動(dòng)態(tài)心電圖鑒別診斷以胸痛為主要表現(xiàn)的急性冠脈綜合征及胃食管反流病

摘要：目的 探究動(dòng)態(tài)心電圖在胃食管反流?。℅astroesophageal Reflux Disease，Gerd）胸痛鑒別診斷中的準(zhǔn)確性。方法 以2021年12月～2022年12月醫(yī)院收治的100例以胸痛為主要表現(xiàn)的胃食管反流病患者為研究對(duì)象，對(duì)所有患者均開(kāi)展18導(dǎo)聯(lián)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，比較兩種檢查方式的鑒別診斷效果。結(jié)果 多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)胸痛發(fā)作、心律失常發(fā)生率均顯著低于18導(dǎo)聯(lián)心電圖（P＜0.05）；多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖ST段下壓＜0.1mV、ST段下壓≥0.1mV占比均顯著低于18導(dǎo)聯(lián)心電圖（P＜0.05）。結(jié)論 動(dòng)態(tài)心電圖在以胸痛為主要表現(xiàn)的胃食管反流病的鑒別診斷中效果顯著，能夠有效提高疾病診斷準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：胸痛；胃食管反流??；動(dòng)態(tài)心電圖

胃食管反流?。℅astroesophageal Reflux Disease，Gerd）是一種消化系統(tǒng)疾病，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)食管源性胸痛，主要表現(xiàn)為胸骨后或劍突下出現(xiàn)燒灼樣疼痛[1]。根據(jù)定義，Gerd包括反流性胸痛綜合征。由于Gerd所致的食管源性胸痛與缺血性心臟病的疼痛十分相似，二者的臨床鑒別診斷難度較高。目前，臨床常使用心電圖檢查診斷食管源性胸痛。然而，研究發(fā)現(xiàn)，患者胸痛的發(fā)作時(shí)間與心電圖檢查的時(shí)間難以重疊，而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖又存在一定的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)。隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，臨床逐漸使用動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)該病進(jìn)行診斷。研究表明，多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖能夠彌補(bǔ)18導(dǎo)聯(lián)心電圖的不足[2～3]。本研究旨在探討動(dòng)態(tài)心電圖鑒別診斷以胸痛為主要表現(xiàn)的胃食管反流病的準(zhǔn)確性。

1資料與方法

1.1 基線資料

以2021年12月～2022年12月醫(yī)院收治的100例以胸痛為主要表現(xiàn)的胃食管反流病患者為研究對(duì)象。其中，患者年齡40～76歲，平均（58.26±3.03）歲；男84例，女16例；病程1～10年，平均（5.56±1.16）年；既往病史：十二指腸潰瘍34例，糖尿病22例，高血壓20例，胃潰瘍24例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為消化內(nèi)科收治病例；患者和家屬均同意參與研究；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胃癌等惡性病變；伴有精神方面的異常。

1.2 方法

入院后，所有患者進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查后，再開(kāi)展多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，即24 h連續(xù)監(jiān)測(cè)，并記錄患者胸痛時(shí)間、心悸時(shí)間（包括睡前、醒后時(shí)間）。

18導(dǎo)聯(lián)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者胸痛發(fā)作時(shí)，存在ST-T改變，即J點(diǎn)后80 ms處ST段水平型或下斜型下壓大于等于0.1 mV，且伴有室性心律失常情況。多導(dǎo)聯(lián)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者胸痛發(fā)作時(shí)，存在ST-T段改變，即J點(diǎn)后80 ms處ST段水平型或下斜型下壓≥0.1 mV，且持續(xù)時(shí)間在1 min以上，伴有室性心律失常。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖、18導(dǎo)聯(lián)心電圖的檢查結(jié)果。

（2）比較多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖、18導(dǎo)聯(lián)心電圖的ST段改變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)。（P＜0.05）為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組心電圖檢查結(jié)果比較

多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)胸痛發(fā)作、心律失常發(fā)生率均顯著低于18導(dǎo)聯(lián)心電圖（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組ST段改變情況比較

多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖ST段下壓＜0.1mV、ST段下壓≥0.1mV占比均顯著低于18導(dǎo)聯(lián)心電圖（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

Gerd是一種消化道疾病，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛癥狀。在臨床診療中，多數(shù)Gerd胸痛常被誤診為心源性胸痛[4～5]。造成誤診的原因較多，包括發(fā)病年齡、解剖生理學(xué)和臨床表現(xiàn)等。研究顯示，Gerd病的高發(fā)年齡段為40～60歲，而冠心病心絞痛的發(fā)病人群也為40歲以上人群；Gerd病支配食管和心臟的神經(jīng)具有一致性，二者感覺(jué)纖維在皮膚、體壁方面的投影存在重疊的情況。食管黏膜上的物理或化學(xué)感受器一旦受到刺激，容易導(dǎo)致患者劍突下、胸骨后出現(xiàn)疼痛，還可出現(xiàn)放射情況，往往位于耳、上肢、下頜、胸骨位置，以左上臂放射最多；Gerd胸痛的臨床表現(xiàn)與心絞痛十分相似，但心電圖診斷結(jié)果不一致。因此，采用心電圖對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷十分有效[6]。

典型心絞痛發(fā)作時(shí)，患者R波作為主導(dǎo)聯(lián)，ST段下壓≥0.1 mV或變異型心絞痛時(shí)，胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.3 mV且伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的改變是其與Gerd胸痛的主要鑒別點(diǎn)。當(dāng)Gerd發(fā)作時(shí)，患者的ST-T段往往不會(huì)出現(xiàn)明顯的異常改變情況。雖然Gred的臨床表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)，但臨床中應(yīng)需要將其和其他疾病進(jìn)行鑒別，包括膽道方面的疾病、食管動(dòng)力疾病、各類原因所致的消化不良、消化性潰瘍、食管炎等。

Gred胸痛需要和心源性胸痛進(jìn)行鑒別。反酸、燒心是典型癥狀，具體表現(xiàn)為噯氣、夜間反流、燒心、胸骨后灼熱感，也可呈胸骨后針刺樣痛或鈍痛。飲食因素是Gred的重要誘因，主要是因?yàn)檫M(jìn)食甜食、巧克力、咖啡、睡前2 h進(jìn)食、進(jìn)水等，刺激了機(jī)體的胃酸分泌，從而造成胃酸反流而致病。此外，致病原因還包括：第一，便秘。排便時(shí)患者腹壓升高，易引起胃食管反流。第二，進(jìn)飲食后平躺體位，易造成胃食管反流。第三，油膩的食物在胃里停留時(shí)間長(zhǎng)。由于胃排空慢，食物在胃里會(huì)刺激胃酸分泌，引起胃食管反流。第四，高血壓。高血壓本身不會(huì)引起胃食管反流，但是降血壓藥物（如鈣離子拮抗劑）可能加重胃食管反流[7～8]。Gred一般伴有食管癥候群、食管外表現(xiàn)和胸痛，且疼痛往往呈燒灼樣、鈍痛、針刺樣痛，胸痛往往從上腹部、下胸部位開(kāi)始，逐漸向后頸、后背和雙肩放射，疼痛原因與平臥位或坐位、彎腰、進(jìn)食不當(dāng)?shù)让芮邢嚓P(guān)，當(dāng)患者服用抑酸藥、起立、飲水后，能夠逐漸緩解胸痛，需要對(duì)患者進(jìn)行24 h食管Ph監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓和胃鏡檢查，尋找胸痛原因并進(jìn)行有效的干預(yù)。

心源性胸痛主要是由于心臟疾病所致的疼痛，包括冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣、閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致心肌出現(xiàn)缺氧、缺血，甚至壞死，主要類型包括心肌梗死、心絞痛[9～10]。心源性胸痛的發(fā)生部位在胸骨中下段位置，往往呈現(xiàn)絞痛、鈍痛、壓榨樣悶痛，一般在左側(cè)肩背部、上肢、下頜、頸部放射，患者常伴有發(fā)熱、心悸和胸悶等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)循環(huán)灌流不足。當(dāng)患者發(fā)生胸痛時(shí)，其心肌酶學(xué)、心臟超聲和心電圖均可發(fā)生改變。

在臨床實(shí)際工作中，由于患者胸痛發(fā)作時(shí)間和常規(guī)心電圖檢查時(shí)間無(wú)法一致，常規(guī)心電圖檢查往往難以實(shí)現(xiàn)對(duì)胸痛類型的鑒別。研究表明，采用動(dòng)態(tài)心電圖檢查能夠?qū)Σ煌愋偷男赝催M(jìn)行加以鑒別，為后續(xù)治療提供重要的參考依據(jù)[11]。本研究結(jié)果顯示，多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)胸痛發(fā)作、心律失常發(fā)生率均顯著低于18導(dǎo)聯(lián)心電圖（P＜0.05）。由此證明，相較于18導(dǎo)聯(lián)心電圖，多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查可更好地發(fā)現(xiàn)胸痛發(fā)作、心律失常發(fā)生情況，診斷效果更佳。多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖可以在24 h內(nèi)進(jìn)行患者心電圖變化的監(jiān)測(cè)，從而在患者胸痛發(fā)作時(shí)準(zhǔn)確捕捉心率變化情況。因此，多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷以胸痛為主要表現(xiàn)的胃食管反流具有重要的臨床意義，可為臨床早期準(zhǔn)確診療提供更可靠的依據(jù)。此外，據(jù)表2可知，多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖ST段下壓＜0.1mV、ST段下壓≥0.1mV占比均顯著低于18導(dǎo)聯(lián)心電圖（P＜0.05）。說(shuō)明臨床在多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查中，Gred胸痛發(fā)作時(shí)可將ST段變化情況作為重要檢測(cè)指標(biāo)，提升臨床診斷準(zhǔn)確性[12]。

Gred可根據(jù)典型癥狀、內(nèi)鏡特征進(jìn)行確診，排除其他相關(guān)性疾病后可進(jìn)行臨床診斷。但由于Gred患者的臨床表現(xiàn)不一，為了避免出現(xiàn)誤診、漏診情況，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）若存在聲嘶，則提示患者存在嚴(yán)重的聲帶損傷和胃食管反流，以聲音低沉、粗為主，尤以早晨最為明顯。（2）神經(jīng)支配缺陷會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，食物反流發(fā)生率約90%，大量未消化的液體、食物均潴留于食管內(nèi)，當(dāng)胸內(nèi)壓增加，無(wú)膽汁和胃酸，可考慮是否為賁門失弛緩。（3）胸痛是Gred的一種常見(jiàn)癥狀，也是非心源性胸痛的主要因素，胸痛常常在患者胸骨后持續(xù)數(shù)小時(shí)，以餐后較為常見(jiàn)，患者可從睡眠中痛醒，一般能自發(fā)緩解或服用抗酸劑，促進(jìn)癥狀減輕。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖在以胸痛為主要表現(xiàn)的胃食管反流病的鑒別診斷中效果顯著，能夠有效提高疾病診斷準(zhǔn)確性。

參考文獻(xiàn)

[1]盧喜烈，段揚(yáng)，朱金秀，等.18導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖專家共識(shí)[J].中國(guó)心血管病研究，2021，19（9）：773-776.

[2]李文燕，孟凡冬，王媛，等.以咽異物感為主訴疑診胃食管反流病的46例患者的臨床特點(diǎn)和診斷[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，20（16）：1790-1793.

[3]陳洪鎖，孟憲梅，年媛媛，等.內(nèi)蒙古中西部地區(qū)基于癥狀診斷的胃食管反流病患病情況及其影響因素研究[J].臨床消化病雜志，2022，34（4）：235-241.

[4]梁笑楠，戰(zhàn)蓉蓉，張曉嵐.《2020年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)》解讀[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，42（8）：869-871，925.

[5]陳思旭，林憶萍，郝建宇，等.以食管外癥狀為主要表現(xiàn)的胃食管反流病診斷方法的研究進(jìn)展[J].中華胃食管反流病電子雜志，2021，8（1）：32-36.

[6]侯曉華.臨床醫(yī)生應(yīng)重視老年人胃食管反流病的診斷與處理[J].中國(guó)臨床保健雜志，2022，25（2）：145-147.

[7]張夢(mèng)宇，肖英蓮.老年人胃食管反流病的臨床特點(diǎn)及診斷方法篩選[J].中國(guó)臨床保健雜志，2022，25（2）：148-152.

[8]牛濤，葉婷，王玉玉，等.高分辨率食管測(cè)壓對(duì)胃食管反流病食管運(yùn)動(dòng)功能診斷的應(yīng)用價(jià)值[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，43（9）：939-943.

[9]吳超，孫浩然.食管實(shí)時(shí)MRI在胃食管反流病中的應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2022，45（1）：80-83.

[10]侯雪雪，金玉.pH監(jiān)測(cè)技術(shù)在胃食管反流病中的應(yīng)用和進(jìn)展[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2022，37（4）：314-318.

[11]廖偉杰.動(dòng)態(tài)心電圖在以胸痛為主要表現(xiàn)的胃食管反流病鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].心電圖雜志（電子版），2020，9（3）：19.

[12]劉曉菲，趙綠洲，盧濤.胃食管反流病的影像學(xué)診斷方法[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2022，38（4）：590-591，607.