延續(xù)護(hù)理對(duì)OSAHS患者生活質(zhì)量影響的meta分析

何 啟忠，曾 煜，鄭珍珍，朱金儒，陳日墾，彭 敏，劉 旺，成俊芬（.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江 54000；.廣東醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣東湛江 5403）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(簡稱OSAHS)臨床常見，具有診斷難度大、發(fā)病率高、不易治療等特征，給患者的身心健康造成極大危害。OSAHS在普通人群中的發(fā)病率為2%～7%[1]，現(xiàn)階段，針對(duì) OSAHS應(yīng)用最多的是持續(xù)氣道正壓通氣(簡稱 CPAP)[2]，大部分患者在住院期間能獲得系統(tǒng)的治療及專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，但隨著出院后時(shí)間的延長，多數(shù)患者逐漸淡忘醫(yī)護(hù)人員的囑咐及CPAP治療過程中的注意事項(xiàng)，恢復(fù)不良的生活習(xí)慣，從而影響治療效果，因此需采取積極措施進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)出院后的家庭護(hù)理。因此，應(yīng)注重提升患者的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，打破目前的護(hù)理服務(wù)范疇[3]?，F(xiàn)階段，有大量文獻(xiàn)報(bào)道了為OSAHS患者提供延續(xù)護(hù)理的效果，但完整、系統(tǒng)分析其應(yīng)用效果的文獻(xiàn)尚少,本文通過meta分析法評(píng)價(jià)了延續(xù)護(hù)理對(duì)OSAHS的效果。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)類型：均為通過采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的方法研究延續(xù)護(hù)理服務(wù)對(duì)無合并癥OSAHS患者應(yīng)用效果方面的全文發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)；(2)所選文獻(xiàn)的建庫時(shí)間：截至2019年8月 30日；(3)語言類型：中文和英文；(4)研究對(duì)象：選取OSAHS患者中，接受了延續(xù)護(hù)理服務(wù)的部分；(5)干預(yù)方式：分別向?qū)嶒?yàn)組、對(duì)照組提供常規(guī)護(hù)理聯(lián)合延續(xù)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理，延續(xù)護(hù)理方式分為向患者與家屬傳授 OSAHS方面的知識(shí)，定期電話隨訪，組建延續(xù)護(hù)理小組，設(shè)置規(guī)范的護(hù)理計(jì)劃(涵蓋飲食、CPAP治療、運(yùn)動(dòng)、用藥等)，建立健康檔案，進(jìn)行微信或 QQ視頻連接、解答等；(6)結(jié)局指標(biāo)：特異性健康方面生存質(zhì)量調(diào)查(簡稱SAQLI)評(píng)分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及文摘、綜述、講座、病例報(bào)告等文獻(xiàn)；(2)研究對(duì)象有心腦血管疾病、內(nèi)分泌及代謝性疾病等合并癥者；(3)C級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；(4)文獻(xiàn)提供的是部分缺失的資料或數(shù)據(jù)，譬如未采取基線對(duì)照、試驗(yàn)時(shí)間不明確等；(5)文獻(xiàn)中沒有明確的結(jié)局指標(biāo)，譬如量表構(gòu)成未說明、采用量表來源不明確、自行設(shè)計(jì)量表卻沒有介紹其效度以及信度；(6)只能查閱文獻(xiàn)的一部分；(7)文獻(xiàn)的文字類型不是中文，也不是英文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、PubMed數(shù)據(jù)庫以及萬方數(shù)據(jù)庫(WFSD)，選取建庫時(shí)間至2019年8月 30日的文獻(xiàn)。檢索詞結(jié)合自由詞、布爾邏輯運(yùn)算符連接詞及MeSH主題詞。初步篩選出 73篇文獻(xiàn)，包括 39篇英文文獻(xiàn)以及 34篇中文文獻(xiàn)。圖 1為詳細(xì)的文獻(xiàn)篩選流程。

1.3 文獻(xiàn)篩選

以NoteExpress軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，由 2名研究人員進(jìn)行單獨(dú)篩選，初篩主要是查看文獻(xiàn)的摘要及題目，然后通讀全文，進(jìn)行二次篩選。其中，通過討論的方式判斷存在爭議的文獻(xiàn)，若仍存異議，由主管護(hù)師以上的護(hù)理人員進(jìn)行篩選，一直篩選出滿足納入要求的文獻(xiàn)為止。然后再次檢索所選取文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以更為完整和全面。針對(duì)選取的滿足條件的相關(guān)文獻(xiàn)，2位研究人員進(jìn)行全文閱讀，將所需要的信息填寫入表格中，包括：(1)基本信息，如文獻(xiàn)標(biāo)題、第一作者、地區(qū)及國家、發(fā)表時(shí)間等；(2)結(jié)局指標(biāo)及采用了哪些干預(yù)方式；(3)研究對(duì)象相關(guān)的多個(gè)基線特征，有無應(yīng)用具體隨機(jī)及隨機(jī)研究方法，有無應(yīng)用盲法干預(yù)，組樣本量、總樣本量、對(duì)照組樣本脫落量、對(duì)照組樣本量、干預(yù)組樣本脫落量。共篩選出7 篇文獻(xiàn)[4-10]，共482例患者。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

以5.1.0版本的 Cochrane手冊(cè)作為本次研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，選取文獻(xiàn)后，由2 名研究人員對(duì)其質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)估。因?yàn)槭茄芯咳藛T直接對(duì)患者實(shí)施護(hù)理服務(wù)，無法采取盲法，經(jīng)評(píng)估，所納入文獻(xiàn)質(zhì)量都是 B級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)所納入的文獻(xiàn)，以 RevMan5.3進(jìn)行 meta研究。以加權(quán)均數(shù)差(WMD)反映連續(xù)性變量，風(fēng)險(xiǎn)比(RR)反映計(jì)數(shù)變量，可信區(qū)間均為95%(95%CI)，分析文獻(xiàn)的異質(zhì)性時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)為P＞0.01，I2＜50%。若所納入的文獻(xiàn)無異質(zhì)性，則通過固定效應(yīng)模型予以研究，若P＜0.01，I2＞50%，研究所納入文獻(xiàn)時(shí)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。同時(shí)研究數(shù)據(jù)異質(zhì)性的來源。

2 結(jié)果

納入的7 篇文獻(xiàn)均采用針對(duì)OSAHS患者的SAQLI問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括治療帶來的消極影響、情感活動(dòng)、癥狀、社會(huì)影響、日?；顒?dòng)等方面，其分值越高表明患者生活質(zhì)量越好。7篇文獻(xiàn)中只有王麗麗等[4]1篇文獻(xiàn)對(duì) SAQLI問卷總分及與治療有關(guān)的消極影響進(jìn)行了評(píng)價(jià)，故本文不進(jìn)行 SAQLI總分評(píng)價(jià)、與治療有關(guān)的消極影響的meta分析。

2.1 出院3個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分

3個(gè)月時(shí)，納入3 篇文獻(xiàn)[6-7,9]，共217例患者，其中實(shí)驗(yàn)組109例，對(duì)照組108例。meta分析結(jié)果顯示癥狀、社會(huì)影響、情感活動(dòng)和日?；顒?dòng)等4個(gè)方面的合并效應(yīng)量均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，表明實(shí)施延續(xù)護(hù)理 3個(gè)月后，OSAHS患者在癥狀、社會(huì)影響、情感活動(dòng)和日常活動(dòng)方面的生活質(zhì)量得到明顯改善。

2.1.1 癥狀組Chi2=2.42，P=0.30，I2=17%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量 WMD=0.69，95% CI:0.49～0.88，P＜0.01。見圖2。

2.1.2 社會(huì)影響組Chi2=5.71，P=0.06，I2=65%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量 WMD=0.60，95%CI:0.0.60～1.16，P＜0.01。見圖3。

2.1.3 情感活動(dòng)組Chi2=13.11，P=0.001，I2=85%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=1.06，95%CI:0.0.60～1.53，P＜0.01。見圖4。

2.1.4 日常活動(dòng)組Chi2=0.13，P=0.002，I2=83%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=1.06,95%CI:0.0.96～1.85，P＜0.01。見圖5。

2.2 出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分

6個(gè)月時(shí)，納入5 篇文獻(xiàn)[4-5,7-8,10]，共325例患者，其中實(shí)驗(yàn)組163例，對(duì)照組162例。meta分析結(jié)果顯示各個(gè)方面中，癥狀、社會(huì)影響、情感活動(dòng)3個(gè)方面的合并效應(yīng)量均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而日?；顒?dòng)組的合并效應(yīng)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.15＞0.05)。

圖2 出院3個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-癥狀組

圖3 出院3個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-社會(huì)影響組

圖4 出院3個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-情感活動(dòng)組

2.2.1 癥狀組Chi2=11.05，P=0.03，I2=64%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量 WMD=0.65，95% CI：0.45～0.86，P＜0.01。見圖6。

2.2.2 社會(huì)影響組Chi2=61.49，P＜0.01，I2=93%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量 WMD=0.80，95%CI：0.35～1.25，P＜0.01。見圖7。

2.2.3 情感活動(dòng)組Chi2=13.32，P=0.010，I2=70%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量 WMD=1.36，95%CI：1.13～1.60，P＜0.01。見圖8。

2.2.4 日常活動(dòng)組Chi2=362.66，P＜0.01，I2=99%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量 WMD=0.82，95%CI：-0.29～1.92，P=0.15。見圖9。

圖5 出院3個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-日?；顒?dòng)組

圖6 出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-癥狀組

圖7 出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-社會(huì)影響組

圖8 出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-情感活動(dòng)組

圖9 出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-日?；顒?dòng)組

3 討論

在臨床上，OSAHS患者常見的癥狀包括睡眠打鼾、呼吸表淺、呼吸暫停，夜間頻繁出現(xiàn)高碳酸血癥、低氧血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。因此患者白天精神狀態(tài)差，同時(shí)會(huì)損害患者的多個(gè)臟器，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心腦肺血管并發(fā)癥，為多個(gè)全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)患者的健康造成較大損害。針對(duì)中、重度OSAHS患者，應(yīng)用較多的治療措施為長期 CPAP，然而出院后患者的治療依從性會(huì)顯著減小，特別是很難按時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度情況，極大地降低CPAP的治療效果，也無法有效提升患者的生存質(zhì)量。因?yàn)镺SAHS會(huì)在多個(gè)方面影響機(jī)體的健康，若不及時(shí)采取相關(guān)的干預(yù)措施，必然影響患者的工作效率及生活質(zhì)量，還容易引致各種意外。

延續(xù)護(hù)理是一種新型的護(hù)理干預(yù)模式，為一種延伸性、持續(xù)性的協(xié)調(diào)患者從出院回到社區(qū)或者家庭中所采取的的護(hù)理服務(wù)，充分體現(xiàn)“以人為本”的思想，同時(shí)還充分突出患者的中心地位[11]。本研究納入7 篇符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的延續(xù)護(hù)理文獻(xiàn)，總數(shù)不足10篇，因此不必進(jìn)行漏斗圖研究。經(jīng)評(píng)價(jià)，所納入的文獻(xiàn)均為 B級(jí)，其中通過隨機(jī)方式分配樣本的共計(jì) 6篇，沒有介紹分配方法的文獻(xiàn) 1篇。本文結(jié)果顯示，在 OSAHS患者中應(yīng)用延續(xù)護(hù)理可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，有助于提升患者的后續(xù)治療效果，提示實(shí)施延續(xù)護(hù)理在 OSAHS患者的管理中有十分重要的意義。實(shí)施延續(xù)護(hù)理，為了判斷治療效果，應(yīng)定期進(jìn)行家庭訪談及電話隨訪等，針對(duì)個(gè)體問題采取相關(guān)干預(yù)措施。目前，互聯(lián)網(wǎng)已進(jìn)入千家萬戶，我們也可以應(yīng)用 QQ、微信等工具進(jìn)語音、視頻的隨訪。多元化及創(chuàng)新性的隨訪方式能使患者更便捷地獲取健康知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)地處理患者遇到的問題。通過互聯(lián)網(wǎng)宣教，使患者及家屬在家里就能接受健康教育，增強(qiáng)患者的自我護(hù)理能力，堅(jiān)定治療信心；通過定期回訪，分析患者是否充分掌握了相關(guān)的健康知識(shí)，找出健康教育存在的問題，制定相應(yīng)措施，控制各種并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。

本研究總納入文獻(xiàn)較少，因此結(jié)果或欠全面。部分文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)也存在不足，其中2 篇文獻(xiàn)只說明了隨機(jī)，但未注明具體的隨機(jī)方法；1篇未描述所用的分組方法；4篇注明選擇隨機(jī)數(shù)字表法。所有文獻(xiàn)均沒有介紹有無選擇盲法。盡管本研究存在上述局限，但我們認(rèn)為，本研究結(jié)果仍可為 OSAHS患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理提供有益的參考。