丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉對(duì)腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)患者喚醒麻醉效果及認(rèn)知功能的影響

王舉 段佳佳 呂志排 邵勇 姜麗華

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 河南鄭州450052）

腹腔鏡手術(shù)因其安全性較強(qiáng)、術(shù)后恢復(fù)速度快，且對(duì)患者造成的傷害較小，得到了廣泛的使用。 而腹腔鏡手術(shù)的缺陷在于手術(shù)需要維持良好的麻醉效果，麻醉維持不僅要起到良好的鎮(zhèn)痛，也要有良好鎮(zhèn)靜的效果[1]，避免發(fā)生術(shù)中知曉。 腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中需要行人工CO2氣腹，且患者體位保持頭低腳高的截石位，為避免人工氣腹對(duì)機(jī)體造成損傷，對(duì)麻醉提出了更高的要求，患者應(yīng)短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入麻醉狀態(tài)，既能鎮(zhèn)痛，又不會(huì)顯著抑制心血管系統(tǒng)，因此應(yīng)選擇適合的麻醉藥物[2]。 本研究選取50 例患者對(duì)其采取不同麻醉藥物維持，以探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉對(duì)腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)患者喚醒麻醉效果及認(rèn)知功能的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年5 月～2019 年10 月收治的擬行腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)患者共50例為研究對(duì)象，根據(jù)使用麻醉藥物種類(lèi)的不同，分為對(duì)照組和研究組， 每組25 例。 研究組年齡24～56歲，平均（35.6±3.4）歲；體質(zhì)量50～75 kg，平均（65.7±2.6）kg。 對(duì)照組年齡23～55 歲，平均（35.9±2.9）歲；體質(zhì)量51～78 kg，平均（66.2±1.8）kg。 兩組患者的資料均衡可比（P＞0.05）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床確診為卵巢囊腫且需要手術(shù)治療；患者及家屬均知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：精神、神經(jīng)疾病史；合并其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。婚L(zhǎng)期服用弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥或苯二氮 類(lèi)藥物；嚴(yán)重心、肺疾病、肝腎功能障礙；麻醉藥物過(guò)敏。 本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 對(duì)照組給予持續(xù)使用七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）麻醉維持，濃度為1%～2%。研究組給予瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315）+丙泊酚（注冊(cè)證號(hào)H20170306）麻醉維持，丙泊酚2 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20171002）0.1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg 靜脈推注。 手術(shù)過(guò)程中，持續(xù)性靶注丙泊酚4 mg/（kg·h）。 瑞芬太尼8～10 μg/（kg·h），同時(shí)間斷注射適量的苯磺順阿曲庫(kù)銨。

1.3 觀察指標(biāo) （1）于喚醒后5 min、10 min、20 min三個(gè)時(shí)間段對(duì)患者進(jìn)行Ramsay 評(píng)估， 評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 Ramsay 評(píng)分范圍1～6 分，1 分代表煩躁不安，2 分代表安靜合作，3 分代表嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷，4 分代表淺睡眠狀態(tài)， 可喚醒，5 分代表入睡狀態(tài)，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍，6 分代表深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)，Ramsay 評(píng)分與喚醒質(zhì)量成反比。（2）于麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束后15 min、30 min、60 min 四個(gè)時(shí)間段，選擇簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，MMSE 量表從時(shí)間定向、 地點(diǎn)定向、 記憶和計(jì)算、語(yǔ)言理解等11 項(xiàng)評(píng)分，總分30 分，≤23 分為認(rèn)知功能缺陷，下降2 分以上為認(rèn)知功能下降。得分與患者認(rèn)知功能成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，Ramsay 評(píng)分、MMSE 評(píng)分等計(jì)量資料經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)具備方差齊性和正態(tài)性以（±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析， 組間兩兩對(duì)比采用LSD-t檢驗(yàn)， 兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組喚醒時(shí)Ramsay 評(píng)分對(duì)比 研究組喚醒后5 min、10 min Ramsay 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），喚醒后20 min Ramsay 評(píng)分與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組喚醒時(shí)Ramsay 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

表1 兩組喚醒時(shí)Ramsay 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

組別 n 喚醒后5 min 喚醒后10 min 喚醒后20 min對(duì)照組研究組25 25 4.02±0.65 3.22±0.30 3.02±0.28 4.59±0.74 4.15±0.36 3.06±0.29 t P 4.089 13.875 0.763＜0.05＜0.05＞0.05

2.2 兩組不同時(shí)間段MMSE 評(píng)分對(duì)比 兩組麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)后60 min MMSE 評(píng)分組間及組內(nèi)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）； 對(duì)照組術(shù)后15 min、30 min MMSE 評(píng)分出現(xiàn)下降，術(shù)后60 min 恢復(fù)至誘導(dǎo)前水平，變化顯著（P＜0.05）；研究組術(shù)后15 min、30 min MMSE 評(píng)分與誘導(dǎo)前比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），且高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間段MMSE 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

表2 兩組不同時(shí)間段MMSE 評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

組別 n 麻醉誘導(dǎo)前 術(shù)后15 min 術(shù)后30 min 術(shù)后60 min對(duì)照組研究組25 25 t P 28.52±2.64 28.31±2.71 0.278 0.783 25.26±2.43 28.20±2.39 4.313 0.000 24.19±2.36 28.42±2.57 6.062 0.000 28.45±2.43 28.44±1.91 0.016 0.987

3 討論

卵巢腫瘤屬于女性生殖器中較為常見(jiàn)的腫瘤類(lèi)型之一，性質(zhì)、形態(tài)多樣，其中最為常見(jiàn)的為囊性，存在惡性的可能，臨床對(duì)卵巢囊腫的治療主要采取腹腔鏡切除術(shù)。 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷升級(jí)，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍更加廣泛，術(shù)中麻醉效果也越發(fā)引起關(guān)注。 采用靜脈麻醉具有蘇醒時(shí)間短、無(wú)呼吸道刺激、誘導(dǎo)快等優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用在腹腔鏡手術(shù)中，具有較好的麻醉效果。 腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行需要建立人工CO2氣腹，在此過(guò)程中，向患者腹腔灌注大量的CO2，增加腹內(nèi)壓，上抬膈肌，呼吸道峰值壓力增加，導(dǎo)致肺活量下降[3]。除此之外，由于人體不斷吸收CO2，可能會(huì)引發(fā)高碳酸血癥、應(yīng)激反應(yīng)，使交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，增加兒茶酚胺釋放，增強(qiáng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，影響患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)。 同時(shí)雖然腹腔鏡手術(shù)具有眾多優(yōu)勢(shì)，但仍需擴(kuò)宮等操作，會(huì)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生刺激，患者的疼痛感強(qiáng)烈，影響患者血壓、心率[4]。在手術(shù)過(guò)程中，不僅要做到全程麻醉，同時(shí)術(shù)后患者應(yīng)盡可能快的恢復(fù)意識(shí)，因此這對(duì)麻醉方式、麻醉藥物的選擇較為苛刻。

瑞芬太尼為新阿片μ 受體激動(dòng)劑， 具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，采用靜脈給藥的方式，1 min 后藥物可分布至全身， 藥物作用持續(xù)時(shí)間約為10 min，可以輔助其他藥物，達(dá)到良好的麻醉效果。 瑞芬太尼在人體內(nèi)代謝過(guò)程較為簡(jiǎn)單，影響因素較少，主要代謝過(guò)程為組織非特異性酯酶水解、血漿代謝，持續(xù)使用瑞芬太尼時(shí)， 不會(huì)出現(xiàn)蓄積情況， 停用藥10 min 后，可達(dá)到完全代謝[5～6]。 丙泊酚屬于快速、強(qiáng)效的全身麻醉劑，其特點(diǎn)為起效快、持續(xù)時(shí)間短、蘇醒速度快、醒后的煩躁情緒較少、不良反應(yīng)少。 丙泊酚在臨床上得到已廣泛應(yīng)用， 主要作用于重癥病人鎮(zhèn)靜，其功能主要是誘導(dǎo)、維持全身麻醉，于脊髓麻醉、硬脊膜外麻醉同時(shí)應(yīng)用?；颊卟捎帽捶泳S持麻醉，舒適性較高，麻醉后患者在夢(mèng)中會(huì)產(chǎn)生愉快的情緒，有利于提升患者預(yù)后。 使用丙泊酚時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意丙泊酚會(huì)造成呼吸抑制， 應(yīng)當(dāng)由專(zhuān)業(yè)麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作，避免出現(xiàn)意外。 本研究發(fā)現(xiàn)，研究組喚醒后5 min、10 min 效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組喚醒后20 min Ramsay 評(píng)分無(wú)顯著性差異。 兩組麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后60 min MMSE 評(píng)分均無(wú)差異，研究組術(shù)后15 min、術(shù)后30 min 認(rèn)知功能評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05），提示瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合使用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在喚醒效果及認(rèn)知效果方面較好。綜上所述，腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)患者采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持，對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小，喚醒效果優(yōu)于七氟烷進(jìn)行的麻醉維持。