伴嗜酸性粒細(xì)胞增多的兒童寄生蟲(chóng)病與結(jié)核病的臨床特點(diǎn)分析

李銀月，舒 敏，李 雪，鐘小玲，任 敏

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

外周血嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil，EOS)增多是臨床常見(jiàn)的血細(xì)胞變化，可呈一過(guò)性、持續(xù)性或間斷性。EOS水平升高可能表明機(jī)體處于潛在的疾病狀態(tài)，既往文獻(xiàn)資料顯示感染性疾病是兒童嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的重要原因之一[1～3]，且以寄生蟲(chóng)感染為主。近來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)人類(lèi)和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物感染結(jié)核分枝桿菌時(shí)也會(huì)出現(xiàn)EOS聚集[4]。在臨床上，我們也發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患兒存在EOS增多的現(xiàn)象，但其發(fā)生EOS增多的臨床特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制尚不清楚。同時(shí)，結(jié)核病與寄生蟲(chóng)病在臨床上難以鑒別，甚至存在混合感染的可能[5]。當(dāng)兩者均存在EOS增多時(shí)，如何有效鑒別是臨床醫(yī)生的一個(gè)難題。目前伴EOS增多的兒童寄生蟲(chóng)病和結(jié)核病臨床特點(diǎn)的相關(guān)報(bào)道較少。本研究對(duì)近年我院伴EOS增多的寄生蟲(chóng)病和結(jié)核病住院患兒的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，以期提高兒科醫(yī)師對(duì)該類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2012年1月至2019年6月期間在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院住院且外周血嗜酸性粒細(xì)胞>0.5×109/L的患兒(非新生兒)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步以出院診斷作為標(biāo)準(zhǔn)，篩選出寄生蟲(chóng)病患兒146例和結(jié)核病患兒21例(已排除同時(shí)合并過(guò)敏反應(yīng)性疾病患兒)。根據(jù)2012年版嗜酸性粒細(xì)胞增多癥及相關(guān)綜合征分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)[6]，外周血EOS計(jì)數(shù)>0.5×109/L為血嗜酸性粒細(xì)胞增多。根據(jù)外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值分為輕度：0.5～1.5×109/L，中度：1.5～5×109/L，重度：>5×109/L[7]。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)([2020]015)，豁免知情同意書(shū)。

1.2 方法通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)篩選伴EOS增高的寄生蟲(chóng)病及結(jié)核病患兒，逐一查看病歷，收集患兒的一般信息、臨床診斷、主要表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。分類(lèi)指標(biāo)采用例數(shù)與百分比(n，%)描述，正態(tài)分布的連續(xù)性指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的連續(xù)性指標(biāo)用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(IQR)]表示。采用秩和檢驗(yàn)及相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料146例伴EOS增多的寄生蟲(chóng)病患兒中，男114例(78.1%)，3～11歲居多(84.3%)；多位于四川省內(nèi)，樂(lè)山較多31例(21.3%)，其次巴中18例(12.3%)、甘孜州11例(7.5%)、涼山州10例(6.8%)及成都10例(6.8%)；省外以云南最多14例(9.6%)。同期，結(jié)核病住院患兒共931例，僅21例(2.3%)伴有EOS增多，其中男15例(71.4%)，3-11歲占71.4%，多位于四川省內(nèi)，樂(lè)山和甘孜州各6例(各28.6%)，涼山州和成都各2例，阿壩州、眉山、巴中各1例；四川省外甘肅和西藏各1例。

2.2 臨床表現(xiàn)寄生蟲(chóng)病組患兒臨床表現(xiàn)以咳嗽(38例，26.0%)、發(fā)熱(36例，24.7%)、游走性包塊(30例，20.5%)多見(jiàn)，其次腹痛20例(13.7%)、頭痛15例(10.3%)、胸痛12例(8.2%)，嘔吐11例，水腫及無(wú)癥狀各10例。結(jié)核病組患兒臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(11例，52.4%)、咳嗽(14例，66.6%)為主，其次乏力或神萎4例(19.0%)、腹脹3例(14.3%)、胸痛2例(10.5%)，皮疹、腋下包塊、水腫、腹痛以及嘔吐各1例。

2.3 流行病學(xué)史146例寄生蟲(chóng)病患兒中，54.1%具有流行病學(xué)史，包括食生螃蟹、烤螃蟹或炸螃蟹19例(13.0%)，接觸疫水10例(6.8%)，食用生肉或半熟肉、飲生水各10例(6.8%)，密切接觸貓狗等動(dòng)物4例，而17.8%具有多種以上行為。21例結(jié)核病患兒中，9例具有結(jié)核接觸史，其中5例同時(shí)接種了卡介苗；21例均行PPD皮試，2例為強(qiáng)陽(yáng)性，1例為中度陽(yáng)性，余均為陰性。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.4.1血清學(xué)檢查 寄生蟲(chóng)病(中度53例、重度93例)與結(jié)核病(輕度2例、中度10例、重度9例)患兒EOS均以中、重度增高為主。其中，寄生蟲(chóng)病患兒外周血EOS絕對(duì)值波動(dòng)在1.64×109/L～59.66×109/L；EOS百分比波動(dòng)在14.6%～88%。而結(jié)核病患兒外周血EOS絕對(duì)值波動(dòng)在0.98×109/L～34.34×109/L，EOS百分比波動(dòng)在10.4%～75%。兩組患兒EOS絕對(duì)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但寄生蟲(chóng)病患兒的EOS百分比高于結(jié)核病患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.018)。見(jiàn)表1。寄生蟲(chóng)病患兒的EOS絕對(duì)值及百分比與血沉呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.410，0.374，P<0.001)，而與IgE沒(méi)有明顯的相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。結(jié)核病患兒的EOS絕對(duì)值和EOS百分比與血沉或IgE之間均沒(méi)有明顯的相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表1 寄生蟲(chóng)病與結(jié)核病EOS增高的比較 [M(IQR)]

表2 伴EOS增高寄生蟲(chóng)病患兒EOS與IgE、血沉關(guān)系

表3 伴EOS增高結(jié)核病患兒EOS與IgE、血沉關(guān)系

2.4.2漿膜腔積液檢查 146例寄生蟲(chóng)病患兒中，93例(64.6%)存在不同部位的漿膜腔積液，其中31.9%具有多漿膜腔積液，29.9%僅具有胸腔積液，腹腔積液和心包積液分別為3例和1例。其漿膜腔積液特點(diǎn)見(jiàn)表4。顱內(nèi)寄生蟲(chóng)感染者15例(占10.3%)，其中10例腦脊液有核細(xì)胞數(shù)均增高，中位數(shù)為340×106/L，而EOS百分比最高達(dá)85%，最低為38%，中位數(shù)為75%。21例結(jié)核病患兒中，7例(占33.3%)存在多漿膜腔積液，8例(占38.1%)僅有胸腔積液，1例患兒僅有腹腔積液；其中胸腔積液(2例)中有核細(xì)胞數(shù)明顯增高，以淋巴細(xì)胞為主(82%、65%)，EOS百分比無(wú)明顯增高(3%、22%)；腹腔積液(2例)中EOS百分比也無(wú)明顯增高(20%、25%)。

表4 伴EOS增高的寄生蟲(chóng)病漿膜腔積液特點(diǎn) [M(IQR)]

2.5 影像學(xué)檢查在寄生蟲(chóng)病組：121例患兒進(jìn)行了胸部CT檢查。其中11例(9.1%)未見(jiàn)明顯異常。70例(57.9%)可見(jiàn)斑片影，59例(48.8%)可見(jiàn)條索影，58例(47.9%)可見(jiàn)結(jié)節(jié)或結(jié)片影，14例(11.6%)可見(jiàn)磨玻璃影，2例可見(jiàn)網(wǎng)狀影；15例(12.4%)表現(xiàn)為實(shí)變，13例(10.7%)表現(xiàn)為肺不張，8例表現(xiàn)為空洞，6例表現(xiàn)為囊性病變，3例表現(xiàn)為鈣化灶；82例(67.8%)具有胸腔積液，46例(38.0%)具有胸膜增厚，心包積液、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、縱膈淋巴結(jié)腫大分別為31例(25.6%)、30例(24.8%)和21例(17.4%)。此外，雙肺紋理增多模糊5例，心包增大3例。在結(jié)核病組：21例患兒均進(jìn)行了胸部CT檢查。15例(71.4%)可見(jiàn)為斑片影，12例(57.1%)可見(jiàn)結(jié)節(jié)/結(jié)片影，10例(47.6%)可見(jiàn)條索影，4例(19.0%)可見(jiàn)磨玻璃影。實(shí)變6例(28.6%)，鈣化4例(19.0%)，空洞和肺不張各2例(9.5%)；13例(61.9%)有胸腔積液，11例(52.4%)有縱膈淋巴結(jié)增大，10例(47.6%)有胸膜增厚，9例(42.9%)有肺門(mén)淋巴結(jié)增大，6例(28.6%)有心包積液，1例有心包增大。

3 討論

引起EOS增多的病因種類(lèi)繁多、臨床特點(diǎn)復(fù)雜，因此該類(lèi)疾病的鑒別診斷十分困難。尤其是關(guān)于兒童的相關(guān)文獻(xiàn)資料較少，僅限于少數(shù)回顧性隊(duì)列研究及病例報(bào)告。不管成人或兒童，感染都是EOS增多最常見(jiàn)的病因之一，其中寄生蟲(chóng)感染最常見(jiàn)[8]。本研究共發(fā)現(xiàn)146例寄生蟲(chóng)病患兒，其有明顯的地區(qū)分布特點(diǎn)，以四川本地就診人數(shù)最多，考慮與本院所處位置有關(guān)；高發(fā)地區(qū)為樂(lè)山、巴中、甘孜州、涼山州等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的區(qū)縣。

近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、真菌感染以及支原體等特殊病原體也可導(dǎo)致EOS增多[2，9，10]。Khatun等[11]發(fā)現(xiàn)分枝桿菌感染小鼠能夠引起血液中EOS增多，增高程度與感染量呈正相關(guān)；且EOS能在感染部位聚集并產(chǎn)生α-防御素，包圍和殺死分枝桿菌。本研究發(fā)現(xiàn)21例結(jié)核病患兒存在EOS增高，該組患兒EOS絕對(duì)值增高的趨勢(shì)和程度與寄生蟲(chóng)病患兒相似，而EOS百分比較寄生蟲(chóng)病患兒下降；這可能為區(qū)分二者提供線索。同時(shí)期在本院診斷為結(jié)核病的住院患兒中EOS增高病例占2.3%，表明EOS增高是結(jié)核病的一種少見(jiàn)臨床現(xiàn)象；當(dāng)臨床難以鑒別這兩類(lèi)疾病時(shí)，應(yīng)將寄生蟲(chóng)病列為首要考慮的疾病。

盡管結(jié)核病引起EOS增多的情況少見(jiàn)，但臨床上也會(huì)遇到寄生蟲(chóng)病和結(jié)核病不易區(qū)分的情況，尤其是肺部寄生蟲(chóng)病與肺結(jié)核具有相似的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，極易被誤診[5]。本研究中，寄生蟲(chóng)病患兒的臨床表現(xiàn)多種多樣且缺乏特異性，與胡楊紅[12]及唐香[9]等對(duì)兒童伴EOS增高的寄生蟲(chóng)病分析結(jié)果相似；而本組結(jié)核病患兒的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)與寄生蟲(chóng)病不易區(qū)分。在影像學(xué)方面，寄生蟲(chóng)病與結(jié)核病患兒的胸部CT具有相似改變。因此，不能依靠胸部CT來(lái)鑒別二者。

寄生蟲(chóng)病與結(jié)核病均是引起漿膜腔積液的常見(jiàn)原因[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，寄生蟲(chóng)病與結(jié)核病患兒均以多漿膜腔積液、胸腔積液為主。寄生蟲(chóng)病患兒的胸腔積液和心包積液的EOS百分比明顯升高，結(jié)核病患兒漿膜腔積液的EOS百分比無(wú)明顯升高，其中胸腔積液和腹腔積液以淋巴細(xì)胞增高為主；這與童帥等[13]研究結(jié)果相似。因此，漿膜腔積液的EOS及淋巴細(xì)胞百分比可輔助鑒別兩類(lèi)疾病。此外，本組顱內(nèi)寄生蟲(chóng)感染者腦脊液中，有核細(xì)胞數(shù)及EOS百分比均增高，提示當(dāng)腦脊液EOS百分比增高時(shí)需警惕顱內(nèi)寄生蟲(chóng)感染。

綜上所述，感染是兒童EOS增多的最常見(jiàn)病因之一；在感染性疾病中，以寄生蟲(chóng)病所致EOS增多更常見(jiàn)，結(jié)核病所致EOS增多少見(jiàn)。臨床醫(yī)生面對(duì)EOS增多的患兒，若懷疑寄生蟲(chóng)病或結(jié)核病時(shí)，需首先考慮寄生蟲(chóng)病；對(duì)于鑒別診斷非常困難的病例，臨床醫(yī)生需要認(rèn)真收集流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等，并積極完善漿膜腔積液檢查、病原學(xué)檢查和活檢，甚至進(jìn)行試驗(yàn)性治療，隨訪觀察治療效果，才能最終明確診斷。