根本原因分析行動(dòng)在糖尿病住院患者衛(wèi)生間死亡事件中的應(yīng)用

杜蓉冰 呂素珍 萬(wàn)云華 魏以新

[摘要] 目的 分析找出患者衛(wèi)生間意外死亡的根本原因。 方法 運(yùn)用根本原因分析行動(dòng)對(duì)我院1例患者衛(wèi)生間意外死亡進(jìn)行分析，找出根因，采取以下措施：①制定了《臨床警示系統(tǒng)管理制度》，建立MEWS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估機(jī)制（并成立RRT團(tuán)隊(duì)）;②構(gòu)建和執(zhí)行SBAR交接班作業(yè)標(biāo)準(zhǔn);③發(fā)生緊急搶救事件應(yīng)急應(yīng)對(duì)程序，并全院進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)考核;④建立全院鑰匙規(guī)范管理體系;⑤構(gòu)建全院的衛(wèi)生間警鈴系統(tǒng)。 結(jié)果 該事件發(fā)生至今未再次發(fā)生此類(lèi)事件，改善前后心肺復(fù)蘇考核通過(guò)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）。RRT小組到達(dá)時(shí)間為（6.47±0.76）min，全院急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇演練到達(dá)時(shí)間[（A組為（3.38±0.600）min，B組為（3.72±0.66）min，C組為（2.32±0.43）min）]，均在要求的時(shí)間內(nèi)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者被衛(wèi)生間門(mén)反鎖到打開(kāi)衛(wèi)生間的平均時(shí)間縮短154 s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。 結(jié)論 根本原因分析行動(dòng)活動(dòng)結(jié)束后提高了全院急救能力和完善了相關(guān)制度，確?；颊甙踩?，并將成效在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] 根本原因分析行動(dòng);警訊事件;意外死亡;患者安全

[中圖分類(lèi)號(hào)] R722.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）03-0138-04

Application of root cause analysis action in the bathroom deaths of hospitalized patients with diabetes

DU Rongbing1? ?LYU Suzhen1? ?WAN Yunhua2? ?WEI Yixin2

1.Department of Endocrinology， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 2.Department of Medical Affairs， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To analyze and find out the root cause of accidental bathroom death of patients. Methods The root cause analysis was used to analyze the accidental bathroom death of a patient in our hospital， find out the root cause， and take the following measures：①The "Clinical Warning System Management Guidelines" was formulated， and MEWS risk early warning assessment mechanism was established （and the RRT team was formed up）; ②SBAR shift operation standards were constructed and implemented;③Emergency response procedures for emergency first-aid events were established，and cardiopulmonary resuscitation training and evaluation throughout the hospital was carried out; ④The standardized key management system for the whole hospital was established;⑤The bathroom alarm system was constructed throughout the whole hospital. Results No such incidents had occurred again since this incident. The pass rates of CPR assessment before and after improvement were statistically significant（P=0.000）. The arrival time of RRT team was （6.47±0.76）min，and the arrival time of emergency call and emergency recovery drill in the whole hospital was （3.38±0.60）min in group A， （3.72±0.66） min in group B，and （2.32±0.43）min in group C. All the arrival times were within the required time.The average time for the nurses to find the patients from being locked in the bathroom door to being unlocked from the bathroom was shortened by 154 seconds（P=0.000）， which was statistically significant. Conclusion After the end of the root cause analysis action， the hospital′s first-aid capabilities have been improved and related systems have been improved to ensure patients′safety，and the results are promoted in the regional medical union hospitals.

[Key words] Root cause analysis action; Warning events; Accidental deaths; Patient safety

患者住院期間發(fā)生非預(yù)期的死亡屬于警訓(xùn)事件[1]。根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）是一種有效的管理工具，可以通過(guò)查找系統(tǒng)原因加以改善，從而在根本上避免不良事件的反復(fù)發(fā)生，在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中起到了重要作用[2]。但經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)用，人們發(fā)現(xiàn)RCA還存在一些局限性，根本原因分析行動(dòng)（Root cause analysis and actions，RCA2）是由美國(guó)國(guó)家患者安全基金會(huì)（National patient safety foundation，NPSF）于2015年6月首次提出，在RCA后添加一個(gè)行動(dòng)（Actions）[3]，并對(duì)其中一些細(xì)節(jié)進(jìn)行明確規(guī)定，彌補(bǔ)了根本原因分析法的局限性[4]。本研究應(yīng)用RCA2對(duì)某三甲醫(yī)院住院患者衛(wèi)生間死亡原因進(jìn)行分析，改進(jìn)預(yù)防措施，避免類(lèi)似事件的發(fā)生，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者陳某，男，45歲，因“發(fā)熱、腹瀉2 d，血糖控制不佳2周?！睌M2型糖尿病、急性腸炎、敗血癥可疑”于2018年7月19日收住我院內(nèi)分泌科。入院第2天早晨06：11在衛(wèi)生間被護(hù)士發(fā)現(xiàn)昏倒在地，當(dāng)時(shí)患者面色發(fā)紺，無(wú)自主呼吸，護(hù)士立即通知值班醫(yī)師，并開(kāi)始心肺復(fù)蘇搶救。但患者心跳、呼吸始終無(wú)法恢復(fù)，2 h后醫(yī)生宣布患者死亡。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA2團(tuán)隊(duì)，收集資料? 2015年8月成立RCA2小組，由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)管處、護(hù)理部、內(nèi)分泌科、保衛(wèi)科多部門(mén)跨科合作，共10人組成。小組成員全部接受過(guò)RCA培訓(xùn)，大部分組員有參加RCA活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)小組成員進(jìn)行RCA2培訓(xùn)指導(dǎo)。

1.2.2 本案進(jìn)行RCA2的判定與理由? 本事件屬于警訊事件，異常事件嚴(yán)重度評(píng)估為2級(jí)，根據(jù)決策樹(shù)分析本事件為系統(tǒng)問(wèn)題，故需要進(jìn)行RCA2分析。

1.2.3 資料收集，還原現(xiàn)場(chǎng)? 實(shí)地查看病歷資料、交接班記錄、備用鑰匙管理、衛(wèi)生間設(shè)施等;開(kāi)放式訪談當(dāng)事科室主管醫(yī)生、值班醫(yī)生護(hù)士及保衛(wèi)科執(zhí)勤人員。應(yīng)用時(shí)間序列表對(duì)事件的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行記錄，還原整個(gè)事件。

1.2.4 查找近端原因? 結(jié)合時(shí)間序列表、前期訪談、病歷資料等，經(jīng)過(guò)小組成員討論，剖析各個(gè)問(wèn)題點(diǎn)和差異點(diǎn)，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，運(yùn)用魚(yú)骨圖找出近端原因，分別為未及時(shí)關(guān)注患者病情變化、團(tuán)隊(duì)搶救能力不足、患者沒(méi)有被及時(shí)搶救、未執(zhí)行規(guī)范交接班、衛(wèi)生間門(mén)無(wú)法正常打開(kāi)。

1.2.5 確認(rèn)根本原因? RCA2小組成員采取頭腦風(fēng)暴和Why Tree分析法[5]相結(jié)合的方法，對(duì)近端原因進(jìn)行分析，盡量避開(kāi)人為因素，挖掘系統(tǒng)原因，分析出的根本原因是缺乏相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估機(jī)制，沒(méi)有執(zhí)行規(guī)范的交接，未建構(gòu)全院衛(wèi)生間警鈴系統(tǒng)，未建立全院備用鑰匙管理體系和應(yīng)急方案，團(tuán)隊(duì)搶救未形成制度化，未成立搶救小組。

1.2.6 擬定改善行動(dòng)方案

1.2.6.1 制定《臨床警示系統(tǒng)管理制度》，建立MEWS[6-7]風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估機(jī)制，并成立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（RRT團(tuán)隊(duì)）[8]。制定了成人、兒童、產(chǎn)婦的MEWS評(píng)分細(xì)則及對(duì)應(yīng)措施，利用信息軟件自動(dòng)計(jì)分預(yù)警并跳出相應(yīng)處理措施，以成人改良早期預(yù)警評(píng)分-MEWS（表1），成人改良早期預(yù)警處理措施（表2）為例。

1.2.6.2 構(gòu)建和執(zhí)行SBAR[9]交接班作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)? 利用電子固定格式模板規(guī)范SBAR交接，編印《醫(yī)療核心制度手冊(cè)》并下發(fā)臨床科室學(xué)習(xí)。

1.2.6.3 擬定發(fā)生緊急搶救事件應(yīng)急應(yīng)對(duì)程序? 制訂《全院急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇管理制度》，并組織醫(yī)務(wù)人員在全院重點(diǎn)區(qū)域急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇演練及全院人員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)考核。

1.2.6.4 建立全院鑰匙規(guī)范管理體系? ①病房備用鑰匙管理，病房衛(wèi)生間鑰匙統(tǒng)一換成全能鑰匙，科室每人配備一把萬(wàn)能鑰匙，且在護(hù)士站固定位置放置備用的萬(wàn)能鑰匙，進(jìn)行班班清點(diǎn)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，保衛(wèi)科不定時(shí)巡查;②保衛(wèi)科將備用鑰匙管理列入《安全保衛(wèi)計(jì)劃》，一旦發(fā)生任何緊急情況，均可以到保衛(wèi)科拿到備用鑰匙。

1.2.6.5 構(gòu)建全院的衛(wèi)生間警鈴系統(tǒng)? 警鈴系統(tǒng)設(shè)有信息交互管理主機(jī)、門(mén)口分機(jī)、衛(wèi)生間分機(jī)、床頭分機(jī)，以及走廊顯示屏，一旦警鈴報(bào)警，醫(yī)護(hù)人員能立即發(fā)現(xiàn)呼叫地點(diǎn)，并采取措施。

1.2.7 落實(shí)改善計(jì)劃? RCA2活動(dòng)要求活動(dòng)過(guò)程及結(jié)果均可測(cè)量，確保改善計(jì)劃的落實(shí)及結(jié)果的有效性。全院科室已全部使用電子固定格式模板進(jìn)行規(guī)范的SBAR交接;醫(yī)務(wù)處每月抽查核心制度，不定期病歷檢查和現(xiàn)場(chǎng)抽查SBAR交接情況;實(shí)時(shí)跟蹤RRT小組啟動(dòng)情況;定期開(kāi)展全院各區(qū)域進(jìn)行急救緊急呼叫與心肺復(fù)蘇演練;病區(qū)每周檢查衛(wèi)生間警鈴和門(mén)鎖，保衛(wèi)科不定期巡查。每條改善計(jì)劃均有明確責(zé)任人，由RCA2小組成員承擔(dān)，確保計(jì)劃確實(shí)可行并持續(xù)推行，并對(duì)各項(xiàng)計(jì)劃落實(shí)時(shí)間進(jìn)行明確規(guī)定，確保各項(xiàng)改善計(jì)劃落實(shí)到位，確?；顒?dòng)結(jié)果的有效性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 意外死亡次數(shù)? 觀察患者衛(wèi)生間意外死亡次數(shù)。

1.3.2 全院急救應(yīng)急復(fù)蘇能力? 以《2015 AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[10]為指導(dǎo)制訂心肺復(fù)蘇考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)后組織全院人員心肺復(fù)蘇考核，考核≥90分為通過(guò)。通過(guò)對(duì)全院人員心肺復(fù)蘇考核通過(guò)率、MEWS評(píng)分啟動(dòng)RRT小組到達(dá)時(shí)間、全院急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇演練達(dá)到時(shí)間評(píng)估全院急救能力。

1.3.3 衛(wèi)生間開(kāi)門(mén)時(shí)間? 護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者被衛(wèi)生間門(mén)反鎖到打開(kāi)衛(wèi)生間的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者衛(wèi)生間意外死亡次數(shù)

在該事件發(fā)生后至今，沒(méi)有再發(fā)生此類(lèi)事件。

2.2 全院急救應(yīng)急復(fù)蘇能力

改善前后心肺復(fù)蘇考核通過(guò)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

截止2019年6月，通過(guò)MEWS評(píng)分共啟動(dòng)RRT小組6次到達(dá)時(shí)間為（6.47±0.76）min，均在要求的10 min內(nèi)到達(dá)并處理。5次全院急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇演練A組到達(dá)時(shí)間為（3.38±0.60）min，B組到達(dá)時(shí)間為（3.72±0.66）min，C組到達(dá)時(shí)間為（2.32±0.43）min，均在要求的5 min內(nèi)到達(dá)。

2.3 護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者被衛(wèi)生間門(mén)反鎖到打開(kāi)衛(wèi)生間的平均時(shí)間

選取全院除ICU外40個(gè)病區(qū)進(jìn)行計(jì)時(shí)，開(kāi)衛(wèi)生間門(mén)平均時(shí)間由原來(lái)的（177.00±5.46）s，下降至（23.00±2.35）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=163.850，P=0.000）。而且新建的內(nèi)外科大樓衛(wèi)生間用硬幣或類(lèi)似物均能開(kāi)鎖門(mén)，門(mén)統(tǒng)一設(shè)置往外開(kāi)，利于搶救。

3 討論

3.1 根本原因分析行動(dòng)找到了本事件的根本原因，完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，此類(lèi)事件至今未再次發(fā)生

通過(guò)本次分析，發(fā)現(xiàn)患者衛(wèi)生間意外死亡所引出的問(wèn)題并非內(nèi)分泌科一個(gè)科室存在，其他科室也存在這樣的缺陷。醫(yī)療環(huán)節(jié)中的很多警訓(xùn)事件或嚴(yán)重的不良事件并非醫(yī)護(hù)人員蓄意造成，也并非醫(yī)護(hù)人員健康問(wèn)題造成，而且醫(yī)院其他科室后者其他人也會(huì)出現(xiàn)該問(wèn)題，是因系統(tǒng)原因造成系統(tǒng)。RCA2能識(shí)別潛在的系統(tǒng)因素，并為患者的安全提供基礎(chǔ)的實(shí)踐指導(dǎo)[11-13]?；颊咦≡浩陂g意外死亡會(huì)引起家屬的不滿，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，通過(guò)本次RCA2活動(dòng)，摒棄個(gè)人究責(zé)文化，從系統(tǒng)中查找原因[14]，發(fā)現(xiàn)鑰匙管理、交接班、核心制度執(zhí)行方面存在標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的缺失，給予補(bǔ)充規(guī)范，從根本上彌補(bǔ)缺陷，建立全院鑰匙規(guī)范管理體系，開(kāi)衛(wèi)生間門(mén)平均時(shí)間縮短154 s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）;規(guī)范了交接班，全院實(shí)用電子固定格式模板進(jìn)行SBAR交接;醫(yī)務(wù)處每月抽查核心制度執(zhí)行通過(guò)率在96%以上;規(guī)劃構(gòu)建全院的衛(wèi)生間警鈴系統(tǒng)，一旦警鈴報(bào)警，醫(yī)護(hù)人員能立即發(fā)現(xiàn)呼叫地點(diǎn)。并且在此類(lèi)事件至今未再次發(fā)生。

3.2 根本原因分析行動(dòng)提高了全院人員急救能力

心臟驟停導(dǎo)致患者突然死亡，病死率極高，嚴(yán)重威脅人們生命健康[15]，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)院內(nèi)急救能力提出了更高要求[16]。內(nèi)分泌科等一些重癥患者少的科室，急救經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足。通過(guò)制定和完善了《臨床警示系統(tǒng)管理制度》及《全院急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇管理制度》，心肺復(fù)蘇考核通過(guò)率醫(yī)護(hù)人員從95%提升到99%，后行政后勤人員從67%提升到90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。普通病房的住院患者和院內(nèi)非住院患者的非預(yù)見(jiàn)性死亡的干預(yù)與急救是醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié)，RRT小組和全院急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇演練也均在要求是時(shí)間內(nèi)到達(dá)，并及時(shí)處理，為患者突發(fā)心跳呼吸驟停時(shí)的搶救提供安全和保障[17]。各個(gè)數(shù)據(jù)顯示此次根本原因分析行動(dòng)后我院在急救能力和應(yīng)急方面都有了很大的提高。反復(fù)考核和模擬演練有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重患者的辨別和反應(yīng)能力。

我院在2016年起陸續(xù)與40余家社區(qū)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，借助我院的醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，對(duì)于有效措施在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院推廣，反應(yīng)良好。RCA2將重點(diǎn)放在改善計(jì)劃的落實(shí)和對(duì)過(guò)程、結(jié)果的測(cè)量上，確保活動(dòng)持續(xù)性和有效性[18]。一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量和安全問(wèn)題的出現(xiàn)并不是單一的原因造成[19]，要從系統(tǒng)和流程中找出問(wèn)題點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)存在，針對(duì)這些問(wèn)題提出解決方案，進(jìn)行整個(gè)系統(tǒng)和流程的改善，才能從根源上杜絕事件的發(fā)生，為醫(yī)療安全提供了有效的保證[20]。患者安全是醫(yī)院永恒的主題，一次RCA2活動(dòng)并不是質(zhì)量改進(jìn)的終點(diǎn)，需要及時(shí)關(guān)注醫(yī)院環(huán)境及政策等變化，持續(xù)做好患者安全管理工作。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳明豐.看懂RCA的第一本書(shū)[M].臺(tái)灣：合記圖書(shū)出版社，2011：21.

[2] 張偉，徐玉芝，張繼芝，等. RCA2在護(hù)理不良事件分析中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2017，17（10）：1379-1383.

[3] National Patient Safety Foundation.RCA2：improving root cause analyses and actions to prevent harm[EB/OL].[2015- 06-16].http：//www.npsf.org/.

[4] 徐英娣.根本原因分析行動(dòng)在1例壓力蒸汽滅菌器快速生物監(jiān)測(cè)陽(yáng)性結(jié)果的應(yīng)用[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2019， 36（7）：559-560.

[5] 趙志勇，徐筱. 護(hù)生帶教致6起患者隱私投訴的根本原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2015，14（10）：973-974.

[6] 杜少蘭，云英娟.MEWS評(píng)分在急診創(chuàng)傷患者預(yù)檢分診中的應(yīng)用分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（10）：103-104.

[7] 許夢(mèng)清，潘欣欣.基于校正MEWS評(píng)分的術(shù)后患者信息化預(yù)警監(jiān)護(hù)方案的構(gòu)建[J].解放軍護(hù)理雜志，2019， 36（7）：28-30，92.

[8] 黃永義，趙瓊嫻.快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（RRT）對(duì)危重患者搶救治療效果的臨床研究[J].心理醫(yī)生，2019， 25（6）：10-11.

[9] 徐雙燕，姚梅琪，周海燕.標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式在醫(yī)護(hù)間溝通中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（1）：48-49.

[10] 陳永強(qiáng).《2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》解讀[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（2）：253-256.

[11] 馮志仙，邵樂(lè)文，章梅云.根本原因分析法在給藥錯(cuò)誤不良事件中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2013，1209：885-887.

[12] 候燕，帕提麥·馬秉成，趙美.根本原因分析法在減少兒科輸液室輸液相關(guān)投訴中的效果分析[J].護(hù)理與康復(fù)，2015，14（12）：1155-1157.

[13] 劉芳，潘紅英，丁智勇，等.根本原因分析法在高血壓患者骨科手術(shù)后并發(fā)急性腦梗死中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2019，18（10）：75-77.

[14] 吳建瑜.對(duì)1起輸錯(cuò)血漿事件的根本原因分析[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（10）：917-919.

[15] 吳明順，常黎明，陳金祥，等.環(huán)節(jié)管理對(duì)提高心臟驟?；颊咴呵皬?fù)蘇成功率的影響[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2017，5（12）：716-717.

[16] 顏勇卿，苗榕生.建立新型院內(nèi)急救模式的探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2014，（3）：64-65.

[17] 王云.快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)在心跳呼吸驟停患者搶救中的作用[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2019，26（17）：30-31.

[18] 張偉，張繼芝，王春娥，等.根本原因分析行動(dòng)在降低ICU患者非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理教育，2017， 1410：725-728.

[19] 肖瑾瑛，劉昱昕，胡春華，等.應(yīng)用根本原因分析法提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（29）：105-108.

[20] 鄔玲玲，張晨霞，竺雪紅，等.根因分析法在醫(yī)護(hù)技耦合性給藥錯(cuò)誤中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2014，13（4）：383-385.

（收稿日期：2020-06-25）