基于價(jià)值醫(yī)療的DRGs支付方式改革研究

徐林麗 溫州市中醫(yī)院

“價(jià)值醫(yī)療”的概念最早是由美國提出的，實(shí)際上是指花一樣的錢實(shí)現(xiàn)更好的治療效果。建設(shè)“健康中國”已經(jīng)提到國家的戰(zhàn)略地位，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療是我國健康服務(wù)體系轉(zhuǎn)型的必要措施。國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任付強(qiáng)在“2019年度首屆中國價(jià)值醫(yī)療大會(huì)”提出：一切為了人民健康是我國價(jià)值醫(yī)療最根本的價(jià)值體現(xiàn)。以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革，是平衡患者、醫(yī)院、醫(yī)生和支付方多方之間利益的重要舉措。

一、現(xiàn)行醫(yī)療支付方式存在的問題分析

我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，按每床日付費(fèi)，按患者人頭付費(fèi)，按總額預(yù)付等，且以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為主。根據(jù)支付時(shí)間的先后順序，有后付制和預(yù)付制。

按項(xiàng)目付費(fèi)，是基于患者實(shí)際接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及數(shù)量來支付費(fèi)用，屬于后付制，醫(yī)保部門根據(jù)病人出院后所有費(fèi)用總額給予支付。在這樣的情況下，醫(yī)生會(huì)盡量考慮繁瑣的診療手段，盡可能多地提供醫(yī)療服務(wù)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)不必要的服務(wù)，造成過度醫(yī)療，浪費(fèi)醫(yī)療資源，損害患者的利益。這種支付方式在一定程度上“鼓勵(lì)”醫(yī)生多提供醫(yī)療服務(wù)，被認(rèn)為是推高醫(yī)療費(fèi)用的原因之一。

按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等屬于預(yù)付制，統(tǒng)稱“打包付費(fèi)”，在內(nèi)容上都體現(xiàn)了對(duì)患者所需服務(wù)數(shù)量總和的打包，區(qū)別只是在于打包程度的不同。在實(shí)踐中，醫(yī)保付費(fèi)的關(guān)鍵和起點(diǎn)可能更關(guān)注費(fèi)用總量，而忽略了人的感受，即醫(yī)療服務(wù)過程涉及的醫(yī)生價(jià)值和患者體驗(yàn)。

目前大部分地區(qū)實(shí)行總額預(yù)付制付費(fèi)，醫(yī)保部門先根據(jù)醫(yī)院歷史費(fèi)用總額，結(jié)合當(dāng)?shù)氐奈飪r(jià)增長率，給醫(yī)院一個(gè)總預(yù)算額度，醫(yī)院根據(jù)總額度決定如何去支配自己的支出總額和支出結(jié)構(gòu)。通過“總量控制”，一方面為醫(yī)保節(jié)約了部分資金，另一方面激勵(lì)醫(yī)院為提高績效而進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”取得了一定的效果，但是由于人口老齡化和人們對(duì)健康要求不斷提升，使得治療費(fèi)用不斷攀高，醫(yī)療成本不斷攀升，為了控制高價(jià)值醫(yī)療服務(wù)的過度供給，醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)階段正在進(jìn)行中。

二、DRGs支付方式改革的優(yōu)劣勢分析

推行DRGs是我國醫(yī)療改革中重要的一步，是醫(yī)保即將大力推行的支付方式，醫(yī)保通過支付方式改革，使用DRGs 作為支付工具，可以較輕松獲得比較數(shù)據(jù)，例如醫(yī)院方面收治病例的范圍、病例的難易程度和醫(yī)療技術(shù)難度等等。

(一)DRGs支付優(yōu)勢分析

DRGs是一項(xiàng)有利于規(guī)范診療行為、優(yōu)化診療流程、合理調(diào)控費(fèi)用的有效技術(shù)，它需要較高的基礎(chǔ)配套條件，同時(shí)促使醫(yī)院提高精細(xì)化管理程度。DRGs支付是性價(jià)比很高的支付方式，即以最少成本獲得最大價(jià)值，是從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)型，是一種用簡單的量化對(duì)比醫(yī)療服務(wù)優(yōu)差而做出最優(yōu)選擇的方法，促使醫(yī)院重視醫(yī)療成本管理，對(duì)價(jià)值醫(yī)療具有非常重要的引導(dǎo)作用。DRGs支付制度，促進(jìn)醫(yī)院要優(yōu)化診療流程，改進(jìn)管理方法，提高診療技術(shù)，節(jié)約成本費(fèi)用。

(二)DRGs支付劣勢分析

DRGs支付中的點(diǎn)數(shù)法和按病種支付是一種簡化的按病例打包支付的方式，其最大優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，但最大缺點(diǎn)是樣本選取覆蓋面不全，僅僅從部分醫(yī)院的出院病例中選取一部分，而且分類方法比較隨意，不夠系統(tǒng)科學(xué)。比如目前的DRGs分組的費(fèi)用，點(diǎn)數(shù)標(biāo)的是參考綜合性醫(yī)院的樣本，其在數(shù)量和范圍上都不夠全面，只有利于大醫(yī)院，不利于體量小的醫(yī)院或中醫(yī)院，在一定意義上是限制其發(fā)展的。

相關(guān)疾病分組的費(fèi)用和水平，不同層次級(jí)別的醫(yī)院是不同地，如果沒有考慮到不同的層次所在，只是簡單的樣本平均或加權(quán)評(píng)價(jià)，對(duì)低層次的醫(yī)院是不利的。

三、DRGs支付對(duì)醫(yī)院的影響

部分地區(qū)已經(jīng)開始推行DRGs支付方式試點(diǎn)，全面推行是大勢所趨，針對(duì)DRGs支付方式改革，各家醫(yī)院也都使出渾身解數(shù)，盡量在改進(jìn)醫(yī)院的管理水平和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為。

(一)某市市級(jí)醫(yī)院的DRGs支付測算

某市某一醫(yī)院根據(jù)DRGs支付測算的一個(gè)季度數(shù)據(jù)中，符合DRGs支付的入組項(xiàng)目共有4509個(gè)，根據(jù)點(diǎn)值法計(jì)算起來，超支項(xiàng)目有2117個(gè)，占比為46.95%，盈利項(xiàng)目個(gè)數(shù)為2392個(gè)，占比為53.05%；入組項(xiàng)目涉及37個(gè)所屬科室，其中超支的科室有28個(gè)，占75.68%，盈利的科室為9個(gè)，占比為24.32%；入組項(xiàng)目涉及到診斷個(gè)數(shù)為699個(gè)，其中超支的有334個(gè)，占比47.78%，盈利的有365個(gè)，占比為52.22%；按科室診斷的平均結(jié)余來看，涉及到診斷1214項(xiàng)，其中超支的562項(xiàng)，占比46.29%，盈利的652項(xiàng)，占比為53.71%，但根據(jù)計(jì)算方法計(jì)算后，最終整體虧損金額達(dá)到430多萬，這就說明醫(yī)院超支的項(xiàng)目偏離標(biāo)準(zhǔn)比較大，致使相抵后虧損430多萬。從數(shù)據(jù)上可以看出，目前要進(jìn)行DRGs支付的話，醫(yī)院虧損面還是比較大的，其中婦科、康復(fù)科、老年病科的高倍率病例多，虧損面也較大。

總數(shù) 超支個(gè)數(shù) 比例 盈利個(gè)數(shù) 比例入組項(xiàng)目 4509 2117 46.95% 2392 53.05%入組項(xiàng)目所屬科室 37 28 75.68% 9 24.32%診斷平均結(jié)余數(shù) 699 334 47.78% 365 52.22%科室診斷平均結(jié)余數(shù) 1214 562 46.29% 652 53.71%

(二)某市市級(jí)醫(yī)院測算的整體情況

根據(jù)各大醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)測算，DRGs支付的話，市級(jí)醫(yī)院虧損的多。醫(yī)院的病例難度(CMI)偏低的多，費(fèi)用效率也是偏低的，但時(shí)間效率偏高。從數(shù)據(jù)中分析其高倍率的項(xiàng)目雖然低于低倍率的項(xiàng)目，但高倍率項(xiàng)目超支的程度都比較大，所以被扣的款比較多，直接影響醫(yī)院的收入，同時(shí)也看出市級(jí)醫(yī)院的治療技術(shù)和醫(yī)療水平也有待于進(jìn)一步管理提升。

項(xiàng)目 醫(yī)院1 醫(yī)院2 醫(yī)院3 醫(yī)院4每月超支結(jié)余(萬元)每點(diǎn)151元 -75 60 500 -5每月超支結(jié)余(萬元)每點(diǎn)141元 -300 -60 280 -150每月超支結(jié)余(萬元)每點(diǎn)131元 -490 -180 -25 -300虧損較多的科室 婦產(chǎn)科 產(chǎn)科 產(chǎn)科高級(jí)病房婦科、瘡瘍科病例難度(CMI) 偏低 偏低 正常 偏低費(fèi)用效率 偏高 偏低 偏低 偏低時(shí)間效率 偏高 正常 偏高 偏低高倍率較多科室 產(chǎn)科、泌尿外科婦科、神經(jīng)外科普外科、小兒科、血管外科婦科、康復(fù)科低倍率較多科室 血液腫瘤、神經(jīng)外科傳染病、腫瘤外科腫瘤外科、腎內(nèi)科腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科

(三)DRGs支付對(duì)醫(yī)院的影響

從上述測算的情況看，實(shí)行DRGs支付，會(huì)造成醫(yī)院這么大的虧損，這勢必會(huì)引起各大醫(yī)院的重視，然后會(huì)出臺(tái)一系列的措施來扭轉(zhuǎn)局面。根據(jù)分析DRGs預(yù)付制度的實(shí)質(zhì)及本省試點(diǎn)地市實(shí)施醫(yī)保DRGs支付后的情況，分析預(yù)測DRGs預(yù)付制度對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的影響，主要產(chǎn)生以下現(xiàn)象。

1.醫(yī)院的直接成本下降了。首先，醫(yī)院的部分用藥和耗材使用率下降了，由于DRGs付費(fèi)使得藥品和耗材成為直接成本，若不加強(qiáng)控制，則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院虧損面增加，故醫(yī)院會(huì)主動(dòng)進(jìn)行控制。其次，醫(yī)院的防御性檢查檢驗(yàn)收入下降，非必要的檢查檢驗(yàn)越多，醫(yī)院的成本越大，醫(yī)院為了控制支出，所以會(huì)控制非必要的檢驗(yàn)檢查。第三，平均住院日縮短了。醫(yī)院會(huì)通過主動(dòng)降低平均住院日來提高治療效率，從而達(dá)到控制成本。

2.醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、管理水平和核心價(jià)值提升了。首先，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力提升了。DRGs支付基于價(jià)值醫(yī)療，只有當(dāng)醫(yī)院關(guān)注醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力提升，使得醫(yī)療服務(wù)能力較高，CMI值較高，醫(yī)院獲才能獲得醫(yī)保支付結(jié)算率高。其次，醫(yī)院精細(xì)化管理水平提升了。為了更好地控制成本，醫(yī)院會(huì)轉(zhuǎn)變觀念，促進(jìn)財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型，如加強(qiáng)全面預(yù)算控制、加強(qiáng)成本核算等。第三，醫(yī)院的核心價(jià)值提升了。DRGs支付促使醫(yī)院會(huì)不斷改革和完善，技術(shù)水平、管理水平和服務(wù)能力提升的同時(shí)，醫(yī)院的核心價(jià)值也在不斷提升。

3.支付方式改革是價(jià)值醫(yī)療的動(dòng)力。價(jià)值醫(yī)療需要通過大數(shù)據(jù)采集、分析已有的病例數(shù)據(jù)，從中不斷學(xué)習(xí)和歸納經(jīng)驗(yàn)，從而幫助醫(yī)院規(guī)范臨床路徑，幫助醫(yī)生確定最佳治療方案。在沒有外因推動(dòng)的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)是不愿意額外投入精力和時(shí)間去改變現(xiàn)有醫(yī)療狀態(tài)的。在支付方式改革的推動(dòng)下，直接影響醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的利益的情況下，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療就顯得尤為重要，所以支付方式改革是價(jià)值醫(yī)療的動(dòng)力。

四、價(jià)值醫(yī)療下DRGs支付方式改革

(一)價(jià)值醫(yī)療的概念、核心

價(jià)值醫(yī)療的基本概念是追求性價(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)，即以同樣或較低的成本取得醫(yī)療質(zhì)量最優(yōu)或醫(yī)療效果的最大化，實(shí)際上就是醫(yī)療結(jié)果與費(fèi)用的最好性價(jià)比，即花最少的錢達(dá)到最佳的醫(yī)療效果。價(jià)值醫(yī)療的核心是醫(yī)療質(zhì)量，主要包括三方面的內(nèi)容，一是獲得的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容總和，包括可獲得的醫(yī)療服務(wù)多少、耗費(fèi)時(shí)間長短、服務(wù)能力高低等；二是接受治療后健康結(jié)果，包括患者接受治療后臨床結(jié)果、恢復(fù)后的活動(dòng)能力和生產(chǎn)能力等；三是滿意度，包括患者就醫(yī)體驗(yàn)滿意度、醫(yī)院方面滿意度和支付方滿意度等。為了最佳的醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)生要考慮制定最優(yōu)的治療方案；醫(yī)院要考慮控制醫(yī)療行為的綜合成本；患者會(huì)考慮去在哪家醫(yī)院接受治療獲得感會(huì)最好，而支付方則是希望支付最少的錢，即患者、醫(yī)生、醫(yī)院和支付方等多方共贏。

(二)價(jià)值醫(yī)療下DRGs支付方式改革

1.基于價(jià)值醫(yī)療的醫(yī)保支付方式創(chuàng)新

醫(yī)保支付改革以提升群眾獲得感為核心，以保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行為底線，以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量為抓手展開。支付方式改革是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，其所處在不斷變化的醫(yī)療環(huán)境中，比如醫(yī)療服務(wù)市場的變化(原來的醫(yī)院個(gè)體，現(xiàn)在的醫(yī)療集團(tuán))、人口老齡化帶來的疾病結(jié)構(gòu)的變化、患者對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)的要求增強(qiáng)，等等。這些新的現(xiàn)象與已有的支付方式改革面臨的問題結(jié)合起來，催生出更多支付方式改革的創(chuàng)新。

基于價(jià)值醫(yī)療是“以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向”，是使醫(yī)生價(jià)值、醫(yī)療價(jià)值、患者價(jià)值和醫(yī)保價(jià)值得以均衡體現(xiàn)的發(fā)展性政策理念，是指患者、醫(yī)生、醫(yī)院和支付方多方之間達(dá)到利益均衡，但并不僅僅意味著以最低的費(fèi)用支付獲得最高的醫(yī)療服務(wù)。在這一導(dǎo)向下，提供醫(yī)療服務(wù)的一方和購買醫(yī)療服務(wù)的一方不是對(duì)立關(guān)系，而是合作關(guān)系，醫(yī)保支付方為了防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)不當(dāng)行為實(shí)現(xiàn)基金平衡目標(biāo)，不僅僅是單純的通過經(jīng)濟(jì)懲罰機(jī)制，而是在尊重醫(yī)生價(jià)值的基礎(chǔ)上，注重通過獎(jiǎng)勵(lì)和責(zé)任規(guī)則，實(shí)現(xiàn)患者良好就醫(yī)體驗(yàn)及人民群眾的健康水平提升。

我國開始引入DRGs支付方式來保證實(shí)現(xiàn)控費(fèi)提質(zhì)的效果，同時(shí)期望DRGs支付方式能夠提升患者獲得感，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需雙方良性互動(dòng)，在節(jié)約醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上更好體現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值。

2.DRGs支付方式改革促進(jìn)價(jià)值醫(yī)療

DRGs是一種打包支付的方式，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。DRGs支付與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)不同，是先制定預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的支付結(jié)算，超過預(yù)算不予結(jié)算,俗稱“包干預(yù)付費(fèi)”，而不是按照病人在院的實(shí)際花銷 支付給醫(yī)院。

DRGs支付將會(huì)促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)提升，會(huì)促使醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療；同時(shí)會(huì)有效地推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，推動(dòng)醫(yī)院制定更有效的臨床路徑。

DRGs支付促進(jìn)醫(yī)院改革。DRGs的價(jià)格是以一定區(qū)域內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)平均數(shù)作為基準(zhǔn)費(fèi)率來定價(jià)的。有的醫(yī)院成本高于定價(jià)，有的醫(yī)院成本低于定價(jià)，成本高的醫(yī)院勢必會(huì)虧損，這種方式迫使成本高的醫(yī)院進(jìn)行改革，通過提高技術(shù)水平，控制不合理費(fèi)用等來提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，更好地控制成本，節(jié)約醫(yī)療資源。

DRGs支付方式重視醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綜合效果、重視患者體驗(yàn)、尊重醫(yī)生價(jià)值，更重要的是使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從分散經(jīng)營向協(xié)作共贏的醫(yī)療服務(wù)體系變化，形成區(qū)域醫(yī)療，并借助這一趨勢實(shí)現(xiàn)全人群健康。支付方式改革作為實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的重要?jiǎng)恿Γ龠M(jìn)價(jià)值醫(yī)療的。

3.價(jià)值醫(yī)療下DRGs支付方式完善對(duì)策

在當(dāng)前的醫(yī)療改革背景下，推行以DRGs支付方式為主，同時(shí)還需要建立按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等相結(jié)合的多元化復(fù)合型醫(yī)保支付方式的支付體系。以后還要在多元化支付方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，并形成新的模式，從而真正實(shí)現(xiàn)以價(jià)值醫(yī)療。醫(yī)保支付改革將為醫(yī)療服務(wù)的整合帶來正向激勵(lì)，進(jìn)而推進(jìn)全民健康水平的不斷提升。

五、研究結(jié)論

醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)的超級(jí)“購買方”，支付方式改革勢不可擋，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的“供給方”，需要優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療技術(shù)能力，加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，“主動(dòng)”分析因支付方式改革帶來的影響，提高醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算率。

任何一種支付方式都有其自身的特點(diǎn)和適用條件，優(yōu)劣勢并存，關(guān)鍵是如何更好地應(yīng)用它們，使其互相補(bǔ)充，有效地發(fā)揮各自的作用?；趦r(jià)值醫(yī)療的醫(yī)保支付方式改革，以健康為導(dǎo)向，正向激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，使其能夠更加關(guān)注臨床醫(yī)療效果，不斷改進(jìn)醫(yī)療方案，從而節(jié)約醫(yī)療資源，使醫(yī)療服務(wù)的供給方、獲得方、購買方能夠各自達(dá)到綜合利益的平衡點(diǎn)，處于最佳狀態(tài)。