藥物引起的急性腎損傷

李青

最近，一個(gè)同事跟我聯(lián)系，說(shuō)他老家一個(gè)親戚血肌酐高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院要給她透析，家人不理解，問(wèn)能不能找我看看。我說(shuō)可以，于是家人帶她驅(qū)車(chē)近千公里趕來(lái)。

患者是一個(gè)69歲的老人，前段時(shí)間因?yàn)椤凹缰苎住痹卩l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院打封閉引起右肩關(guān)節(jié)化膿感染，轉(zhuǎn)到上一級(jí)醫(yī)院后使用大量抗生素、退燒藥和止痛藥終于控制了感染。但血肌酐從入院時(shí)的正常指標(biāo)上升到了出院后412微摩爾每升（μmol/L），估算腎小球?yàn)V過(guò)率10毫升/分鐘。血肌酐是人體的代謝廢物，是判定腎功能的最常用指標(biāo)，血肌酐升高就意味著腎功能下降。腎小球?yàn)V過(guò)率<15毫升/分鐘就可以診斷為尿毒癥，所以她已經(jīng)到了尿毒癥期，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議她透析是有一定依據(jù)的。

但是，不到一個(gè)月時(shí)間，她的腎功能從正常到尿毒癥期，肯定是急性腎損傷（目前，學(xué)術(shù)界逐漸用“急性腎損傷”一詞代替“急性腎衰竭”）。根據(jù)病史分析，她急性腎損傷的原因應(yīng)該是藥物引起的，“疑犯”是抗生素、退燒藥和止痛藥。

什么是急性腎損傷

大多數(shù)腎臟病是漸進(jìn)性的，隨著腎小球逐漸被破壞，血肌酐逐漸升高，這種腎功能逐漸的下降稱慢性腎功能衰竭。

一般而言，硬化、壞死的腎小球是不可逆的，腎小球壞死一批少一批。所以，慢性腎衰竭也是不可逆的，逐漸升高的血肌酐也是不可能降到正常的。但是，依然要積極治療。積極治療的目的并不是將血肌酐恢復(fù)到正常，而是保護(hù)剩余的腎小球不再被破壞。換句話說(shuō)，積極治療的目的是避免血肌酐進(jìn)一步升高。

還有一種特殊情況，腎臟受到某種損傷后，血肌酐短期內(nèi)快速升高，稱急性腎功能損傷。

根據(jù)血肌酐升高或尿量減少的程度，急性腎損傷可分為3個(gè)等級(jí)：

風(fēng)險(xiǎn)期血肌酐升高1.5～2.0倍或升高≥26.5微摩爾每升（μmol/L）、或尿量不足0.5毫升/千克/小時(shí)的時(shí)間超過(guò)6小時(shí)。

損傷期血肌酐升高2～3倍，或尿量不足0.5毫升/千克/小時(shí)的時(shí)間超過(guò)12小時(shí)。

衰竭期血肌酐升高3倍以上或血肌酐≥353.6微摩爾每升（μmol/L）且至少升高44.2微摩爾每升（μmol/L），或尿量不足0.3毫升/千克/小時(shí)的時(shí)間超過(guò)24小時(shí)或無(wú)尿超過(guò)12小時(shí)。

急性腎損傷常見(jiàn)原因

急性腎損傷常見(jiàn)的原因歸納為3類(lèi)：

腎前性原因心搏驟停后導(dǎo)致腎臟一過(guò)性供血停止，或者大量失血、嚴(yán)重脫水等造成血容量減少、腎供血不足。

腎后性原因巨大輸尿管結(jié)石、凝血塊等堵塞了尿路，腹腔腫瘤、前列腺增生壓閉了輸尿管等，引起尿路梗阻而導(dǎo)致的急性腎損傷。

腎性原因指腎臟疾病本身所致的急性腎損傷，最常見(jiàn)的原因就是急性腎小管壞死、急性腎小管間質(zhì)性腎炎，以及少部分的腎小球疾病和腎血管疾病等。腎性原因是最常見(jiàn)的急性腎損傷原因，生活中無(wú)處不在，稍不注意就“踩坑”，比如：吃了一頓小龍蝦引起；生吃了一個(gè)魚(yú)膽，引起急性腎小球壞死導(dǎo)致急性腎損傷；一次心血來(lái)潮健身，或者一次夜跑引起了急性肌溶解導(dǎo)致；毒蜂蜇傷引起急性腎小管間質(zhì)腎炎導(dǎo)致等。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，容易引起急性腎損傷常見(jiàn)的藥物有：所有的抗生素，包括青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)以及抗結(jié)核藥利福平等；非甾體類(lèi)抗炎藥（解熱止痛藥），包括阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚（泰諾林）、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸（扶他林）、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來(lái)昔布等；還有一些中藥等。

還有一種情況，臨床上更常見(jiàn)。原來(lái)正常的腎臟，在遭遇上述情況后可以出現(xiàn)急性腎損傷，但臨床更常見(jiàn)的情況是，已有慢性腎臟病，腎功能已經(jīng)下降，在遭遇嚴(yán)重感染或者用藥不當(dāng)，更容易出現(xiàn)急性腎損傷。這種情況醫(yī)學(xué)上稱慢性腎衰基礎(chǔ)上的急性腎損傷，是腎內(nèi)科常見(jiàn)的情況。其實(shí)，這位老人就是慢性腎衰基礎(chǔ)上的急性腎損傷。這種情況病情穩(wěn)定后，我們給這位老人做了腎功能顯像，這是判定腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示她的腎小球?yàn)V過(guò)率只有37.25毫升/分鐘，已經(jīng)是中重度腎衰了。也就是說(shuō)，在她肩關(guān)節(jié)感染、大量用藥前，她的腎功能已經(jīng)下降了。那為什么她在當(dāng)?shù)刈≡褐跹◆钦５哪兀?/p>

這就是用血肌酐值判定腎功能的“短板”。血肌酐是由人體的肌肉和食物中的肉食產(chǎn)生的。這位老人比較瘦小，肌肉萎縮，食量很小，血肌酐產(chǎn)生的就很少，即使腎功能不好，血肌酐也可能正?；蛘咻p度升高，單純用血肌酐值判定腎功能容易出現(xiàn)偏差。那她之前的腎臟是怎么損傷的呢？

原來(lái)，這位老人發(fā)現(xiàn)高血壓至少6年，最高血壓160/100毫米汞柱（mmHg），此前血壓控制得并不好，長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致她高血壓性腎臟病。也就是說(shuō)，在高血壓性腎臟病的基礎(chǔ)上，因?yàn)閲?yán)重的感染，以及大量使用抗生素、止痛藥、退燒藥等，導(dǎo)致她慢性腎衰竭基礎(chǔ)上急性腎損傷。

急性腎損傷的治療

急性腎損傷雖然來(lái)勢(shì)兇猛，但許多病例往往不需要透析，甚至血液透析加重腎臟缺血反而可能加重病情，有時(shí)消除急性病因就能解決問(wèn)題。原來(lái)腎功能正常的急性腎損傷，當(dāng)病因消除、治療得當(dāng)，血肌酐能降到原來(lái)的水平，腎功能大多能夠完全恢復(fù)正常。

對(duì)心搏驟停引起的急性腎臟缺血，及時(shí)心搏復(fù)蘇是最有效的治療；對(duì)大量失血、嚴(yán)重脫水等引起的血容量不足，及時(shí)輸血、補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量是最有效的治療。

在內(nèi)科或者外科的方法中，采用解除梗阻就是最好的治療。

藥物引起的急性腎損傷的治療，首先要停用可疑的藥物，對(duì)少尿、無(wú)尿者嚴(yán)格控制入量，避免水腫加重。對(duì)急性腎小管間質(zhì)腎炎，可使用糖皮質(zhì)激素治療，以減輕炎癥壞死，促進(jìn)腎小管的修復(fù)。對(duì)肌溶解引起的急性腎小管壞死，也可以短期使用激素治療。

血液透析可能加重腎缺血，盲目的血透可能反而加重腎損傷。所以要嚴(yán)格掌握血透指征，慎用血透。尤其是對(duì)非甾體類(lèi)消炎藥導(dǎo)致的急性腎損傷，更要慎重。但是，當(dāng)病情急驟進(jìn)展，發(fā)生嚴(yán)重的水腫、心衰、酸中毒等威脅患者生命時(shí)，需緊急透析治療，以挽救生命。