腹腔鏡全胃切除術(shù)后不同消化道重建方式對(duì)胃癌患者膽囊收縮功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響

李自力，謝小英

(四川省大邑縣人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 611330)

全球各種腫瘤疾病中，胃癌患者病死率排第2位[1，2]。有報(bào)道胃癌發(fā)病率正呈逐年升高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。在腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展條件下，腹腔鏡全胃切除術(shù)亦得到了廣泛應(yīng)用。手術(shù)治療會(huì)對(duì)患者消化道造成一定程度損傷，影響到胃分泌消化液、儲(chǔ)存以及消化食物等功能[4]。臨床認(rèn)為，消化道重建關(guān)系到術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)，是術(shù)后工作的難點(diǎn)。當(dāng)前消化道重建手段種類繁多，常用方式包括Roux-en-Y重建術(shù)以及功能性空腸間置代胃重建術(shù)(functional jejunal interposition，F(xiàn)JI)等，尋找較佳手段對(duì)患者術(shù)后康復(fù)意義重大[5]。本文主要比較兩種手術(shù)方式對(duì)腹腔鏡全胃切除患者膽囊收縮功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響，為消化道重建方式的選擇提供一定指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年8月至2019年9月在我院實(shí)施腹腔鏡全胃切除術(shù)的胃癌患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部CT、消化道造影、常規(guī)胃鏡與組織學(xué)病理結(jié)果確診為胃癌；②腫瘤TNM分期II～I(xiàn)V期；③具有手術(shù)適應(yīng)癥；④對(duì)本研究知情并且同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨代謝性疾??；②伴隨血液系統(tǒng)疾病或者自身免疫功能障礙；③具有麻醉禁忌證；④合并其他惡性腫瘤；⑤伴隨嚴(yán)重心肝腎等功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各49例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。研究符合本院倫理委員會(huì)有關(guān)審批要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法A組采取FJI手術(shù)方式：在與屈氏韌帶下相應(yīng)遠(yuǎn)端空腸相隔15～20 cm處，有效離斷空腸，注意對(duì)帶血管蒂空腸進(jìn)行相應(yīng)游離處理(20～25 cm)，于橫結(jié)腸無血管區(qū)域內(nèi)系膜處穿過，然后于橫結(jié)腸上方近端實(shí)施側(cè)端吻合食管相關(guān)操作，遠(yuǎn)端則需行端側(cè)與十二指腸吻合，對(duì)患者游離段空腸斷口實(shí)施端端吻合操作。B組采取Roux-en-Y重建術(shù)：完成十二指腸殘端常規(guī)封閉操作后，選擇與Treitz’s韌帶之間間隔15～20 cm位置將空腸切斷，然后進(jìn)行該術(shù)常規(guī)吻合操作。術(shù)后對(duì)2組患者隨訪6個(gè)月，記錄并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)指標(biāo)(重建時(shí)間、術(shù)中出血量)、術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)、膽囊收縮指標(biāo)；觀察胃腸功能(主要為代胃腸管最大徑值與管內(nèi)鋇劑停留時(shí)長(zhǎng))、術(shù)后并發(fā)癥情況等。記錄體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)變化。以邁瑞全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(型號(hào)：BC-5000)檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)與血清白蛋白(ALB)水平；預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(nutritional prognostic index，PIN)計(jì)算公式為：血清ALB×10+總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×0.005。通過酶聯(lián)免疫吸附法完成血清膽囊收縮素(CCK)表達(dá)的檢測(cè)；采取B超儀(型號(hào)：NemioMX，日本東芝)測(cè)量患者膽囊容積以及膽囊排空率；通過食道鋇餐檢查獲得胃腸功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Yates校正卡方檢驗(yàn)法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者重建時(shí)間以及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)比較術(shù)后A組患者BMI、Hb、TP、PIN均較術(shù)前升高，且這些指標(biāo)水平均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)比較

2.3 兩組患者膽囊收縮功能術(shù)后A組膽囊容積以及CCK水平低于B組，膽囊排空率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者膽囊收縮功能變化比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較A組R-S綜合征以及傾倒綜合征發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后胃腸功能比較術(shù)后6個(gè)月A組患者代胃腸管最大徑值明顯大于B組，管內(nèi)鋇劑停留時(shí)長(zhǎng)明顯長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后胃腸功能比較

3 討論

消化道重建主要是為了讓患者擁有正常消化道功能，有效維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，改善預(yù)后[6]。對(duì)于消化道重建術(shù)而言，理想效果是恢復(fù)十二指腸正常生理通道，同時(shí)構(gòu)建食物貯袋，防止或最大限度降低術(shù)后反流等各種不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，且相關(guān)操作不能太過復(fù)雜。有報(bào)道指出，全胃切除后，各種消化道重建手段方法不盡相同，并且效果各有千秋，但是當(dāng)前尚無被學(xué)界統(tǒng)一認(rèn)可最佳方式[7，8]。Roux-en-Y重建術(shù)已經(jīng)被多數(shù)醫(yī)師認(rèn)可，在國(guó)際上較通行[9，10]。但是，該術(shù)式亦存在不足之處，如食物不經(jīng)過患者十二指腸，可能影響到正常消化吸收功能；橫斷空腸，導(dǎo)致腸道與相應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)完整性受到損害等?，F(xiàn)階段，國(guó)際上基本肯定了重建儲(chǔ)袋在患者消化道重建過程中的必要性。然而，醫(yī)學(xué)界對(duì)于保留患者十二指腸食物順利通過、保護(hù)腸道與其神經(jīng)功能完整性方面尚存有爭(zhēng)議。FJI有效克服了以往重建手段的不足，創(chuàng)新性采取了適度結(jié)扎概念，其于不切斷空腸條件下，不僅對(duì)貯袋功能進(jìn)行了重塑，同時(shí)又保留了人體十二指腸消化通路、相應(yīng)腸道與其神經(jīng)傳導(dǎo)過程完整性[11，12]。本研究中，A組術(shù)后BMI、Hb、TP、PIN均較B組明顯更高，與余濤等[13]研究結(jié)論一致，說明FJI患者術(shù)后處于較佳營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。此外，A組術(shù)后6個(gè)月代胃腸管最大徑值明顯大于B組，且管內(nèi)鋇劑停留時(shí)長(zhǎng)明顯更長(zhǎng)，提示FJI更有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。分析原因，主要因?yàn)榭漳c間置后有效保留患者十二指腸通道，有利于食物通過合成膽汁與胰液，從而加快食物消化吸收，起到調(diào)節(jié)胃腸激素水平作用[14，15]。本研究術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)，A組膽囊容積以及CCK表達(dá)量均較B組明顯減小，膽囊排空率則顯示更高，提示FJI更有有利于膽囊收縮功能快速恢復(fù)。對(duì)于A組患者CCK表達(dá)上調(diào)，主要由于人體消化道結(jié)構(gòu)變化造成胃容積減小，這時(shí)進(jìn)食將會(huì)造成血糖濃度增加以及血容量減小，伴隨腸管膨脹現(xiàn)象，使得CCK分泌增多。有報(bào)道稱，間置空腸法的應(yīng)用可以降低傾倒現(xiàn)象以及返流性食管炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，確保食物順利到達(dá)并經(jīng)過十二指腸，維持腸管神經(jīng)肌肉各項(xiàng)功能連續(xù)性，更益于生理消化以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收[16]。本研究中，A組術(shù)后R-S綜合征與傾倒綜合征發(fā)生率較B組明顯更低，表明FJI術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較小?？赡芤?yàn)镽oux-en-Y術(shù)不能發(fā)揮儲(chǔ)物功能，在預(yù)防膽汁反流方面無明顯作用，食物進(jìn)入體內(nèi)后被快速排空，增加了傾倒綜合征風(fēng)險(xiǎn)；間置空腸法優(yōu)勢(shì)在于空腸管擴(kuò)張，加上胃腸管代償能獲得部分儲(chǔ)物代胃效果，故患者傾倒綜合征較少。關(guān)于2組反流性食管炎相當(dāng)和以上研究結(jié)論不相符，可能因?yàn)楸敬窝芯克颖据^少，具有一定局限性。

綜上，相較于Roux-en-Y重建術(shù)，胃癌患者腹腔鏡全胃切除術(shù)后選擇FJI可促進(jìn)膽囊收縮功能恢復(fù)，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝以及消化吸收功能更好，且術(shù)后并發(fā)癥少，具有較高應(yīng)用價(jià)值。