強迫癥的診斷與治療

王曉莉

摘要：強迫癥是一種難治性的精神障礙，其特征是強迫思維和（或）強迫行為，這些思維和行為會耗費患者時間和精力，使其感到痛苦，造成社會功能的嚴重損害。強迫癥發(fā)病率高、治愈率低、致殘率高，終生患病率為1%～3%，世界衛(wèi)生組織將強迫癥確定為全球非致命疾病的主要病因。對于強迫癥的治療，可采取多種心理療法。目前來自隨機試驗的證據(jù)，均有力支持暴露-反應預防療法和強迫癥的認知療法。

關鍵詞強迫癥;診斷與治療;行為療法

分類號：R749.7

一、概述

強迫癥為焦慮障礙中的一種，亦是神經(jīng)精神疾病，表現(xiàn)為有意識的強迫和反強迫并存。強迫癥具有病程遷延的特點，且發(fā)病率持續(xù)升高，15～44 歲為該病的高發(fā)年齡段，會嚴重影響到患者的日常生活及社會功能，降低其生活質(zhì)量。近年來強迫癥的治療取得了較大的進展，新的治療藥物不斷研發(fā)出，在一定程度上可改善強迫癥癥狀，但存在不良反應多、成癮性等不足，導致藥物在臨床中的應用受到了嚴重限制， 故為心理治療在臨床中的應用提供了良好的空間及條件。心理治療是一種專業(yè)性的助人活動，其在神經(jīng)癥、心身疾病、人格障礙、行為障礙等疾病中具有重要作用， 其干預特點在于能夠矯正問題行為、重視癥狀的消除以及人格的改造[5]，有助于糾正患者的態(tài)度及行為，促使人際關系的調(diào)整及改善。對于強迫癥患者而言， 單純的藥物治療效果并不能達到預期，臨床遵循現(xiàn)代醫(yī)學的生物—心理—社會醫(yī)學模式，常在藥物治療的基礎上實施心理治療。

二、強迫癥的診斷

強迫癥的特點是有強迫思維和/或強迫行為。強迫思維是指侵入性的、不必要的想法，患者往往試圖忽略或壓抑這類想法、沖動或意向，從而感覺到痛苦或焦慮。強迫行為是指重復的行為（如重復洗衣服）或心理行為（如反復數(shù)數(shù)），患者往往是為了中和或減少不適感，或預防可怕的事情發(fā)生。強迫癥的診斷標準是強迫性思維每天發(fā)生超過1h。多數(shù)強迫癥患者有多重強迫癥狀。此外，強迫癥有多種亞型，一般因患者年齡或發(fā)育階段而異。強迫癥常被誤診為焦慮癥或抑郁癥。抑郁癥患者經(jīng)常反復思考，與強迫意念很像;焦慮癥的特征是擔心，與強迫思維很像。因此，符合強迫癥標準的患者，還應排除焦慮癥或抑郁癥。在強迫癥患者中，14%～31%存在不同程度洞察力差的情況，與較差的治療結(jié)果有關;30%伴有抽動綜合征，與藥物不良反應有關。

三、強迫癥的治療

暴露-反應預防療法。該療法是使患者反復或長時間暴露于恐懼的刺激或情境中，并給予嚴格戒除強迫行為的指導。以一種分層的方式呈現(xiàn)恐懼引發(fā)的刺激或情境，從適度的痛苦開始，逐漸發(fā)展到更痛苦的線索。然后，治療師指示患者放棄強迫行為，使患者認為這樣做會阻止恐懼的結(jié)果或減輕痛苦，如觸摸馬桶把手后洗手。目的是讓患者感覺到恐懼反應減少，認識到這些情況不是高風險的，并認識到如果不努力避免焦慮，焦慮會自然消退。在實施暴露-反應預防療法時，要求患者直接關注那些會加劇焦慮和強迫念頭的情景，同時提醒患者不要回避和分心。為了最大限度提高暴露的效果，患者必須堅持治療，直到他們知道焦慮會自然減輕。

認知療法。強迫癥的認知療法側(cè)重于教會患者識別和糾正其對恐懼的不正常信念。認知療法通過識別這些無意識的、不切實際的想法和改變其理解，從而幫助患者減少焦慮和強迫癥狀。在接受認知療法時，患者每天要寫日記，記錄與強迫癥相關的思維和解釋。治療師運用蘇格拉底問答法，幫助患者挑戰(zhàn)不現(xiàn)實的信念，使其意識到認知扭曲。治療師實施行為實驗（如要求患者在不洗手的情況下觸摸臟東西，并記錄此后強迫癥發(fā)生率），以證明患者在思考因果方面的錯誤。行為實驗中使用認知療法不同于練習中使用暴露-反應預防療法，患者在參與令人恐懼的行為的同時，并未將注意力集中在減少焦慮（如接觸和預防反應）上，而是對不洗手最終會生病的觀念提出了挑戰(zhàn)，并改變信念。

精神分析療法。精神分析療法又被稱之為精神動力取向心理治療， 是一種以精神分析理論為基礎對來訪者無意識心理過程進行分析的心理治療方法，其能夠幫助來訪者更好地對待目前的生活。強迫癥的產(chǎn)生與患者兒童時期的家庭環(huán)境、社會環(huán)境等因素有關，在后天刺激下以強迫癥的行為進行表現(xiàn)。精神分析療法通過引導患者積極想象、自由聯(lián)想、釋夢能夠挖掘出患者無意識動機、欲望、所遭受到精神創(chuàng)傷，通過合理的解釋說明讓強迫癥患者正確認識到以往思維行為的可笑，從而幫助患者建立正確的認知行為模式。

團體心理治療。團體心理治療亦被稱之為小組心理療法、集體心理療法， 其將相同疾病、類似癥狀的患者組織起來，以團體的形式進行心理診斷與治療， 一方面能夠使強迫癥患者對共同存在的癥狀、心理問題進行交流討論，對自己和他人的心理行為反應進行觀察和分析，有助于人際關系的改善，糾正患者的錯誤認知、信念以及態(tài)度，幫助自身及他人形成正確的認知行為模式; 另一方面團體心理治療能夠通過患者彼此之間的溝通互動，促使患者的孤獨感、病恥感減輕，改善患者的心理狀態(tài)，幫助患者重建認知及信念，從而形成良好的健康行為，促進患者治療依從性的提升。

藥物治療法。強迫癥的藥物治療，一般采用三環(huán)抗抑郁藥氯米帕明或SSRI。美國食品和藥物管理局批準用于強迫癥治療的藥物有帕羅西汀、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林，目前西酞普蘭、艾司西酞普蘭用于標簽外的強迫癥（有強迫癥狀但未診斷為強迫癥）也顯示出療效。選擇性血清素再吸收抑制劑的不良反應相對較小，被推薦作為治療強迫癥（超過氯米帕明）的一線藥物。與抑郁癥、廣泛性焦慮癥等疾病相比，SSRI 類藥物用于強迫癥治療時往往需要更長時間才能實現(xiàn)有效，一般4～12 周，且通常需要更高的劑量。經(jīng)治療，患者強迫癥狀可得到明顯改善;但有40%～65%的患者對SSRI類藥物或氯米帕明有不良反應。此外，單獨使用藥物治療實現(xiàn)強迫癥完全緩解的可能性很低，對于藥物治療有效的患者，一般需要持續(xù)1～2 年，然后逐漸減少用藥。雖然有限的數(shù)據(jù)支持2 年的推薦用藥周期，但如果2 年后停止用藥，仍有25%～40%的患者會復發(fā)。若使用藥物治療時間較短，停藥后復發(fā)率可高達80%。

參考文獻：

[1]馮斌.強迫癥的診斷和治療[J].浙江醫(yī)學，2020，42（2）：101-104.

（雅安市第四人民醫(yī)院精神科 四川雅安 625000）