參芪扶正注射液對(duì)肝缺血-再灌注損傷后氧化應(yīng)激的影響研究

張瀝元，葛 優(yōu)，王 軒

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院腫瘤外科，江蘇南京210002）

目前肝癌的治療仍以外科方式為主，手術(shù)切除是肝癌病人獲得長(zhǎng)期生存最重要的手段［1］。盡管外科水平和麻醉技術(shù)不斷進(jìn)步，但術(shù)中出血的危險(xiǎn)仍不可避免。研究表明，術(shù)中大量出血可以引起一系列病理生理反應(yīng)，增加圍手術(shù)期死亡率，影響患者預(yù)后，甚至增加HCC 術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［2-4］，因此肝切除過(guò)程中有效控制出血是非常重要的。為了保障手術(shù)安全，減少術(shù)中出血，肝切除手術(shù)過(guò)程中一般采取入肝血流阻斷法，但可能其造成的肝缺血-再灌注損傷（hepatic ischemia-reperfusion injury，HIRI）不可避免。因此，如何減輕HIRI 一直是臨床研究的熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)HIRI 的發(fā)生機(jī)制主要和無(wú)氧代謝、氧化應(yīng)激、鈣離子超載、線粒體結(jié)構(gòu)功能異常、庫(kù)普細(xì)胞和中性粒細(xì)胞激活、炎癥因子釋放、細(xì)胞凋亡、微循環(huán)障礙等相關(guān)［5］，其中氧化應(yīng)激是重要機(jī)制之一。參芪扶正注射液主要由黨參和黃芪組成，具有明顯的抗缺氧、抗氧化、抗炎活性［6］，目前該藥臨床廣泛應(yīng)用于各類腫瘤患者化療時(shí)的輔助治療，用以提高免疫功能，改善生活質(zhì)量，但在肝切除術(shù)后應(yīng)用的相關(guān)研究較少。因此提出參芪扶正注射液對(duì)肝缺血-再灌注損傷后氧化應(yīng)激的影響的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1～8 月在中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院腫瘤外科行手術(shù)治療的肝癌患者，共40 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組（參芪扶正注射液），每組各20 例。根據(jù)腹腔探查結(jié)果，對(duì)照組中1 例術(shù)中改行局部射頻治療，1 例術(shù)中改予門脈右支阻斷，按剔除標(biāo)準(zhǔn)予以剔除，平均年齡（57.80±16.14）歲，腫瘤直徑（4.60±1.34）cm，吲 哚 菁 綠15 min 殘 留 率（ICG15）（4.56±0.97）% ，手 術(shù) 時(shí) 間（129.00±46.15）min，第一肝門阻斷時(shí)間（15.20±0.44）min，術(shù)中出血量（400.00±372.49）mL，術(shù)中補(bǔ)液量（1 200.00±273.86）mL。治 療 組 平 均 年 齡（57.12±7.98）歲，腫瘤直徑（5.08±2.83）cm，ICG15（5.57±2.82）%，手術(shù)時(shí)間（145.00±33.70）min，第一肝門阻斷時(shí)間（19.50±16.72）min，術(shù)中出血量（756.25±1 328.65）mL，術(shù)中補(bǔ)液量（981.25±75.29）mL。

所有入組患者術(shù)前簽署知情同意書。兩組術(shù)前Child-Pugh 評(píng)分均為A 級(jí)，無(wú)組間差異。兩組年齡、腫瘤直徑、（ICG15）、手術(shù)時(shí)間、第一肝門阻斷時(shí)間及術(shù)中出血量相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷考慮原發(fā)性肝癌，且符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中肝癌手術(shù)切除的適應(yīng)征［7］；（2）術(shù)中擬予Pringle 法行入肝血流阻斷者；（3）心肺腎功能一般情況尚可，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合肝癌切除手術(shù)適應(yīng)證者；（2）合并其他重要臟器功能不全不能適應(yīng)手術(shù)者；（3）對(duì)本品或含有黨參、黃芪制劑等成分過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（4）術(shù)前已使用過(guò)本藥，或益氣活血類的中藥、中成藥，或保肝類藥，或抗氧化劑者；（5）術(shù)前長(zhǎng)期口服他汀類藥物者［8］。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中探查后更換治療方式，改行射頻等局部治療；（2）術(shù)中未行入肝血流阻斷、或予其他方式行入肝血流阻斷；（3）術(shù)后因過(guò)敏或其他情況不宜繼續(xù)使用本品者。

1.3 治療方案

根據(jù)腹腔探查結(jié)果，38 例患者均行開(kāi)腹肝癌切除術(shù)，術(shù)中均予Pringle 法行入肝血流阻斷。兩組患者術(shù)后均給予抗感染、保肝、補(bǔ)液等常規(guī)處理；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后當(dāng)日加用參芪扶正 注 射 液（ 麗 珠 集 團(tuán) 利 民 制 藥 廠 、86900454000970），250 mL 靜脈滴注，每日一次，共使用5 d。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后第1 天、術(shù)后第3 天、術(shù)后第5天于病人空腹時(shí)自外周靜脈抽取血5 mL，檢測(cè)患者的肝功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）；以及超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）水平（取部分標(biāo)本血，離心機(jī)3 500 r/min 離心10 min，取上層血清待用，采用WST-1 法檢測(cè)SOD，用TBA 法檢測(cè)MDA。SOD和MDA 試劑盒均購(gòu)買自南京建成生物有限公司，按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行測(cè)定步驟）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)錄入電腦，應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性變量用（±s）表示，兩組之間比較采用t 檢驗(yàn)，分類資料間計(jì)較采取x2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期氧化應(yīng)激指標(biāo)水平變化

兩組術(shù)前SOD、MDA 水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后第1 天兩組SOD 水平明顯升高，至第3 天、第5天，逐漸呈下降趨勢(shì)，但治療組水平仍高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1 天患者M(jìn)DA 水平較術(shù)前明顯升高，至術(shù)后第5 天均較術(shù)后第1 天明顯下降，且治療組低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期氧化應(yīng)激指標(biāo)水平變化（±s）Tab 1 Changes of oxidative stress indexes during the perioperative period（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期氧化應(yīng)激指標(biāo)水平變化（±s）Tab 1 Changes of oxidative stress indexes during the perioperative period（±s）

組別n SOD(U/mL)MDA(nmol/mL)術(shù)后1 d 45.30±22.26 1.8771.81 ±11.1264.66±10.0456.27±15.05.39 ±1.2830.34 ±12.2813.32 ±3.1910.04 ±3.07 925.48 ±1.3614.11 ± 6.418.12 ±1.905.41 ±2.12 30?2.88?5.48?4.47?0.3133.163.713.23 0.01對(duì)照組治療組18 20 t P術(shù)前11.58±1.82 11.53±?0.1 0.897術(shù)后3 d 31.61±6.68 0.001術(shù)后5 d 17.86±6.4 0.002術(shù)前0.755術(shù)后1 d 0.01術(shù)后3 d 0.009術(shù)后5 d 0.008

2.2 兩組圍手術(shù)期肝功能水平變化

兩組術(shù)前ALT、AST 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1 天ALT、AST 水平較術(shù)前均明顯升高，達(dá)到高峰，后呈下降趨勢(shì)，至術(shù)后第5天仍高于正常水平。在對(duì)照組、治療組間比較，兩組ALT、AST 水平變化趨勢(shì)一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前LDH 水平無(wú)差異；術(shù)后第1 天LDH 水平較術(shù)前均明顯升高，達(dá)到高峰，后呈下降趨勢(shì)。兩組LDH 水平變化趨勢(shì)一致，兩組在術(shù)前、術(shù)后第1 天、術(shù)后第3 天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后第5 天比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期肝功能水平變化（U/L，±s）Tab 2 Changes in liver function indicator levels during the perioperative period（U/L，±s）

表2 兩組圍手術(shù)期肝功能水平變化（U/L，±s）Tab 2 Changes in liver function indicator levels during the perioperative period（U/L，±s）

組別n ALT術(shù)前術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d AST術(shù)前術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d LDH術(shù)前術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d對(duì)照組18 26.6±3.7 578.6±373.2 338.4±173.4 149.8±76.5 30.4±4.3 621.2±488.2 104.8±173.4 29.2±76.5 226.2±52.48 719.4±503.8 262.2±47.1 208.4±14.9治療組20 33.8±9.8 234.6±136.3 182.2±127.1 94.8±60.0 41.2±16.2 248.0±136.3 86.4±127.1 35.4±60.1 191.4±39.13 771.0±639.7 313.8±42.1 247.6±17.8 t P?1.381 0.205 1.732 0.122 1.453 0.184 1.131 0.291?1.288 0.234 1.486 0.176 0.583 0.576?0.695 0.507 1.189 0.269?0.142 0.891?1.170 0.276?3.370 0.010

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間

對(duì)照組術(shù)后均未見(jiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥，治療組術(shù)后出現(xiàn)1 例肺不張（術(shù)后4 d）、1 例膽漏（術(shù)后6 d），予相關(guān)對(duì)癥處理后癥狀均緩解；所有患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。對(duì)照組住院時(shí)間（10.80±0.44）d、治療組住院時(shí)間（11.62±1.84）d，兩組患者的住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

治療組患者均順利完成實(shí)驗(yàn)，所有患者在使用參芪扶正注射液過(guò)程中均未見(jiàn)明顯皮疹、瘙癢、發(fā)熱、煩躁、嗜睡、惡心、嘔吐、靜脈炎等并發(fā)癥，無(wú)不良事件發(fā)生，此藥使用安全可靠。

3 討論

我國(guó)原發(fā)性肝癌患者大多合并肝炎及肝硬化，目前精準(zhǔn)肝切除術(shù)為最常用的臨床手術(shù)方式，既能徹底切除病灶，又能最大保護(hù)肝臟，但肝門阻斷技術(shù)仍不可避免。盡管半入肝血流阻斷法（hemihe?patic inflow occlusion HHO 法）對(duì)肝缺血損傷程度小于Pringle 法，但其操作復(fù)雜，分離過(guò)程中反而可能會(huì)造成額外的出血［9］，因此Pringle 法仍是目前廣為使用的有效控制術(shù)中出血的方法用［10］。此法既能減少出血量，又能保障肝切除手術(shù)的安全性，而其對(duì)肝組織產(chǎn)生IRI 不可避免，因此圍手術(shù)期如何減輕HIRI 至關(guān)重要。

HIRI 發(fā)生的基本機(jī)制，多和氧自由基過(guò)度生成、鈣離子超載和白細(xì)胞激活相關(guān)，其中氧自由基大量產(chǎn)生和剩余以及其進(jìn)一步誘發(fā)的氧化應(yīng)激是造成HIRI 的重要原因之一［11］。肝臟在缺血缺氧的過(guò)程中經(jīng)多途徑產(chǎn)生的活性氧會(huì)損害肝臟及細(xì)胞生物膜，引起一系列有害的細(xì)胞反應(yīng)［12］。生理情況下，機(jī)體內(nèi)存在的抗氧化物質(zhì)可以及時(shí)清除氧自由基，使氧自由基的生成和降解處在動(dòng)態(tài)平衡，對(duì)機(jī)體無(wú)毒害作用；但是在病理情況下，由于氧自由基或ROS 產(chǎn)生過(guò)多，或抗氧化酶類活性下降，可引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷細(xì)胞，甚至引起細(xì)胞死亡。SOD 作為一種抗氧化物酶，其水平降低會(huì)引起機(jī)體清除氧自由基能力出現(xiàn)一定程度的下降，造成其代謝產(chǎn)物堆積，加重機(jī)體損傷；圍手術(shù)期大量產(chǎn)生的氧自由基能攻擊生物膜中的多不飽和脂肪酸，引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化作用，并因此形成脂質(zhì)過(guò)氧化物，如MDA。MDA 破壞細(xì)胞器膜，造成機(jī)體清除氧自由基的能力進(jìn)一步下降，降低體內(nèi)SOD 活性，加重細(xì)胞的損傷［13］。因此，MDA 和SOD 是評(píng)估機(jī)體氧自由基產(chǎn)生和清除能力的重要指標(biāo)［14］。此次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后外周血中SOD 和MDA 水平均較術(shù)前顯著升高，術(shù)后第1 天達(dá)到峰值后呈逐漸下降趨勢(shì)，但仍較正常水平偏高，可見(jiàn)兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的氧化應(yīng)激反應(yīng)；兩組術(shù)后SOD和MDA 水平均呈下降趨勢(shì)但明顯高于術(shù)前水平，其中治療組術(shù)后各個(gè)時(shí)間段SOD 水平更高，MDA水平更低，與對(duì)照組患者水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此，筆者認(rèn)為參芪扶正注射液能提高機(jī)體抗氧化酶活性，減少脂質(zhì)過(guò)氧化物的產(chǎn)生，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而降低圍手術(shù)期HIRI。

患者血清ALT 及AST 水平與肝細(xì)胞損傷程度成正比，可以作為肝損傷的診斷指標(biāo)。在圍手術(shù)期，各種原因均可導(dǎo)致肝功能損傷，患者術(shù)前存在肝功能不全、麻醉刺激和手術(shù)創(chuàng)傷均可誘發(fā)或加重肝功能障礙［15］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前ALT 和AST 水平均較正常值輕度升高，可見(jiàn)肝癌患者術(shù)前已出現(xiàn)肝功能異常；術(shù)后第1 天，兩組ALT、AST 水平均較術(shù)前明顯升高，且達(dá)到最高峰，后逐漸呈下降趨勢(shì)，直至術(shù)后第5 天時(shí)兩組轉(zhuǎn)氨酶水平仍高于正常范圍，但治療組術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶水平低于對(duì)照組，結(jié)果表示，兩組術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的肝損傷，且這種損傷至術(shù)后第5 天仍存在，但治療組肝損傷程度較對(duì)照組明顯偏低。兩組患者圍術(shù)期轉(zhuǎn)氨酶水平變化趨勢(shì)一致，各時(shí)間段均未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。之前有關(guān)參芪扶正注射液能降低轉(zhuǎn)氨酶、改善肝功能的報(bào)道［16，17］，其人群多為行TACE 治療的中晚期肝癌患者，這些患者多伴有慢性肝損害，但此次實(shí)驗(yàn)患者以術(shù)后急性肝損傷為主。也有可能和本次實(shí)驗(yàn)樣本量過(guò)少以及參芪扶正注射液未足療程使用相關(guān)，不能完全體現(xiàn)出參芪扶正注射液的保肝作用。筆者認(rèn)為雖然兩組轉(zhuǎn)氨酶水平之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但治療組術(shù)后的臨床轉(zhuǎn)氨酶水平低于對(duì)照組，其相關(guān)機(jī)制還待進(jìn)一步探尋及研究。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組LDH 水平在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3 天均未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在術(shù)后第5天兩組水平變化出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），關(guān)于此次存在的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異是否是因?yàn)闃颖玖窟^(guò)少引起的假意義仍待更多的樣本量進(jìn)一步明確。

中醫(yī)方面，蔣益蘭教授認(rèn)為肝癌發(fā)病以脾腎兩虛為正虛之本，肝郁、毒聚、痰濕、血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜［18］。肝切除術(shù)為大型創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)中失血失液，臟腑缺失都會(huì)造成機(jī)體損害，影響氣血津液的運(yùn)行。所以對(duì)于肝癌患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)前患者證候多以血瘀證、實(shí)熱證的邪實(shí)表現(xiàn)為主；手術(shù)后，患者證候血瘀證減少，氣虛證增多，虛實(shí)夾雜［19］。因此行肝切除手術(shù)患者術(shù)后還應(yīng)治以補(bǔ)益氣血、養(yǎng)陰、健脾和胃等原則，以恢復(fù)機(jī)體免疫功能，鞏固療效，防治復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［20］。研究表明“益氣活血法”既能有效減輕肝微循環(huán)障礙、減輕肝組織損傷，又能降低細(xì)胞外鈣離子、抑制氧自由基的產(chǎn)生，從而減輕缺血再灌注造成的損傷［21］。參性甘、平，力較和緩，養(yǎng)血而不偏滋膩，善鼓舞清陽(yáng)、振動(dòng)中氣，而無(wú)剛燥之弊；黃芪性甘、微溫，可以“溫分肉，肥腠理，使陽(yáng)氣和利，充滿流行，自然生津生血”，是行氣、活血、扶正、益氣的要藥，兩者在中醫(yī)治病中作為補(bǔ)氣活血類中藥被廣泛使用，二者相輔相成，共助氣血生長(zhǎng)，扶助正氣。本次研究結(jié)果表明使用參芪扶正注射液的患者氧化應(yīng)激反應(yīng)程度及轉(zhuǎn)氨酶水平更低，再灌注損傷引起的肝損害程度低，更加有利于術(shù)后早期康復(fù)的恢復(fù)。但本研究樣本量少，結(jié)果可能存在偏差，還有待多中心、大樣本的研究證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于在肝切除術(shù)中予第一肝門血流阻斷的患者，術(shù)后使用參芪扶正注射液可以提高體內(nèi)抗氧化酶活性，減少脂質(zhì)過(guò)氧化物的產(chǎn)生，抑制HIRI 過(guò)程中的氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而起到保護(hù)肝臟的作用，加速術(shù)后康復(fù)。且本品使用安全可靠，可臨床推廣使用。