仝小林“臟腑風濕”理論在頂焦神系疾病中的應(yīng)用

萬 琦，張 婧，聶玉婷，魏秀秀，宋玨嫻*

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904 醫(yī)院，江蘇 無錫 214044；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

“臟腑風濕”是仝小林在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“伏邪”和“痹證”理論基礎(chǔ)上所提出來的一個新學(xué)說[1]?！胺啊崩碚摪l(fā)展至今，“六淫邪氣皆可內(nèi)伏致病”已是公認的概念。其中“寒濕”內(nèi)伏致病在伏邪致病范疇中占有很大的比例，并且與現(xiàn)代常見的風濕免疫性疾病及腦瘤等難治性疾病密切相關(guān)[1-2]。另外，仝小林在傳統(tǒng)“三焦”理論的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)知識創(chuàng)立了“四焦八系”理論。其中“頂焦”是對顱腔、脊髓腔的代稱，包括“神系”和“髓系”兩部分，“神系”包括腦、12 對腦神經(jīng)、腦室等，“髓系”包括脊髓、31 對脊神經(jīng)及相關(guān)結(jié)構(gòu)?！绊斀埂敝鞴苋说乃季S意識活動、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)。以“神系”和“髓系”來劃分“頂焦”，突出強調(diào)了神經(jīng)及精神系統(tǒng)的特殊性，為更加精準地運用“臟腑風濕”奠定了基礎(chǔ)[3]。

1 頂焦神系風濕的病因病機

頂焦神系風濕在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦炎、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、多發(fā)性硬化、脊髓炎等，古代屬于“癲病、腦風、眩暈、痿病”等范疇，并有一些與臨床表現(xiàn)類似的癥狀記載?！恫健分杏涊d：“頭風眩暈者，由血氣虛，為風邪所乘也。諸陽經(jīng)脈上走于頭面，因運動勞役、陽氣發(fā)泄、腠理開疏，而受風邪，頭風之上，頭面多汗、惡風，甚則頭疼心煩悶，或因新浴發(fā)，中外風，亦為此病，久不瘥。眩暈，由風邪流入于腦，腦轉(zhuǎn)而目系急，目系急，故成眩暈也。傷于風者，上先受之，故始自陽經(jīng)。”《癥因脈治》有云：“或居處卑濕，或冒風雨，留著經(jīng)絡(luò)，則縱緩不收，痿軟之癥作矣。”《素問·六元正紀大論》則謂：“寒濕之氣，持于氣交，民病寒濕，發(fā)肌肉痿，足痿不收，濡瀉，血溢?！本C上所述，頂焦風濕病因病機可歸納為先天稟賦不足，正氣虧虛，或氣血不和，腠理疏松，或臟腑功能異常，感受外邪而導(dǎo)致疾病的發(fā)生[4]。臟腑感受外邪，治不及時或治不得法則病邪伏留體內(nèi)，或盤踞某處，或流動循行，久而痹阻氣血，更傷臟腑。臟腑功能低下，痰瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)生，伏邪和痰瘀等病理產(chǎn)物膠著，進而形成頑疾[1,4]。臨床上多以祛風、散寒、除濕、扶正為治法，常用的方劑有羌活勝濕湯、獨活寄生湯、桂枝加葛根湯等。

2 頂焦神系疾病的病理和臨床表現(xiàn)特點

2.1 病理特點 《靈樞·海論》謂“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”，提示外邪通過風府入侵頂焦。“髓海有余則輕勁多力，自過其度，髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，提示髓海易虧，虧則精神萎靡，思維遲緩，神經(jīng)疲軟，活動無力，受邪侵擾后，有余則變?yōu)榭菏?，正常的清醒有力變?yōu)楫惓５目簥^狀態(tài)，神系出現(xiàn)精神狂躁、神經(jīng)抵抗及肢體痙攣、抽搐等過度興奮表現(xiàn)[3]。

2.2 臨床特點 總結(jié)一些常見的頂焦神系疾病臨床癥狀如下。多發(fā)性硬化患者：從病因上來看，多因反復(fù)感受風寒濕邪加重；從發(fā)病特點來看，臨床常表現(xiàn)為時間和空間上的多發(fā)性，影像特點表現(xiàn)為（腦和脊髓白質(zhì)）多發(fā)的病灶；從癥狀來看表現(xiàn)為感覺異常、肢體無力、尿便障礙、視力下降、共濟失調(diào)等[5]。歸納上述表現(xiàn)，可用病灶多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變概括，符合風善行數(shù)變（癥狀紛繁多變）和風邪主動（癲癇）的特點?！端貑枴わL論》曰“風者，百病之長也，至其變化乃生他病也。”風邪致病廣泛，無處不至，又常變生或誘發(fā)他證，變證多端，還常兼邪為病，是故風邪致病其病灶不拘于一處，臨床癥狀復(fù)雜多變。風性善行而數(shù)變，致病本當發(fā)病急，傳變較快，但風邪若夾濕邪，而濕性黏滯，則此病纏綿難愈，病程特點表現(xiàn)為多次復(fù)發(fā)緩解。風邪若夾寒邪，寒性收引，可使氣機收斂，腠理、經(jīng)絡(luò)、筋脈收縮而攣急，臨床可表現(xiàn)為腰腹部束帶感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎：從病因上來看多與反復(fù)感染有關(guān)；從癥狀來看其表現(xiàn)多樣化，無特異性，有頭痛、癡呆、偏癱、下肢輕截癱、四肢癱、偏身感覺障礙、偏盲、抽搐等[6-7]，也可表現(xiàn)為精神癥狀、人格變化，不同程度的意識障礙，甚至昏迷等多灶性、彌漫性損害的癥狀；從病理類型來看可多種多樣，如血管肉芽腫性炎癥、淋巴細胞浸潤性炎癥、急性壞死性炎癥；從輔助檢查來看，磁共振成像顯示有多個大小不等的低密度缺血病灶或梗死灶，腦血管造影可見典型的血管多灶性損害的表現(xiàn)?？筃MDAR 腦炎：從病因上來看常有頭痛、發(fā)熱乏力等非特異性感染癥狀；從臨床表現(xiàn)來看該病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，出現(xiàn)怪異行為、緘默、口面運動障礙、舞蹈樣運動，其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括張力障礙性運動、共濟失調(diào)、強直，癲癇發(fā)作、自主神經(jīng)癥狀等[8]；從影像來看，MRI 表現(xiàn)千差萬別，既可以沒有明顯異常，也可以表現(xiàn)為海馬區(qū)、小腦、大腦皮層的島葉、基底節(jié)、腦干、脊髓等在T2或者是FLAIR序列上出現(xiàn)高信號影。

綜上所述，頂焦風濕病常見的臨床特點可歸納為3 點，第一，誘因多為外感風寒；第二，臨床表現(xiàn)多樣化，無特異性癥狀；第三，累及的部位復(fù)雜；第四，影像表現(xiàn)為多發(fā)病灶。以上均符合風為百病之長的特點。風為百病之長，致病廣泛，故其臨床表現(xiàn)多樣，難以捉摸；風性主動，故常表現(xiàn)為眩暈、震顫、四肢抽搐、舞蹈樣動作、怪異行為等癥狀；風邪易夾寒邪，寒性收引，故常表現(xiàn)為肌張力障礙、攣急、肌強直等癥狀。

3 臟腑風濕頂焦神系病的診療規(guī)律

首先，辨識為首要任務(wù)。第一，詳詢病史；第二，遇外感則神系疾病加重為重要鑒別點；第三，因勢利導(dǎo)，透散走表祛邪，相關(guān)神系疾病減輕或指標改善。其次，透邪散邪為首要治則。在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，務(wù)必要考慮散邪、透邪，使風寒濕毒等宿邪外出。第三，活血通絡(luò)為輔助治法。對于病程長久，風寒入絡(luò)、內(nèi)生痰瘀、病情頑固者兼以化痰消瘀，活血祛瘀通絡(luò)。第四，固護臟腑為兼治方案。對于病久傷正，體弱年邁，氣血陰陽皆虧者應(yīng)兼“托邪”之法，以補氣血，補腎氣，內(nèi)外并治，攻補兼施，正盛方能祛邪外出。第五，先強后緩為治療策略。在治療策略上，初宜大劑，以冰釋頑疾，撼動病勢，而后可緩緩圖治。劑型選擇上宜先湯后丸，易于緩作進退。

風邪入里則化熱，寒濕入里易生痰，怪病皆由痰作祟。在臨床上，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的疑難病較多，尤其是免疫相關(guān)性腦炎、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、多發(fā)性硬化等疾病在診斷及治療上都存在著一定的困難。此類疾病主要為腦部癥狀，符合“神系”疾病的特點。故“臟腑風濕”理論和“頂焦”概念的提出為此類疾病提供了一種新思路，運用該思路進行辨證施治，其療效也大大提高。

臟腑風濕常以表為引，表證長存，治療上應(yīng)以祛邪為先。然虛人外感，纏綿難愈，遇季節(jié)變化病易加重，故治療時宜兼顧扶正。祛風散寒除濕之治痹方藥及解表祛邪之解表方藥能通過散發(fā)邪氣驅(qū)邪外出，故可使用治療臟腑風濕之常用方劑?，F(xiàn)結(jié)合具體疾病，將“臟腑風濕”理論在頂焦疾病論治過程中的具體應(yīng)用進行說明，并分析其病因病機及辨治要點。

4 病案舉例

4.1 疏風透邪、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛治療產(chǎn)后頭痛 患者，女，55 歲。初診時間為2017 年12 月。病因：產(chǎn)后頭痛27 年?；颊咦栽V27 年前生產(chǎn)后受風出現(xiàn)頭痛，以前額疼痛為主（印堂處連及眉棱骨、太陽穴），服速效傷風膠囊及中藥湯劑（具體不詳）未見好轉(zhuǎn)。證見：頭痛，以前額疼痛為主（印堂處連及眉棱骨、太陽穴），惡風，頭痛時全身汗出，怕冷，戴帽子及熱環(huán)境下好轉(zhuǎn)；嚴重時伴有嘔吐，時有頭暈，納一般，眠差，多惡夢，易受驚，大便日行1～3 次、質(zhì)干，排便費力，夜尿3 次，小便時有困難、不盡感；舌干、底瘀滯、苔淡黃，脈略弦。既往膽結(jié)石病史，膝關(guān)節(jié)滑膜炎、髕骨軟化。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后頭風，風寒內(nèi)伏腦絡(luò)，陽虛絡(luò)阻。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后頭痛。治宜疏風透邪，溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。處方1：制川烏90 g，全蝎30 g，蜈蚣30 條，麩炒僵蠶15 g，蟬蛻15 g，三七30 g，制成水丸，服3 個月。處方2：葛根45 g，桂枝15 g，白芍30 g，蜜甘草15 g，川芎30 g，白芷15 g，天麻15 g，生姜3 片，大棗3 枚，日1 劑，早晚各1 次飯后溫服。

按：患者產(chǎn)后多虛多瘀，結(jié)合大便難、眠差、舌底瘀滯可見氣血虧虛夾瘀之體。正氣易虛，易感病邪，易生瘀滯?！鹅`樞·海論》謂：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府 ?！薄端貑柦?jīng)注節(jié)解·奇病論》中載寒入腦髓引起頭齒疼痛。該患者頭痛有明確受風病因，風為陽邪，易襲陽位，風邪、寒邪乘虛入腦，加之27 年病史，久病致虛，寒邪傷陽，久病入絡(luò)，腦絡(luò)阻滯，不通則痛。“湯者，蕩也；丸者，緩也”。處方1 中僵蠶、蟬蛻取升降散之意，疏通上焦氣機，疏風透邪，載藥上行；制川烏溫經(jīng)散寒除內(nèi)伏寒邪，全蝎、蜈蚣蟲類藥搜風通絡(luò)；三七活血止痛、化瘀，用于絡(luò)脈瘀滯之靶藥。處方單味藥劑量雖較大，但做成水丸服用，逐漸蠶食病邪，祛瘀通絡(luò)，既保證血藥濃度，又保證安全性。處方2 湯劑以葛根湯加減治療，葛根治陽明經(jīng)頭痛，川芎合白芷辛香通竄力強，通腦絡(luò)止痛，取天麻平內(nèi)伏肝風，為治療頭痛靶方。2方湯劑、丸劑合用，共奏疏風透邪、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功，邪去正安。

4.2 化痰利濕、醒腦開竅法治療自身免疫性腦炎 患者，男，41 歲，初診時間2015 年2 月。主訴消瘦4個月，頭痛伴發(fā)熱、反應(yīng)遲鈍、近記憶力減退2 個月。患者4 個月前食欲減退，飲食較前明顯減少（減少3/4～1/2），此后體質(zhì)量減輕15 kg，勞累、緊張后出現(xiàn)雙顳和頭頂疼痛，休息后可自行緩解；伴有發(fā)熱，體溫最高達39 ℃，自行服退熱藥后緩解。2 月前頭痛加重，并出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，近記憶力減退，同時伴有言語欠流利，右手不自主抽動癥狀。查體：神清，精神亢奮，強笑，言語欠利，反應(yīng)略遲鈍，近記憶力減退，計算力、理解力、定向力尚可；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙眼動充分，無眼震，右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌居中；四肢肌力肌張力正常，四肢腱反射（+），兩側(cè)淺、深感覺對稱存在，雙側(cè)巴氏征（-），雙手指鼻欠穩(wěn)準，雙手輪替略笨拙，頸軟無抵抗，克氏征、布氏征（-）。中醫(yī)查體：患者得神，面色萎黃不華，苔白厚膩、質(zhì)潤，舌質(zhì)紫暗，脈弦滑，舌下絡(luò)脈迂曲，聲音高亢，小便可，大便偏干、每日1 次。輔助檢查：行頭顱MRI 檢查顯示顱內(nèi)多發(fā)異常信號（圖1）；經(jīng)腰椎穿刺檢查顯示：腦脊液抗NMDA 抗體（+），血PNMA 2（+），考慮為“抗NMDA 受體腦炎”。中醫(yī)診斷：癡呆病，神系病類痰濕蒙神證；西醫(yī)診斷：抗NMDA 受體腦炎。中醫(yī)辨證分析：患者既往肥胖，嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致痰濕內(nèi)蘊，感受外邪，外感風寒，邪入里化痰化濕，邪氣郁滯，瘀血內(nèi)生，濕、痰、瘀三者互相作用，蒙蔽清竅，致腦竅失靈，出現(xiàn)上述反應(yīng)遲鈍、近記憶力減退等臨床表現(xiàn)。結(jié)合患者舌脈，辨證屬痰濕蒙神。中醫(yī)治則：利濕化痰、開竅醒神。處方：痰濕方+開竅方（宣武醫(yī)院院內(nèi)協(xié)定處方，配方為陳皮、半夏、旋覆花、石菖蒲、郁金、遠志等），日1 劑，水煎溫服，14 劑。西醫(yī)治療：給予甲強龍1 g沖擊，5 d后改為強的松80 mg，日1次，口服遞減（每周減10 mg 直至減停），丙球25 g（5 d）沖擊。經(jīng)治療14 d 后患者頭痛基本緩解，發(fā)熱、言語欠流利、精神亢奮、反應(yīng)遲鈍、強笑等癥狀好轉(zhuǎn)。復(fù)查頭顱MRI顱內(nèi)病灶明顯好轉(zhuǎn)（圖2）。

圖2 治療后顱內(nèi)病灶明顯好轉(zhuǎn)

按：自身免疫性腦炎泛指由于免疫系統(tǒng)針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)而導(dǎo)致的疾病。抗NMDAR 腦炎為自身免疫性腦炎的一種，其發(fā)病機制尚不明確，患者常伴發(fā)卵巢畸胎瘤[9-10]。還有學(xué)者認為單純皰疹病毒腦炎可誘發(fā)抗NMDAR 腦炎[11]，腦電圖呈特異性“δ 刷”表現(xiàn)[12]。本案因素為痰濕體質(zhì)，臟腑機能受困，風寒等外邪侵襲引動、駐留，致使痰濕蒙神，腦竅瘀塞。用痰濕方、開竅方化痰利濕，給邪氣以出路，同時醒神開竅，從而達到臨床上的康復(fù)。審證求因，所謂透一分邪氣，便有一分勝算。

4.3 散寒除濕、固本扶正法治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 患者，男，17 歲。初診時間為2013 年9 月。主因：反復(fù)外感后視物不清、走路不穩(wěn)2 年，意識障礙1 年，周身乏力1 月?；颊? 年前于外感后出現(xiàn)視物不清、走路不穩(wěn)，就診當?shù)蒯t(yī)院考慮“病毒性腦炎”，給予西藥抗病毒制劑和激素類藥物（地塞米松10 mg靜脈使用）治療后逐漸好轉(zhuǎn)。此后癥狀反復(fù)于外感后發(fā)作。1 年前患者于外感后出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，經(jīng)西醫(yī)對癥支持治療3 d 后意識恢復(fù)，但出現(xiàn)視力下降、胡言亂語、構(gòu)音障礙、吞咽困難、走路不穩(wěn)。頭顱MRI 顯示顱內(nèi)多發(fā)病灶（大腦半球、丘腦、小腦、腦干多發(fā)異常信號），考慮“腦干腦炎”，給予大劑量激素沖擊治療（甲強龍每日1 g，持續(xù)5 d 后改為強的松每日80 mg，逐漸遞減），上述癥狀逐漸減輕，但仍有周身疲乏，記憶力和學(xué)習能力下降，遂入我院。綜合上述病史考慮“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎”。中醫(yī)四診：少神，面色萎黃少華，額紋多而深，鼻頭色白，體型勻稱，呼吸自然，語聲低微，舌質(zhì)暗紫，舌苔黃白略厚，脈沉細。中醫(yī)辨證分析：患者青年男性，平素飲食較差，脾胃虛弱，反復(fù)外感寒邪，導(dǎo)致素體陽虛，寒濕內(nèi)蘊，上擾清竅，出現(xiàn)記憶力下降等癥狀。脾主四肢，陽氣不能外達，功能受損，出現(xiàn)周身乏力、面色萎黃等。結(jié)合患者舌脈，辨證為寒濕伏腦，病性屬本虛標實。中醫(yī)診斷：虛勞病。治法以振奮陽氣、散寒除濕為主，方用麻黃附子細辛湯。治療14 d 后患者淡漠、記憶力減退較前明顯好轉(zhuǎn)，能自行與人交流。此后使用補陽還五湯（黃芪120 g，當歸15 g，赤芍15 g，地龍、川芎、紅花、桃仁各9 g）培補元氣，托邪外出，配合耳鼻喉科進行鼻竇沖洗治療。1年內(nèi)隨訪患者癥狀均好轉(zhuǎn)，并未再發(fā)感冒等外感，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也未再發(fā)作。復(fù)查頭顱MRI，顱內(nèi)病灶消失。見圖3。

圖3 患者病情演變及各階段主要影像圖、主要治療時間圖

按：中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管壁炎癥引起血管狹窄、閉塞和血栓形成[13]，導(dǎo)致受累血管供血區(qū)域組織缺血和壞死。其特點為前驅(qū)明顯的感染病史，反復(fù)發(fā)作，影像學(xué)上顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)的非連續(xù)病變。使用激素或免疫抑制劑后病情可好轉(zhuǎn)[14]，但具體診斷依靠腦組織活檢[15]。此患者每次發(fā)病與感冒鼻竇炎相關(guān)，且病程遷延，臨床表現(xiàn)無規(guī)律，顱內(nèi)受累病灶多且不連續(xù)，對激素敏感。追本溯源，病起之初與外感風寒濕毒等邪氣有關(guān)，當從臟腑風濕辨治。處方麻黃附子細辛湯解表散寒濕之力大，以散腦中伏留之寒濕之邪；此后使用補陽還五湯，標本兼治、固本扶正起到防止風邪入侵后復(fù)發(fā)的功效。審證求因，所謂祛邪扶正，防止復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

綜上，臟腑風濕論闡明風寒濕邪與臟腑的相互作用和相互關(guān)系，包括頑痹治臟和臟腑頑癥從痹論治兩方面，是中醫(yī)整體觀的突出體現(xiàn)。臟腑風濕概念的提出旨在提供一種治療思路，尤其是在頂焦神系疾病中的一些自身免疫相關(guān)性疑難頑癥中，在扶正同時亦應(yīng)兼顧散邪、透邪、通絡(luò)，給宿邪以出路，尤其在病機不明或久治不愈的情況下，從臟腑伏邪論治可能收到佳效。