖尿病10例，呼吸衰竭11例，血流感染9例。C組：男17例，女13例;

年齡43～77歲，平均（52.34±5.94）歲;合并癥：糖尿病11例，呼吸衰竭9例，血流感染10例。三組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組臨床療效比較 治療12 d后，A組治療總有效率高于B組、C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但B組治療總有效率與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組細菌清除效果比較 治療12 d后，三組細菌清除率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ=19.638，P=0.000）;A組細菌清除率高于B組、C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組細菌清除率與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組GDH、PCT、CRP、WBC水平 治療12 d后，A組GDH、PCT、CRP、WBC水平均低于B組、C組，且B組上述指標均低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 三組啰音、胸片檢查改善時間和APACHEⅡ評分比較 A組啰音、胸片檢查改善時間均短于B組、C組，且B組啰音、胸片檢查改善時間均短于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療12 d后，A組APACHEⅡ評分低于B組、C組，且B組APACHEⅡ評分低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

臨床研究表明，鮑曼不動桿菌肺感染的耐藥性呈逐年上升趨勢，且多重耐藥菌株、廣泛耐藥、全耐藥菌株等層出不窮，對第一代、第二代頭孢菌素、阿莫西林等也具有較高耐藥性。而臨床上對抗菌藥物的使用逐漸增多，正不斷地擴大耐藥譜，故臨床需以聯(lián)合用藥來治療該病，但臨床對此報道并不多見，導致治療存在一定困難[9-10]。因此，對泛耐藥鮑曼不動桿菌肺感染患者來說，選擇有效的治療方案對改善其預后尤為重要。

替加環(huán)素作為治療泛耐藥鮑曼不動桿菌肺感染基礎藥物，可通過與核糖體30S亞基相結(jié)合，對蛋白質(zhì)的合成起抑制作用，且在藥物使用后可通過與核糖體結(jié)合起到保護作用等，但該藥單藥治療效果受限[11-12]。本研究中，A組治療總有效率、細菌清除率均高于B組、C組;A組GDH、PCT、CRP、WBC水平均低于B組、C組，且B組均低于C組（P<0.05），說明與亞胺培南和多黏菌素E相比，替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦治療泛耐藥鮑曼不動桿菌肺感染的臨床效果更佳，能夠進一步提高細菌清除率，降低炎性因子水平。多黏菌素E可與脂多糖發(fā)生相互作用，可達到殺菌效果，且其內(nèi)毒素結(jié)合及中和能力較強，能夠降低外周血單個核細胞（PBMC）對炎癥介質(zhì)的釋放，其與替加環(huán)素合用，可提高細菌清除率、降低炎性因子水平，但該藥療效極易受溫度、濕度、食物原料影響[13-14]。亞胺培南通過對細菌細胞壁合成的抑制作用，能夠達到殺菌效果，其與替加環(huán)素合用，可進一步提高細菌清除率，但該藥β-內(nèi)酰胺環(huán)具有不穩(wěn)定性，其分解速度易受溫度、酸堿度、濃度影響[14-15]。而舒巴坦能有效抑制β-內(nèi)酰胺酶、細菌青霉素結(jié)合蛋白-1，其與替加環(huán)素聯(lián)合使用會使該藥物自身的防突變濃度降低，兩者具有顯著協(xié)同作用，可消滅病原菌，增加臨床效果，細菌清除率更高[16-17]。同時，由于細菌會引發(fā)相應的炎癥反應，通過消滅細菌，可減輕炎癥反應，因舒巴坦和替加環(huán)素合用對細菌清除效果更佳，故能進一步降低炎性因子水平[18-19]。

本研究中，治療期間，A組啰音、胸片檢查改善時間均短于B組、C組，且B組均短于C組（P<0.05）;A組治療后APACHEⅡ評分均低于B組、C組，且B組低于C組（P<0.05），說明替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦治療泛耐藥鮑曼不動桿菌肺感染能更好地縮短啰音、胸片檢查改善時間，改善預后。舒巴坦和替加環(huán)素合用，能夠減少藥物的滲透，對藥物產(chǎn)生的耐藥性起降低作用，藥物可以達到更大的利用價值，進而進一步縮短患者啰音、胸片檢查改善時間。而APACHEⅡ評分可作為評估患者病情變化的依據(jù)，對預后起到預防作用，治療后舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素可更好改善患者健康狀況，降低APACHEⅡ評分，達到更好改善預后的效果[20]。

綜上所述，亞胺培南、多黏菌素E、舒巴坦分別聯(lián)合替加環(huán)素治療泛耐藥鮑曼不動桿菌肺感染均具有臨床效果，但舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素的臨床效果更佳，能夠進一步使細菌清除率得到提高，降低炎性因子水平，縮短啰音、胸片檢查改善時間，且APACHEⅡ評分較低，預后較好。

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（收稿日期：2020-09-28） （本文編輯：張爽）