紅細(xì)胞分布寬度結(jié)合中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值診斷非瓣膜性心房顫動(dòng)左心房血栓的臨床價(jià)值

陳志恒，周 艷，蔣 恒，羅曉麗

流行性病學(xué)研究顯示，非瓣膜性心房顫動(dòng)(NVAF)是影響中老年心血管病人健康的重要疾病，患病率為0.4%～1.0%[1]。NVAF可引起諸多并發(fā)癥，不僅與缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且長期快速性心律失常可導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生與發(fā)展[2]，同時(shí)引起左心房結(jié)構(gòu)和功能改變，在左心耳區(qū)域形成血栓，發(fā)生率約為心房顫動(dòng)病人的7.2%[3]。早期診斷及預(yù)測左心房血栓形成情況，對(duì)降低急性血栓事件如缺血性腦卒中、腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性腎梗死等發(fā)生率具有重要的臨床價(jià)值。相關(guān)研究通過測定左心房功能變化即二維斑點(diǎn)追蹤顯像超聲技術(shù)預(yù)測NVAF病人血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但靈敏度偏低[4]。經(jīng)食道心臟超聲心動(dòng)圖(TEE)診斷左心房血栓靈敏度較高，缺點(diǎn)在于該檢查屬于有創(chuàng)操作，部分病人，特別是老年病人存在一定風(fēng)險(xiǎn)[5]。相關(guān)研究顯示，雖然心房顫動(dòng)發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，但在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中，炎癥相關(guān)通路的激活發(fā)揮著重要的作用[6]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)是體內(nèi)炎癥反應(yīng)激活的有效指標(biāo)，有研究顯示，NLR與NVAF發(fā)生和部分射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)[7]。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)作為臨床血常規(guī)中的常用指標(biāo)，可反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性，相關(guān)研究顯示，RDW與心房顫動(dòng)發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[8]。本研究通過回顧性分析NVAF病人相關(guān)臨床資料，探討RDW聯(lián)合NLR診斷NVAF病人左心房血栓形成的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年5月—2019年5月滬州市納溪區(qū)人民醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院收治的240例NVAF病人臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)制定的心房顫動(dòng)診治指南[9]；均行TEE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為瓣膜性心房顫動(dòng)病人；存在嚴(yán)重感染、貧血病人；合并血液系統(tǒng)相關(guān)疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤等；可能影響RDW的相關(guān)基礎(chǔ)疾病。經(jīng)TEE檢查將NVAF病人分為血栓組(50例)和非血栓組(190例)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料采集 回顧性分析并記錄所有病人臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史及既往是否患有高血壓、糖尿病、冠心病、充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)類型及心房顫動(dòng)病程等。根據(jù)CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算評(píng)分情況。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(美國貝克曼公司)檢測所有病人血常規(guī)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞(N)、淋巴細(xì)胞(L)、RDW等指標(biāo)。

1.2.3 TEE檢查 TEE檢查的操作方法參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]：所有行TEE檢查的病人，由病人或家屬簽署知情同意書，檢查前8 h不能進(jìn)食。食管超聲探頭經(jīng)消毒后，從口腔向咽部快速插入食管進(jìn)行超聲檢查。若超聲顯示左心房存在固定或移動(dòng)的團(tuán)塊回聲，提示存在左心房血栓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析法。采用Logistic回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，受試者工作特征曲線(ROC)分析相關(guān)指標(biāo)預(yù)測左心房血栓形成的臨床價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 血栓組持續(xù)性心房顫動(dòng)發(fā)生率較非血栓組升高，心房顫動(dòng)病程較非血栓組延長(P<0.01)；血栓組CHADS2、CHA2DS2-VASc評(píng)分、RDW及NLR均高于非血栓組(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 NVAF病人血栓形成的多因素Logistics回歸分析 多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示：CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分、RDW及NLR是NVAF病人血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 NVAF病人血栓形成的多因素Logistics回歸分析

2.3 相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血栓組病人RDW與CHADS2評(píng)分(r=0.750，P=0.018)、CHA2DS2-VASc評(píng)分(r=0.801，P=0.015)，NLR(r=0.714，P=0.022)呈正相關(guān)。NLR與CHADS2評(píng)分(r=0.770，P=0.017)、CHA2DS2-VASc評(píng)分(r=0.820，P=0.013)呈正相關(guān)。

2.4 ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示：RDW曲線下面積為0.802，95%CI[0.711，0.892]，最佳截?cái)嘀禐?4.3%CV，預(yù)測血栓形成的靈敏度為71.1%，特異度為83.3%；NLR曲線下面積為0.818，95%CI[0.725，0.910]，最佳截?cái)嘀禐?.2，預(yù)測血栓形成的靈敏度和特異度分別為74.2%和82.9%；兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷靈敏度及特異度分別為78.0%和87.0%，ROC曲線下面積為0.875，95%CI[0.814，0.936]，聯(lián)合檢測高于NLR、RDW單一指標(biāo)。詳見圖1。

圖1 外周血RDW、NLR及兩者聯(lián)合診斷的ROC曲線圖

3 討 論

隨著年齡增長，心肌纖維化、電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)均顯著增加是導(dǎo)致NVAF發(fā)生的重要原因。血栓栓塞事件是NVAF的重要并發(fā)癥之一，包括缺血性腦卒中、急性腎梗死、腸系膜動(dòng)脈栓塞等，其中以缺血性腦卒中常見且發(fā)生率最高，有研究顯示，NVAF病人并發(fā)缺血性腦卒中事件風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5倍以上[10]。血栓通常來源于左心耳，因此，早期評(píng)估NVAF病人左心耳血栓形成可預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)生，提高腦卒中的防治療效。以往常采用TEE檢查左心房血栓，作為臨床指南推薦診斷左心房血栓。TEE檢查存在一定的局限性，作為侵入性檢查存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和禁忌，尤其是自身存在心肺功能嚴(yán)重障礙的老年病人。因此，國內(nèi)外對(duì)左心房血栓的有效評(píng)估與預(yù)測進(jìn)行了廣泛而深入的研究，以期尋找一項(xiàng)有效的非侵入性檢查手段。

NVAF發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，如炎癥反應(yīng)激活、心肌氧化應(yīng)激損傷、心肌纖維化、體內(nèi)激素紊亂等，多種致病因素中，炎癥反應(yīng)是NVAF發(fā)生及發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。有研究證實(shí)，NVAF病人體內(nèi)炎癥反應(yīng)激活，炎癥標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白、尿酸、RDW均顯著升高[12]。RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，相關(guān)研究顯示，RDW可評(píng)估心血管疾病如心力衰竭分期及預(yù)后，同時(shí)對(duì)心房血栓形成有一定的預(yù)測價(jià)值[13]。NLR是臨床常用的評(píng)估炎癥的指標(biāo)之一，相關(guān)研究顯示，NLR與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的新發(fā)心房顫動(dòng)有關(guān)，可一定程度評(píng)估心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14]。然而，關(guān)于RDW聯(lián)合NLR預(yù)測NVAF病人發(fā)生左心房血栓的臨床研究較少。本研究結(jié)果顯示：血栓組血清RDW及NLR高于非血栓組；Logistic回歸分析結(jié)果顯示：CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分、RDW及NLR是病人血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此推斷，RDW和NLR可能與NVAF發(fā)生左心房血栓相關(guān)，機(jī)制可能為NVAF病人體內(nèi)炎性因子及氧化應(yīng)激水平增高，一方面導(dǎo)致NLR升高，另一方面抑制骨髓紅細(xì)胞成熟，導(dǎo)致外周血幼稚紅細(xì)胞數(shù)量增加，RDW增高，血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致左心耳血栓發(fā)生[15]。進(jìn)一步建立ROC曲線，分析血清RDW聯(lián)合NLR預(yù)測左心房血栓的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示聯(lián)合檢測兩項(xiàng)指標(biāo)的診斷靈敏度和特異度均高于單一指標(biāo)檢測。

綜上所述，RDW和NLR是NVAF并發(fā)左心房血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者聯(lián)合預(yù)測NVAF病人左心房血栓形成具有一定的臨床價(jià)值。