奧塔戈運(yùn)動(dòng)鍛煉在腦損傷患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

王巧琳，何芙蓉，周 丹

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610500；2.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院急診科，重慶 402360)

顱腦損傷多為暴力撞擊導(dǎo)致的神經(jīng)外科疾病，具有較高的致殘、致死率[1]。對(duì)于顱腦損傷，臨床多行手術(shù)治療，該療法盡管可挽救患者生命，但因手術(shù)操作常易給腦組織帶來二次創(chuàng)傷，產(chǎn)生多種并發(fā)癥，影響預(yù)后[2]。術(shù)后康復(fù)可改善患者神經(jīng)及肢體功能，但不同的康復(fù)方式患者受益程度也各不相同[3]。研究證明，奧塔戈運(yùn)動(dòng)鍛煉(OEP)可改善顱腦損傷患者神經(jīng)功能，提高其平衡能力及肌力，且簡單易學(xué)，便于掌握，有助于術(shù)后康復(fù)[4]。我院于2016年7月至2019年6月將OEP應(yīng)用于顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年7月至2019年6月我院收治的顱腦損傷患者94例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)及臨床特征學(xué)診斷為顱腦損傷者；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)者；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦部重癥疾病者；合并肢體重癥損傷者；既往肢體運(yùn)動(dòng)障礙者；預(yù)期生存<90 d者；意識(shí)、認(rèn)知障礙者；肝腎功能異常者。94例中男63例，女31例，年齡24～75歲[(48.53±4.91)歲]；損傷因素：交通事故傷45例，高墜傷36例，打擊傷9例，其他4例；損傷類型：腦挫裂傷59例，顱內(nèi)血腫23例，腦干損傷8例，開放性損傷4例；GCS評(píng)分3～8分[(5.54±0.57)分]。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各47例，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括：肌肉放松訓(xùn)練、床上訓(xùn)練、站位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。試驗(yàn)組行OEP，包括以下內(nèi)容：①編制運(yùn)動(dòng)方案：依據(jù)患者實(shí)際編制貼身奧塔戈運(yùn)動(dòng)方案；②健康宣教：向患者介紹奧塔戈運(yùn)動(dòng)方案的優(yōu)勢及參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性，發(fā)放并解讀方案文本，使患者理解方案，提高其參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的依從性；③組建OEP運(yùn)動(dòng)小組：將同期或手術(shù)時(shí)間間隔較短的患者編為初始小組，并發(fā)放運(yùn)動(dòng)日歷表及康復(fù)運(yùn)動(dòng)量等級(jí)表。小組采取動(dòng)態(tài)加入機(jī)制，達(dá)到康復(fù)目的的患者可退出小組，新患者可以隨時(shí)加入；④運(yùn)動(dòng)鍛煉：首先進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)及平衡力、肌力訓(xùn)練，30 min/次，隔日1次。熱身運(yùn)動(dòng)：活動(dòng)頭、頸、背、軀干、四肢等部位；平衡力訓(xùn)練：引導(dǎo)患者進(jìn)行屈膝、爬樓梯、各種方式行走等活動(dòng)；肌力訓(xùn)練：在負(fù)重帶輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)負(fù)重屈曲伸展、踮腳跟、踮腳尖、髖關(guān)節(jié)負(fù)重外展等活動(dòng)。步行鍛煉：上述運(yùn)動(dòng)鍛煉完成后，按照正常速度進(jìn)行30 min行走；⑤定期隨訪：進(jìn)行上門及電話、微信隨訪，隨訪期間，微調(diào)運(yùn)動(dòng)方案、運(yùn)動(dòng)方法，逐漸增加患者負(fù)重，進(jìn)行心理干預(yù)，增強(qiáng)其參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的信心。運(yùn)動(dòng)康復(fù)周期為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者康復(fù)前后肢體運(yùn)動(dòng)功能、維持平衡情況、跌倒效能、生活自理能力；血清鐵蛋白(SF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等神經(jīng)功能指標(biāo)；大腦中動(dòng)脈舒張末期峰值流速(Vd)、收縮末期峰值流速(Vp)等大腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。肢體運(yùn)動(dòng)功能以簡易運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)[5]評(píng)價(jià)：FMA量表包括上肢、下肢兩部分，上肢66分，下肢34分，滿分100分，評(píng)分越高，說明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。維持平衡情況以Berg平衡量表(BBS)評(píng)分[6]評(píng)價(jià)：量表共包括14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，滿分0～56分；跌倒效能以跌倒效能量表(MFES)[7]評(píng)價(jià)：量表共包括14個(gè)維度，每個(gè)維度滿分10分，共140分，得分越高提示跌倒效能越高。生活自理能力以Barthel指數(shù)[8]評(píng)價(jià)：Barthel指數(shù)滿分100分，評(píng)分越高，說明生活自理能力越強(qiáng)。血清SF、NSE分別以放射免疫法、免疫透射法及電化學(xué)發(fā)光法檢測。大腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以經(jīng)顱多普勒檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)、組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)治療行秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組FMA、BBS、MFES及Barthel評(píng)分比較

康復(fù)前，兩組患者FMA、BBS、MFES及Barthel評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后，兩組FMA、BBS、MFES及Barthel評(píng)分均高于康復(fù)前，且試驗(yàn)組評(píng)分均大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組FMA、BBS、MFES及Barthel評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)比較康復(fù)前，兩組血清SF、NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后，兩組血清SF、NSE水平均較康復(fù)前降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組血清NSE、SF水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)比較 (ng/ml)

2.3 兩組大腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較康復(fù)前，兩組大腦中動(dòng)脈Vd、Vp指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后，兩組大腦中動(dòng)脈Vd、Vp均較康復(fù)前增加(P<0.05)，且試驗(yàn)組大腦中動(dòng)脈Vd、Vp高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組大腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (cm/s)

3 討論

顱腦損傷及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)常易損傷腦組織及腦血管，致使自由基大量生成及聚集，破壞血腦屏障，損傷神經(jīng)元，導(dǎo)致所支配的神經(jīng)、肌肉功能降低或喪失，致使肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)或失去運(yùn)動(dòng)功能[9]。對(duì)于肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)或減弱患者，臨床多行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，以重建其運(yùn)動(dòng)功能[10]。資料顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善血液循環(huán)，避免關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮，預(yù)防水腫及血栓形成，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能[11]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可促進(jìn)腦組織側(cè)支循環(huán)重建，改善微循環(huán)，提高腦組織血供，加快損傷腦組織修復(fù)，重建中樞神經(jīng)功能[12]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可刺激中樞，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能反射恢復(fù)，提高主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力[13]。

研究證明，常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)盡管可提高患者運(yùn)動(dòng)能力，但因其缺乏系統(tǒng)的肢體功能康復(fù)，且患者依從性差，其效果常不盡滿意[14]。與常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)相比較，OEP具有下述優(yōu)勢[15～19]：OEP是建立在常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)基礎(chǔ)上的新型運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式。OEP立足于患者實(shí)際，通過全面評(píng)估其軀體功能，精準(zhǔn)核定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)量，為患者制定貼身康復(fù)方案，并通過健康宣教使患者理解OEP對(duì)軀體功能恢復(fù)的作用，提高其參與OEP的依從性。OEP運(yùn)動(dòng)小組可促使患者間互相鼓勵(lì)，共同進(jìn)行康復(fù)鍛煉，交流康復(fù)鍛煉的經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)傳幫帶提高康復(fù)鍛煉效率。OEP經(jīng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、步行鍛煉等針對(duì)性的訓(xùn)練增強(qiáng)關(guān)節(jié)的靈活度及肌肉的舒張能力，提高患者平衡力、肌力及運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)其軀體運(yùn)動(dòng)功能的全面恢復(fù)。在定期隨訪過程中，護(hù)理人員不但能夠?qū)颊哌\(yùn)動(dòng)鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)，還可改進(jìn)運(yùn)動(dòng)方案及運(yùn)動(dòng)方法，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉，促進(jìn)患者軀體功能康復(fù)?？祻?fù)后，試驗(yàn)組FMA、BBS、MFES及Barthel評(píng)分均大于對(duì)照組，提示OEP應(yīng)用于顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)較常規(guī)鍛煉具有顯著優(yōu)勢。

神經(jīng)功能損傷恢復(fù)程度與顱腦損傷患者術(shù)后軀體功能康復(fù)關(guān)系密切，顱腦損傷患者神經(jīng)功能損傷恢復(fù)程度越高，其術(shù)后軀體功能康復(fù)越好[20]。SF、NSE是反應(yīng)大腦神經(jīng)功能損傷的重要因子。SF為神經(jīng)膠質(zhì)損傷標(biāo)志物，其血清水平可隨腦損傷程度增加而增大[21]。NSE存在于神經(jīng)細(xì)胞，通常難以在血清中檢測到。當(dāng)腦細(xì)胞受損，NSE便被釋放到腦脊液，并經(jīng)血腦屏障進(jìn)入血液，致使血清NSE水平升高[22]。本研究康復(fù)后，試驗(yàn)組血清NSE、SF水平低于對(duì)照組，大腦中動(dòng)脈Vd、Vp均高于對(duì)照組，說明OEP對(duì)顱腦損傷患者腦組織側(cè)支循環(huán)重建具有更強(qiáng)的促進(jìn)作用，更有助于改善腦組織血供，修復(fù)損傷腦組織，重建中樞神經(jīng)功能。

綜上，OEP應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后康復(fù)，可改善患者大腦血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)功能，提高其平衡能力、肌力及生活自理能力。可在有條件的單位早期有序開展，積累更多經(jīng)驗(yàn)。