散點圖與24 h動態(tài)心電圖診斷惡性心律失常的價值

鄧春云

【摘要】 目的：探究散點圖與24 h動態(tài)心電圖診斷惡性心律失常（MA）的價值。方法：回顧性分析2019年9月-2020年9月收治的86例急性心肌梗死（AMI）患者的相關(guān)資料，依據(jù)患者是否并發(fā)MA將患者分為AMI-MA組（n=46）以及AMI-NMA組（n=40），患者均接受24 h動態(tài)心電圖檢查，并應(yīng)用散點圖進行分析。比較兩組患者24 h動態(tài)心電圖相關(guān)指標，心電圖散點圖B線斜率以及圖像形態(tài)比例。分析24 h動態(tài)心電圖相關(guān)指標與散點圖B線斜率對MA的診斷價值。結(jié)果：AMI-MA組患者24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV、SDANN index、SDNN、RMSSD、SDNN index均顯著低于AMI-NMA組（P<0.05）。AMI-MA組患者B線斜率和不規(guī)則形、扇形、三分布形、短棒狀形、四分布形散點圖形態(tài)比例均顯著高于AMI-NMA組，而彗星狀形散點圖形態(tài)比例明顯低于AMI-NMA組（P<0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示，24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV、SDANN index、SDNN、RMSSD、SDNN index診斷MA的AUC分別為0.861、0.781、0.642、0.723、0.683、0.535、0.670，B線斜率診斷MA的AUC為0.930，B線斜率AUC值顯著高于其他指標AUC值（P<0.05）。結(jié)論：散點圖與24 h動態(tài)心電圖可用于診斷MA，尤其是散點圖中B線斜率對診斷MA病情價值相對較高。

【關(guān)鍵詞】 散點圖 24 h動態(tài)心電圖 惡性心律失常

Value of Scatter Plots and 24 h Dynamic Electrocardiogram in the Diagnosis of Malignant Arrhythmia/DENG Chunyun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： 0-041

[Abstract] Objective： To explore the value of scatter plots and 24 h dynamic electrocardiogram in the diagnosis of malignant arrhythmia （MA）. Method： This study retrospectively analyzed the relevant data of 86 patients with acute myocardial infarction （AMI） between September 2019 and September 2020. The patients were divided into AMI-MA group （n=46） and AMI-NMA group （n=40） according to presence or absence of MA. All patients received 24 h dynamic electrocardiogram examination， and scatter plots were used for analysis. The 24 h dynamic electrocardiogram associated indicators， the slope of the B line on the scatter plot and the proportions of image shapes were compared between the two groups. The diagnostic value of 24 h dynamic electrocardiogram associated indicators and the slope of the B line on the scatter plot for MA was analyzed. Result： 24 h QTV， Day-QTV， Night-QTV， SDANN index， SDNN， RMSSD and SDNN index in AMI-MA group were significantly lower than those in AMI-NMA group （P<0.05）. The slope of B line and the proportions of irregular， fan-shaped， triaxial， short-bar and quadrilateral scatter plots in AMI-MA group were significantly higher than those in AMI-NMA group， while the proportion of comet-shaped scatter plots was significantly lower than that in AMI-NMA group （P<0.05）. ROC curve analysis showed that the AUC values of 24 h QTV， Day-QTV， Night-QTV， SDANN index， SDNN， RMSSD and SDNN index to diagnose MA were 0.861， 0.781， 0.642， 0.723， 0.683， 0.535 and 0.670， respectively. The AUC of the slope of B line for diagnosing MA was 0.930， which was significantly larger than AUC values of the other indexes （P<0.05）. Conclusion： Scatterplot and 24 h dynamic electrocardiogram can be used to diagnose MA， especially the slope of B line in scatterplot has relatively high value for diagnosis of MA.

[Key words] Scatter plots 24 h dynamic electrocardiogram Malignant arrhythmia

First-author’s address： The Third Hospital of Nanchang， Nanchang 330009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.010

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見的患病率、殘疾率以及死亡率均居高不下的心血管危重癥，其發(fā)病具有進展快速、病情危急等特點，而惡性心律失常（malignant arrhythmia，MA）為AMI患者預(yù)后不佳的重要危險因素[1-3]。因此，有效篩選出AMI中MA患者對于改善患者預(yù)后，降低患者病亡率意義重大。常規(guī)心臟電生理檢查雖然篩查靈敏度較高，但是因為其有創(chuàng)性使其應(yīng)用受限，24 h動態(tài)心電圖因其檢查無創(chuàng)以及可以重復(fù)檢查優(yōu)勢已被應(yīng)用于篩查AMI合并MA患者[4]。心電散點圖為采用計算機技術(shù)將心電檢查中心臟節(jié)律變化采用散點形式展示在坐標系中，以便迅速對動態(tài)心電圖進行分析[5]。本研究為明確散點圖以及24 h動態(tài)心電圖在AMI并MA診斷中價值，對醫(yī)院近期收治AMI并發(fā)MA組以及未并發(fā)MA患者資料予以回顧性分析，以期為其后AMI并發(fā)MA患者診斷提供新依據(jù)以及分析方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年9月-2020年9月收治的86例AMI患者相關(guān)資料，（1）納入標準：①AMI診斷參照文獻[6]中標準;②AMI病情經(jīng)由心肌標志物、心電圖以及血常規(guī)予以診斷;③接受24 h動態(tài)心電圖檢查;④各項資料完整。（2）排除標準：①合并腫瘤、感染性疾病、血液系統(tǒng)功能異常等疾病者;②在進行心電圖檢查時已經(jīng)接受治療者;③肝腎功能異常者;④存在束支阻滯、器質(zhì)性心臟疾病、心房顫動以及肺源性心臟疾病;⑤存在精神意識障礙者。依據(jù)患者是否并發(fā)MA將其分為AMI-MA組（n=46）以及AMI-NMA組（n=40）。該研究獲得醫(yī)院倫理會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 24 h動態(tài)心電圖檢查 24 h心電圖檢查應(yīng)用QP-430D型號動態(tài)心電圖儀（上海廣電醫(yī)用電子儀器有限公司），心電圖檢查均由同一醫(yī)師負責(zé)，患者在安靜狀態(tài)下平臥于病床上，呼吸保持平穩(wěn)，可以進行常規(guī)日?；顒?，但要避免強烈情緒波動以及負荷運動，以減少其他因素對于檢查結(jié)果影響。檢查指標包括QT間期變異性（QT variability，QTV）、心率變異性（heart rate variability，HRV），QTV為24 h QT間隙標準差，依據(jù)時間分為Day-QTV以及Night-QTV，分別在8：00～22：00以及22：01～7：59進行收集，HRV則包含24 h正常RR間期標準差（standard deviation of normal RR intervals，SDNN）、相鄰正常RR間期差值均方根值（root mean square of successive differences of adjacent RR intervals，RMSSD）、24 h連續(xù)5 min正常RR間期標準差平均值（mean of the standard deviation of au NN intervals for all 5 min segments，SDANN index）、24 h正常RR間期標準差平均值（SDNN index）。

1.2.2 心電散點圖檢查 應(yīng)用動態(tài)心電圖儀以及對應(yīng)心電散點圖軟件進行分析，記錄患者24 h內(nèi)動態(tài)心電圖情況，人機對話以排除檢查偽差，RR間期散點圖則是依照時間順序制作二維坐標系，其中橫坐標以及縱坐標分別為前個RR間期以及后個RR間期，其單位為ms，B線者處于扇形圖邊緣或者B圖長軸，B線斜率則為距離X軸和坐標原點最近子圖。

1.3 觀察指標 比較兩組患者24 h動態(tài)心電圖相關(guān)指標、心電圖散點圖B線斜率以及圖像形態(tài)比例，24 h動態(tài)心電圖相關(guān)指標與散點圖B線斜率對MA的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究中數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行分析，24 h動態(tài)心電圖相關(guān)指標以及散點圖B線斜率作為計量資料表示為（x±s），差異對比應(yīng)用t檢驗予以分析;散點圖圖像形態(tài)比例等計數(shù)資料則應(yīng)用例（%）表示，采用字2檢驗進行差異比較;24 h動態(tài)心電圖相關(guān)指標與散點圖B線斜率對MA的診斷價值則應(yīng)用ROC曲線予以分析，AUC值比較應(yīng)用Z檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 AMI-MA組中男28例，女18例;年齡41～78歲，平均（56.26±13.81）歲。AMI-NMA組中男26例，女14例;年齡45～81歲，平均（58.82±15.64）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者24 h動態(tài)心電圖相關(guān)指標比

較 AMI-MA組患者24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV、SDANN index、SDNN、RMSSD、SDNN index均低于AMI-NMA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者心電圖散點圖B線斜率以及圖像形態(tài)比例比較 AMI-MA組患者B線斜率和不規(guī)則形、扇形、三分布形、短棒狀形、四分布形的散點圖形態(tài)比例均顯著高于AMI-NMA組，而彗星狀形散點圖形態(tài)比例明顯低于AMI-NMA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 24 h動態(tài)心電圖相關(guān)指標與散點圖B線斜率對MA的診斷價值分析 ROC曲線結(jié)果顯示，24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV、SDANN index、SDNN、RMSSD、SDNN index診斷MA的AUC分別為0.861、0.781、0.642、0.723、0.683、0.535、0.670，B線斜率診斷MA的AUC為0.930，B線斜率AUC值顯著高于其他指標的AUC值（P<0.05），見表3和圖1。

圖1 24 h動態(tài)心電圖相關(guān)指標與散點圖B線斜率對MA的診斷價值的ROC曲線

3 討論

AMI發(fā)病率逐年上升，全世界因為AMI失去生命患者占所有因病死亡患者的13.4%[7-8]。AMI發(fā)生主要因為冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定導(dǎo)致血栓形成、斑塊破裂以及血管閉塞，誘發(fā)持續(xù)長時間血氧缺乏所致心肌壞死，同時較易并發(fā)MA、休克以及心衰[9-10]。研究顯示，AMI并發(fā)MA主要因為跨室壁復(fù)極離散程度增加，誘使機體血氧缺乏心肌活動程度下降，導(dǎo)致跨室壁復(fù)極離散程度進一步增加，同時其還會因為患者病情進展而延長，上述變化經(jīng)由心臟傳導(dǎo)而發(fā)生MA[11]。MA是導(dǎo)致患者心電圖變化以及患者死亡主要原因之一，因此，準確判斷AMI患者是否并發(fā)MA對于改善AMI患者生存情況意義重大。

HRV可以反映竇性結(jié)與神經(jīng)體液因素之間平衡狀態(tài)，為竇性心律在固定時間內(nèi)發(fā)生周期性改變，是反映機體心臟自主神經(jīng)情況重要量化指標[12-13]。AMI合并MA患者HRV下降，顯示心臟自主活動調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)活性下降，但是其交感神經(jīng)興奮性顯著上升。迷走神經(jīng)活性下降會導(dǎo)致機體心血管系統(tǒng)功能障礙，誘使心室肌電不穩(wěn)定且負極不一致，最終誘發(fā)MA甚至患者猝死發(fā)生[14]。因此，有研究者認為HRV不僅有助于評估AMI患者自主神經(jīng)對于心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)情況，還可用于預(yù)測MA發(fā)生，對于評估患者病情以及預(yù)后價值優(yōu)異[15]。本研究結(jié)果顯示，AMI-MA組患者SDANN index、SDNN、RMSSD、SDNN index均低于AMI-NMA組（P<0.05），顯示HRV指標與MA發(fā)生關(guān)系密切。齊欣等[16]研究結(jié)果顯示，冠心病合并MA患者治療后心臟自主神經(jīng)紊亂狀態(tài)改善，HRV相關(guān)指標顯著提高，患者MA情況改善，進一步顯示HRV指標情況與MA發(fā)生關(guān)系密切。AMI-MA組患者24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV均明顯低于AMI-NMA組（P<0.05），表明MAI合并MA患者交感神經(jīng)損傷，進一步誘導(dǎo)自主神經(jīng)心率變異性、晝夜變化節(jié)律下降，心室負極時間增加，分析認為AMI患者心肌細胞壞死導(dǎo)致其興奮性下降，細胞動作電位第2相位延長與膜通透性下降誘使心室肌不應(yīng)期增加，最終誘使MA發(fā)生。錢波等[17]研究認為MA患者接受治療后QT間期顯著延長，顯示患者MA癥狀改善，其主要通過心臟起搏電流增加，促進心肌細胞代謝功能，抑制折返環(huán)路，進而促進QT間期延長，改善MA癥狀。心電Lorenz散點圖依據(jù)長程RR間期以及時間順序在二維坐標系中制圖，經(jīng)過RR間期改變反映MA類型以及特點[18]。本研究結(jié)果顯示，非MA患者散點圖主要為彗星狀形，主要表現(xiàn)為尾大體長以及頭小狀，彗星狀形頭部以及尾部分別由快速心率以及慢速心率構(gòu)成，頭部、尾部以及體部大小均可以反映機體心率情況，其中頭小顯示心率過快時出現(xiàn)心律不齊情況相對較輕，尾部大則為心率過慢出現(xiàn)心律不齊情況程度相對較大，體長則顯示心率改變范圍相對較廣，三者分別顯示交感神經(jīng)活性、迷走神經(jīng)活性以及心率變化規(guī)律[19]。AMI合并MA患者心電散點圖多為不規(guī)則形、扇形、三分布形、短棒形以及四分布形，顯示心臟對于自主神經(jīng)作用失調(diào)，進而導(dǎo)致RR不會因為機體心率變化而改變。心電散點圖子圖之一B圖為RR間期期前收縮點構(gòu)成吸引子，其圖形長軸為B線，其斜率與機體心室起搏有關(guān)，其可以有效反映前竇性RR間期與期前收縮聯(lián)率間期之間關(guān)系[20]。本研究中AMI-MA組患者B線斜率顯著高于AMI-NMA組（P<0.05），ROC曲線結(jié)果顯示，B線斜率用于診斷MA發(fā)生AUC值為0.930，各AUC值比較顯示散點圖B線斜率用于診斷MA價值優(yōu)于24 h動態(tài)心電圖等指標診斷MA價值，分析認為其有效克服了動態(tài)心電圖分析對于心電波形依賴，包含了大量心電數(shù)據(jù)，從心率以及心律方面評估患者病情變化，因此其對于MA診斷價值優(yōu)于24 h動態(tài)心電圖。另有研究則認為散點圖中單純應(yīng)用B線斜率對診斷MA價值不佳，需要聯(lián)合圖形形狀、數(shù)目以及位置等信息進行綜合評估[21]。

綜上，心電散點圖與24 h動態(tài)心電圖可以有效評估AMI患者MA病情變化，尤其是散點圖中B線斜率對診斷MA病情價值相對較高，臨床應(yīng)用價值優(yōu)異。

參考文獻

[1] Tibaut M，Mekis D，Petrovic D.Pathophysiology of Myocardial Infarction and Acute Management Strategies[J].Cardiovasc Hematol Agents Med Chem，2017，14（3）：150-159.

[2] Castro-Dominguez Y，Dharmarajan K，McNamara R L.Predicting death after acute myocardial infarction[J].Trends Cardiovasc Med，2018，28（2）：102-109.

[3] Nasution S A，Alwi I，Subekti I，et al.The Role of Acute Hyperglycemia on the Risk of Malignant Arrhythmia in Acute Myocardial Infarction Patients： A Study of Myocardial Damage，Ion Channel Changes and Inflammatory Factors[J].Acta Med Indones，2020，52（2）：102-110.

[4]王春光，劉月霞，趙小祺，等.慢性肺心病患者心律失常和心肌缺血的動態(tài)心電圖分析[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（6）：1293-1294.

[5]武求花，龔春，武洪林.運用心電散點圖及逆向技術(shù)對房性期前收縮未下傳的臨床分析及鑒別診斷[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（36）：4515-4519.

[6]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[7] Wu C I，Chang S L，Lin C Y，et al.Clinical significance of J wave in prediction of ventricular arrhythmia in patients with acute myocardial infarction[J].J Cardiol，2019，73（5）：351-357.

[8] Tibaut M，Mekis D，Petrovic D.Pathophysiology of Myocardial Infarction and Acute Management Strategies[J].Cardiovasc Hematol Agents Med Chem，2017，14（3）：150-159.

[9] Gulati R，Behfar A，Narula J，et al.Acute Myocardial Infarction in Young Individuals[J].Mayo Clin Proc，2020，95（1）：136-156.

[10] Wang F，Liu Y，Liao H，et al.Genetic Variants on SCN5A，KCNQ1，and KCNH2 in Patients with Ventricular Arrhythmias during Acute Myocardial Infarction in a Chinese Population[J].Cardiology，2020，145（1）：38-45.

[11] Liu R，Liu J，Yang J，et al.Association of thrombocytopenia with in-hospital outcome in patients with acute ST-segment elevated myocardial infarction[J].Platelets，2019，30（7）：844-853.

[12] Mzoughi K，Zairi I，Jabeur M，et al.The effects of fasting on heart rate variability in hypertensive patients[J].Clin Exp Hypertens，2018，40（8）：793-796.

[13] Compostella L，Lakusic N，Compostella C，et al.Does heart rate variability correlate with long-term prognosis in myocardial infarction patients treated by early revascularization？[J].World J Cardiol，2017，9（1）：27-38.

[14] Christa E，Srivastava P，Chandran D S，et al.Effect of Yoga-Based Cardiac Rehabilitation on Heart Rate Variability： Randomized Controlled Trial in Patients Post-MI[J].Int J Yoga Therap，2019，29（1）：43-50.

[15] Xiong L，Liu Y，Zhou M，et al.Targeted ablation of cardiac sympathetic neurons improves ventricular electrical remodelling in a canine model of chronic myocardial infarction[J].Europace，2018，20（12）：2036-2044

[16]齊欣，郭書文，陳劍明，等.益氣活血法聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療冠心病心律失常的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2017，35（2）：279-282.

[17]錢波，孫建輝，柯海燕，等.參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合倍他樂克緩釋片治療快速性心律失常的療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2017，44（6）：1228-1229.

[18]武求花，龔春，武洪林.運用心電散點圖及逆向技術(shù)對房性期前收縮未下傳的臨床分析及鑒別診斷[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（36）：4515-4519.

[19]林曉明，楊希立，賴玉瓊，等.Lorenz散點圖對心律失常診斷和心率變異性分析的價值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（11）：1598-1603.

[20]胡敏.快速性室性心律失常發(fā)作前心電三維RR間期散點圖量化特征[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2020，34（2）：69-71.

[21]溫川雪，畢志升，李洪鋒.心電三維RR間期散點圖的構(gòu)建及其與臨床疾病的關(guān)聯(lián)[J].中國循環(huán)雜志，2018，33（5）：59-62.

（收稿日期：2020-12-14） （本文編輯：張爽）