影像增強檢查靜脈輸注工具規(guī)范應(yīng)用專家共識

中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會醫(yī)學(xué)影像護理專委會

引言

醫(yī)學(xué)影像增強檢查多經(jīng)靜脈高壓快速團注大劑量高濃度、高滲透壓、高黏滯度的對比劑[1]，檢查流速常為2.0～6.0 mL/s，甚至更高[2]。注射時壓力大、瞬間流速快，若患者血管條件差，留置針材質(zhì)、型號與注射流速不匹配，反復(fù)穿刺，固定不當，易導(dǎo)致對比劑外滲甚至留置針斷裂[3]。目前，可用于對比劑高壓注射的輸注工具種類繁多，主要使用外周靜脈留置針，血管條件差者也可使用耐高壓型中心靜脈導(dǎo)管[4]。無論選擇何種輸注工具，均推薦使用耐高壓輸注工具[4-5]。合理選擇靜脈輸注工具，規(guī)范穿刺流程和護理流程，可以在滿足患者檢查需求的同時，使對比劑安全注射至患者體內(nèi)[6]。縱觀國內(nèi)外文獻報道，暫未檢索到系統(tǒng)的、完整的影像增強檢查靜脈輸注規(guī)范，本共識通過成立專家組、確定研究問題、進行證據(jù)檢索、內(nèi)容編撰等，形成影像增強檢查靜脈輸注工具專家共識，旨在為影像護士選擇合適的輸注工具提供科學(xué)依據(jù)和指引。

1 適用范圍

注射對比劑后可增加病灶與正常組織的對比度，CT/MRI增強檢查等均可提高對病灶的檢出和定性能力，而通過注射對比劑實現(xiàn)心血管成像、腦血管成像、動脈成像、靜脈成像則可診斷和顯示血管性病變[7]。因此，當需要通過靜脈輸注對比劑行影像增強檢查時，可參考本共識選擇合適的靜脈輸注工具。

2 術(shù)語和定義

2.1 對比劑

對比劑是指以醫(yī)學(xué)成像為目的，被引入人體后能改變機體局部組織對比度的一種化學(xué)物質(zhì)。

2.2 高壓注射

在一定時間內(nèi)，利用高壓注射器，通過經(jīng)皮穿刺進入血管或經(jīng)人體原有孔道，將適量的對比劑快速、準確地注射到檢查部位的一種注射方式。

2.3 靜脈團注

實施影像增強檢查時常用的一種對比劑注射方式，使用高壓注射器快速地將對比劑以“團塊”的形式注入靜脈中，以便形成有血流動力學(xué)特征的增強造影效果。

2.4 外周靜脈導(dǎo)管

外周靜脈導(dǎo)管（Peripheral Venous Catheter，PVC）包括一次性輸液鋼針和外周靜脈留置針。

2.5 中心靜脈導(dǎo)管

中心靜脈導(dǎo)管（Central Venous Catheter，CVC）是指經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。

2.6 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。

2.7 完全植入式靜脈輸液港

完全植入式靜脈輸液港（Totally Implantable Venous Access Port，TIVAP）又稱植入式靜脈給藥裝置，是一種完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，主要包括位于中心靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的輸液座。是通過手術(shù)的方法將輸液港埋置在胸前或腹壁皮下，輸液或注射時采用無損傷針進行穿刺，根據(jù)用途、藥物性質(zhì)、患者體型及輸液港埋置深度選擇合適的無損傷針。

2.8 脈沖式?jīng)_管

采用推一下停一下的沖洗方法，使沖管液在導(dǎo)管腔內(nèi)產(chǎn)生正、負壓形成渦流，增加對導(dǎo)管壁全面均勻的沖洗，可有力地將附著在導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖洗干凈，更有效地減少堵塞的發(fā)生[8]。

2.9 正壓封管

封管時采用邊推封管液邊退針的方法，封管液推注速度宜慢，以減少對血管壁的沖擊力，讓封管液充滿整個管腔，使套管內(nèi)保持正壓，在推注封管液的同時需關(guān)閉小開關(guān)，再拔出針頭，可確保小開關(guān)至針尖部維持正壓，即雙重正壓封管[8]。

3 影像靜脈輸注工具類型及推薦意見

可用于影像增強檢查的輸注工具種類繁多，包括PVC、CVC、PICC、TIVAP等，其中PVC最常用，CVC、PICC和TIVAP屬于中心類靜脈置管，建議作為患者外周血管條件差或病情危重時的備選通道。PVC包括一次性輸液鋼針和外周靜脈留置針。由于一次性頭皮靜脈鋼針針頭尖銳、裸露無任何保護，易導(dǎo)致針刺傷和對比劑外滲[9]。外周靜脈留置針具有良好的柔韌性及獨特的彈性功能，與血管適應(yīng)性好，容易固定，高壓注射下可以減少對比劑外滲的發(fā)生，并且便于搶救時經(jīng)靜脈給藥。影像增強檢查推薦使用外周靜脈留置針[10]，不應(yīng)使用一次性鋼針[11]。但留置時間超過24 h的外周靜脈留置針，因各種藥物刺激、留置時間長等原因，存在靜脈炎發(fā)生的風險，再進行高壓注射時易發(fā)生血管破裂導(dǎo)致外滲，應(yīng)盡量避免使用[12]。以下內(nèi)容將詳細介紹影像增強常用的幾種輸注工具（圖1）。

圖1 影像高壓注射靜脈輸注工具推薦

3.1 外周靜脈留置針

外周靜脈留置針是最常用的影像增強檢查穿刺工具，根據(jù)外形、性能、材質(zhì)等分為不同類型。

（1）根據(jù)外形分為I型和Y型。I型留置針無額外的連接口，避免空氣殘留，且沒有帽端側(cè)漏的風險；Y型留置針折疊破裂、端帽側(cè)漏的發(fā)生率明顯高于I型留置針[1]，且有發(fā)生靜脈空氣栓塞的可能[13]；因此推薦選用I型留置針。

（2）根據(jù)性能分為安全型和非安全型。為了最大可能避免針刺傷的發(fā)生，減少護士因針刺傷引發(fā)的獲得性職業(yè)感染的發(fā)生率[14]，推薦選擇安全型留置針。常見的安全型留置針有造影導(dǎo)管留置針（防針刺型）、普通型安全型靜脈留置針。

（3）根據(jù)材質(zhì)分為普通型和耐高壓型。影像增強檢查為了保證圖像質(zhì)量，常采用高壓注射器注射方式，實現(xiàn)對比劑靜脈團注[6]。部分醫(yī)院將普通型外周靜脈留置針應(yīng)用于影像增強高壓注射，偶有發(fā)生軟管斷裂并殘留在血管內(nèi)或延長管斷裂等案例[15]。耐高壓型外周靜脈留置針如造影導(dǎo)管留置針較柔軟，隨血管走向變化而變化，管口圓滑，可有效預(yù)防與減少影像增強檢查時對比劑外滲、留置針軟管斷裂等不良事件的發(fā)生[16]；耐高壓型留置針導(dǎo)管及組件均可承受300 psi的壓力，能更好地滿足高壓注射的需求。綜上所述，影像增強檢查輸注工具推薦使用專用于輸注對比劑的、I型安全型耐高壓外周靜脈留置針，如造影導(dǎo)管留置針。

3.2 CVC

CVC常用于需要長期輸液治療、外周血管條件差、快速補液或輸血、特殊藥物治療的患者等[17]，其中耐高壓導(dǎo)管可應(yīng)用于高壓注射對比劑[18]。大部分CVC說明書都明確指出了其耐壓范圍，使用前應(yīng)仔細核對，這主要是因為高壓注射時有發(fā)生管路破裂、導(dǎo)管移位、對比劑外滲、管路障礙和血栓等風險[19]，因此，對于需要高壓注射對比劑的檢查，需謹慎選擇。在選擇耐高壓CVC進行對比劑注射時，需嚴格遵守安全操作標準。

3.3 PICC

PICC導(dǎo)管材質(zhì)主要有硅膠類和聚氨酯類，其中，強化聚氨酯材質(zhì)的PICC導(dǎo)管可用于高壓注射對比劑，有明顯的耐高壓標識，耐高壓PICC在影像檢查中應(yīng)用廣泛、技術(shù)成熟，可避免患者反復(fù)穿刺的痛苦，同時達到一次穿刺即可滿足治療和多次影像檢查的需求[20]。導(dǎo)管移位是PICC高壓注射最常見的風險，發(fā)生率8%～15%[21]。值得注意的是，導(dǎo)管移位后有自我糾正的可能，尤其是在高壓注射對比劑后24 h內(nèi)，因此，應(yīng)做好與臨床醫(yī)務(wù)人員和患者的溝通，若非緊急情況下，可選擇其他血管通路臨時替代治療，并且在24 h后進行X線照射，確認是否能夠自我糾正，自我糾正前不可使用PICC。PICC導(dǎo)管也存在使用和維護成本高，長時間置管后導(dǎo)管尖端纖維蛋白鞘脫落等實際應(yīng)用的問題限制了其廣泛應(yīng)用[22]。

3.4 TIVAP

TIVAP應(yīng)具備耐高壓材質(zhì)。采用TIVAP進行高壓注射時，流速不超過5 mL/s，壓力不超過300 psi[23]。大多數(shù)情況下，使用TIVAP注射對比劑是安全的，極少數(shù)會出現(xiàn)對比劑外滲、連接管斷開或?qū)Ч芤莆?，其中，出現(xiàn)對比劑外滲的病例主要與導(dǎo)管受到破壞有關(guān)，連接管斷開主要與注射壓力過高有關(guān)，導(dǎo)管移位與患者的體位更換、活動、導(dǎo)管內(nèi)在彈性、注射壓力過高有關(guān)，特別是肥胖或女性病人，此外，粘度較高的對比劑比粘度較低的對比劑更易發(fā)生移位[23]，因此，使用TIVAP高壓注射前，應(yīng)將對比劑加溫至37℃。

4 影像增強檢查靜脈輸注操作規(guī)范

4.1 外周靜脈留置針操作規(guī)范

外周靜脈留置針因其操作簡單、價格相對較低、可選型號較多，可以滿足不同注射流速的要求，是最常用的影像靜脈輸注工具[24]。

4.1.1 影像增強檢查前外周靜脈留置針使用操作規(guī)范

檢查前，執(zhí)行查對制度，詢問過敏史，簽署知情同意書，根據(jù)流速準備適宜型號的外周靜脈留置針，執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù)，選擇穿刺部位，進行外周靜脈留置針穿刺，盡量保證穿刺一次性成功，避免因多次反復(fù)在同一血管穿刺而導(dǎo)致高壓注射過程中的對比劑外滲[25]。外周靜脈留置針穿刺成功后，妥善固定。

4.1.1.1 外周靜脈留置針型號的選擇

根據(jù)影像增強目的，選擇合適的外周靜脈留置針。2016版《CT檢查技術(shù)專家共識》提出[26]，影像增強檢查應(yīng)根據(jù)檢查部位、注射壓力及血管選擇匹配的留置針型號，是降低對比劑外滲發(fā)生的關(guān)鍵。目前常用的外周靜脈留置針型號有16～24 G。注射流速<2 mL/s，建議選擇24 G；注射流速2.0～3.0 mL/s，建議選擇22 G；注射流速＞3 mL/s，建議選擇18～20 G。

4.1.1.2 影像增強檢查外周靜脈留置針穿刺部位的選擇

參照《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范（WS/T 433-2013）》[11]，結(jié)合影像增強檢查對比劑靜脈團注的特點，外周靜脈留置針穿刺部位：① 首選上肢粗、直、彈性好且活動度較小、易于固定的靜脈，如頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈等，盡量避免在手背處選擇血管；② 避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位及有瘢痕、炎癥與硬結(jié)等處的靜脈；③ 成年人不宜選擇下肢靜脈穿刺；④ 接受乳房根治術(shù)、腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)、血栓史和血管手術(shù)史的患者應(yīng)選健側(cè)上肢進行穿刺；⑤ 盡量避免在中心靜脈置管同側(cè)上肢靜脈穿刺；⑥ 如果患者行CT血管成像（CT Angiography，CTA）檢查，尤其是頭頸動脈、冠狀動脈、肺動脈CTA檢查時，應(yīng)盡量選擇右側(cè)上肢穿刺，可減少靜脈偽影對圖像質(zhì)量造成影響[27]；⑦ 對于長期放化療、水腫、肥胖、嬰幼兒等特殊人群注意穿刺技巧，可選擇輔助工具如紅外線血管成像儀或超聲引導(dǎo)下穿刺。

4.1.2 影像增強檢查中外周靜脈留置針操作規(guī)范

檢查中，再次核對患者及檢查信息，確保留置針通暢，妥善固定高壓注射器管路，調(diào)整高壓注射器位置，避免牽拉而導(dǎo)致留置針移位或者滑脫；預(yù)注射生理鹽水，觀察穿刺部位及穿刺點遠端是否有滲漏；對比劑注射過程中，嚴密監(jiān)測注射流速及注射壓力，如有異常，立即停止注射，對癥處理并記錄。

4.1.3 影像增強檢查后外周靜脈留置針操作規(guī)范

檢查后，指導(dǎo)患者多飲水，加快對比劑排泄，在觀察區(qū)域等候15～30 min[28]，不可自行離開檢查區(qū)域，無不良反應(yīng)后方可拔針。

4.2 中心靜脈導(dǎo)管（PICCCVCTIVAP）操作規(guī)范

CVC、PICC、TIVAP均屬于中心靜脈導(dǎo)管的種類，其導(dǎo)管材質(zhì)主要有硅膠類、聚氨酯類和聚氯乙烯類，其材料及特性，見表1。其中，有耐高壓標識的強化聚氨酯材質(zhì)的中心靜脈導(dǎo)管可用于高壓注射對比劑[20]，特別是長期放化療、四肢靜脈血管破壞嚴重、彈性差等穿刺十分困難的急危重癥患者，急需影像增強檢查完善手術(shù)指征或病情判斷，可避免患者遭受反復(fù)穿刺的痛苦[17]。

表1 中心靜脈材質(zhì)及特性

根據(jù)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，CVC、PICC、TIVAP的最佳穿刺部位各不相同，其留置時間也各不相同，其類型及區(qū)別，見表2。影像科護理人員在使用前應(yīng)確認中心靜脈的導(dǎo)管的材質(zhì)為耐高壓型、且穿刺部位合適。

表2 中心靜脈類型及區(qū)別

4.2.1 中心靜脈導(dǎo)管影像增強檢查使用前護理

使用前主要護理內(nèi)容包括以下幾個方面：① 確認管路是否為耐高壓材質(zhì)，所標注壓力限值是否符合檢查要求，如為TIVAP，需確認港體及無針輸液接頭均有耐高壓標識，確認以上組件均為耐高壓材質(zhì)；② 核對患者信息、檢查項目、對比劑名稱及劑量、檢查申請單和知情同意書完整性；③ 執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù)。使用合適的消毒劑包括[29]：75%乙醇、濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯已定乙醇溶液和有效碘濃度不低于0.5%碘伏溶液，應(yīng)用機械法用力擦拭輸液接頭的橫截面和外圍，消毒時間≥15 s，使用消毒劑應(yīng)自然待干；④ 評估穿刺部位情況：穿刺側(cè)手臂是否有腫脹、疼痛，敷料是否有松脫、潮濕或污染，穿刺點及周圍皮膚有無紅腫熱痛及滲出，如為TIVAP，需觸摸港體位置、輪廓，查看無損針完整性，同側(cè)胸部、頸部靜脈及四肢有無腫脹、壓痛或感染，確定皮下脂肪大致厚度；⑤ 檢查導(dǎo)管通暢性：用10 mL及以上注射器或一次性專用沖洗裝置抽回血（三向瓣膜式PICC導(dǎo)管除外），見回血后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，確認導(dǎo)管通暢后使用；⑥ 妥善固定導(dǎo)管。

4.2.2 中心靜脈導(dǎo)管影像增強檢查使用中護理

使用中主要護理內(nèi)容：① 再次核對患者及檢查信息，將無針輸液接頭與高壓注射器管路連接；② 妥善固定高壓注射器管路，調(diào)整高壓注射器位置，避免進床過程中過度牽拉導(dǎo)管；③ 注射過程中應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)；④ 注射過程中嚴密監(jiān)測注射流速及注射壓力，如有異常，及時處理。

4.2.3 中心靜脈導(dǎo)管影像增強檢查使用后護理

使用后主要護理內(nèi)容：① 沖管：應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管2倍的生理鹽水脈沖式?jīng)_洗，即至少使用20 mL生理鹽水進行沖管；② 封管：CVC/PICC應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管1.2倍的肝素鈉鹽水（濃度為0～10 U/mL）進行正壓封管。TIVAP用100 U/mL的稀釋肝素液正壓封管,含安全閥或前端閉合式設(shè)計導(dǎo)管用生理鹽水沖洗；使用量為導(dǎo)管加延長管容積的2倍；③ 填寫使用記錄單（圖2）。

圖2 影像增強使用中心靜脈記錄單

4.2.4 影像增強檢查中心靜脈導(dǎo)管輸注工具使用注意事項

（1）人員資質(zhì)。中心靜脈導(dǎo)管的使用應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員操作并需要通過反復(fù)練習，具備嫻熟的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗；資質(zhì)準入相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容可包括在模型上進行模擬操作，還需在專業(yè)組成員的指導(dǎo)下完成一定數(shù)量的實際操作，方可獨立操作。

（2）定期培訓(xùn)。應(yīng)定期進行耐高壓型中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，包括產(chǎn)品介紹、適應(yīng)癥和禁忌癥、基本要求、操作程序、異常情況的識別和處理等等。

（3）沖管和封管。各類中心靜脈導(dǎo)管使用后均應(yīng)按照要求正確進行沖管和封管，必要時請?？茀f(xié)助完成。

（4）使用過的消毒帽一旦與無針接頭斷開連接，則應(yīng)丟棄，不能再次重復(fù)使用[30]。建議將對比劑使用前加溫到37℃，從而降低導(dǎo)管腔內(nèi)的壓力和導(dǎo)管移位的風險。

（5）特殊的處置措施。根據(jù)不同中心靜脈導(dǎo)管在高壓注射時易發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)與專科做好溝通，針對性采取預(yù)防和處置措施，例如PICC尖端移位的正確處置。

5 總結(jié)

本共識旨在推動國內(nèi)影像增強檢查高壓注射靜脈輸注工具選擇及使用的規(guī)范，減少并發(fā)癥，提高患者影像增強檢查的安全性，為影像護士提供科學(xué)依據(jù)和指引。本共識也將在臨床實踐中進一步完善，以獲取更多的證據(jù)并更新。

支持機構(gòu)：

中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會醫(yī)學(xué)影像護理專委會

泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品（杭州）有限公司

主持：宋少娟 、趙俐紅

編寫人：趙俐紅、劉平、付俊杰、李素蘭、張孝琴、程琳、賈曉茜

編寫秘書：張孝琴、賈曉茜、程琳

主審：宋少娟、趙俐紅、劉平、付俊杰、李素蘭

通信作者：趙俐紅、劉平、付俊杰

編寫專家組成員（按照姓氏拼音排序）：

程 琳 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

鄧 虹 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院

丁香蓮 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院

杜彩虹 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院

范 莉 江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院

付俊杰 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

耿麗娜 山東東營勝利油田中心醫(yī)院

何直蔚 海南省腫瘤醫(yī)院

賈曉茜 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

李慧華 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院

李露芳 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

李素蘭 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

李小艷 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

劉 靜 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

劉 平 山東濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

羅 健 北京大學(xué)第一醫(yī)院

駱春柳 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

馬天鶴 河南省永城市中心醫(yī)院

彭 莉 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

曲利媛 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

宋少娟 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院

王東清 丹東市第一醫(yī)院

王俊卿 山西省人民醫(yī)院

王小琳 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

吳家會 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

徐 陽 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

許 歌 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

楊素云 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

尹蘭英 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

張美華 山東省滕州市中心人民醫(yī)院

張孝琴 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

趙俐紅 四川大學(xué)華西醫(yī)院

朱 玉 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

莊麗娜 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院