針刺聯(lián)合交通湯治療心腎不交型不寐*

毛燕，戴曉娟，張福磊，焦雪蕾，王迎昌

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300

不寐，即失眠，是由于陽不入陰所引起的難以入寐為特征的病證。輕者入睡困難，或睡而易醒，或醒后不能再睡，或時睡時醒，嚴(yán)重者則整夜不能入睡。古代文獻(xiàn)中亦有稱“目不暝”“不得眠”等[1]。隨著社會節(jié)奏加快及競爭的加劇，不寐患者越來越多，不寐人群逐漸趨于低齡化，嚴(yán)重影響患者正常的日間活動及工作，降低生活質(zhì)量，并增加患其他疾病的風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年約有17%的人會出現(xiàn)重度失眠癥狀[2]。中國睡眠研究會(Chinese sleep research society)2006年進(jìn)行的一項(xiàng)多中心大樣本研究指出，中國內(nèi)地成人中有失眠癥狀者高達(dá) 57%[3]。引起不寐的病因多種多樣，因人而異[4]。西醫(yī)一般使用西藥治療[5]，但長期使用西藥容易產(chǎn)生耐藥性、成癮性、戒斷性，對于老年人長期藥物治療還可能損傷認(rèn)知-行為功能，對人體造成其他的傷害[6]。如何改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量，成為亟待解決的問題。筆者采用針?biāo)幗Y(jié)合治療不寐效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017 年12月至2019年3月就診于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院的不寐患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將78例患者隨機(jī)分為兩組。其中治療組39例，男18例，女21例；年齡18～72(48.2±1.3)歲；病程4個月～15(9.5±0.3)年。對照組39例，男19例，女20例；年齡19～74(46.5±1.2)歲；病程6個月～13(9.3±0.2)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]參照中國睡眠研究會2017 年制定《中國失眠癥診斷和治療指南》[7]：(1) 夜間睡眠癥狀標(biāo)準(zhǔn)：存在 1條或以上癥狀：①入睡困難；②比預(yù)期的起床時間醒來早；③維持睡眠困難；④在合適的時間點(diǎn)不能入睡；⑤無父母或照顧者干預(yù)難以入睡。(2) 日間癥狀標(biāo)準(zhǔn)：與夜間睡眠困難相關(guān)的 1 條或以上：①萎靡不振或疲勞；②日間瞌睡；③專注力、記憶力或注意力下降；④易于犯錯或容易出事故；⑤家庭、學(xué)業(yè)、社交或職業(yè)等功能損害；⑥動力、精力或工作主動性下降；⑦情緒不穩(wěn)定或容易激惹；⑧具有行為問題(如：活動過度、沖動或攻擊性)；⑨對自己的睡眠質(zhì)量特別關(guān)切或非常不滿意。以上癥狀每周最少出現(xiàn)3次。睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀最少持續(xù)3 個月。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)①以不寐為主癥，輕者入睡困難或睡后易醒，醒后不睡，連續(xù) 3 個月以上，重者徹夜難眠；②常伴頭痛、頭暈、心煩、心悸、多夢或健忘等癥狀：③常有飲食不節(jié)，情志失調(diào)，體虛勞倦等病史；④經(jīng)各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常[1]。

1.2.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]主癥：心煩不寐，心悸不安，腰酸夢遺，五心煩熱。次癥：頭暈耳鳴，健忘，口干津少，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)。符合主癥加3個以上次癥辨證為不寐心腎不交證。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①15 d內(nèi)未口服鎮(zhèn)靜催眠藥；②符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③每周失眠3次以上，且病程≥3個月；④失眠引起顯著苦惱或影響社會功能；⑤年齡18～75歲；⑥自愿參加臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①非不合適的睡眠機(jī)會(如充足的睡眠時間)或環(huán)境(如安靜、黑暗、舒適、安全的環(huán)境)所導(dǎo)致的失眠；②長期口服鎮(zhèn)靜催眠藥達(dá)6個月以上者；③中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)不符者；④軀體疾病或各種精神疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；⑤過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；⑥哺乳期和妊娠期婦女；⑦酗酒和(或)精神藥物濫用和依賴所致失眠者；⑧合并其他血液系統(tǒng)、心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病或精神異常者。

1.5 病例脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)治療中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)需退出研究者；試驗(yàn)中途主動放棄治療者等。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組治療組患者采用針刺配合中藥內(nèi)服治療。針刺：百會、四神聰、神門(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))、申脈(雙側(cè))、照海(雙側(cè))。腧穴定位：依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 12346-2006 《腧穴名稱與定位》。先取頭部穴位，百會與四神聰選擇 0.30 mm×25.00 mm 毫針，后取其他穴位，選用 0.30 mm×40.00 mm 毫針，針刺過程嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。捻轉(zhuǎn)得氣后，每10 min行針1次，使患者針刺部位產(chǎn)生酸、麻、脹、重等反應(yīng)，留針30 min，每日1次，每周治療5 d。共治療2周。配合口服交通湯：黨參 15 g，丹參15 g，熟地黃30 g，山萸肉9 g，肉桂9 g，黃連1 g，玄參10 g，白術(shù)10 g，蓮子心3 g。廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)配方顆粒，每次1盒，每天2次，開水150 mL溶化，飯后30 min沖服，連服14 d。

1.6.2 對照組口服交通湯，服藥方法同治療組。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)癥狀積分判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)不寐心腎不交證的癥狀，結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]對于癥狀輕、中、重的描述，制定對應(yīng)的量表，包括入寐困難、寐后易醒、醒后不寐、多夢、心煩，心悸不安，腰酸夢遺，五心煩熱，頭暈耳鳴，健忘，口干津少，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。按照癥狀的無、輕、中、重，分別賦值為0分、1分、2分、3分。將各個癥狀的分值相加，即為總分。

1.7.2 睡眠質(zhì)量評價采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，，PSQI)[7]評定兩組患者的睡眠質(zhì)量，該量表由18個條目7個分項(xiàng)組成，每個分項(xiàng)，由低到高，按照0～3等級計(jì)分，依據(jù)累計(jì)總分的高低進(jìn)行睡眠質(zhì)量評價，總分范圍0～21分，評分越高，表明睡眠質(zhì)量越差，評分越低，代表睡眠質(zhì)量越好。

1.7.3 安全性指標(biāo)兩組患者治療前后進(jìn)行肝功能常規(guī)檢查。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。痊愈：伴隨癥狀消失，睡眠正?；蛩邥r間≥6 h；顯效：伴隨癥狀改善，睡眠總時長較原來延長 2～6 h；有效：伴隨癥狀改善，睡眠總時長較原來延長<2 h；無效：睡眠同服藥前無改善，且癥狀無改善。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 22.0，χ2檢驗(yàn)處理計(jì)數(shù)資料；計(jì)量數(shù)據(jù)資料，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)處理，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

最終有3例患者退出本研究，其中治療組1例(自愿放棄治療)；對照組中有2例患者失訪，故最終收集病例75例。

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較治療后治療組的各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分及總積分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組入寐困難、寐后易醒、醒后不寐、多夢、心煩、心悸不安、腰酸夢遺、五心煩熱等癥狀積分及總分較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組較對照組中醫(yī)癥狀積分降低更明顯，說明對照組可改善部分中醫(yī)癥狀，但治療組對于改善患者各項(xiàng)中醫(yī)癥狀療效更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 分)

2.2 兩組患者治療前后PSQI評分比較治療組治療后PSQI量表內(nèi)各項(xiàng)評分及總評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后對照組部分(睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)評分及總分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對于睡眠質(zhì)量及入睡時間改善不明顯(P>0.05)。兩組治療后相比，治療組較對照組評分下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后 PSQI量表評分比較 分)

2.3 兩組患者臨床療效比較治療組有效率為94.74%(36/38)，明顯高于對照組67.67%(26/37)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.4 兩組患者治療后安全性指標(biāo)比較于治療后對患者進(jìn)行肝腎功能檢查，兩組患者均無不良反應(yīng)事件。

3 討論

失眠作為一種慢性病、常見病，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。最新數(shù)據(jù)顯示，中國有失眠癥狀者的比例達(dá)45.5%，疑似失眠患者達(dá)15.02%，4.79%的人群需長期服用安眠藥方可入睡[10]。隨著生活方式的改變和生活節(jié)奏的加快，失眠發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，到2030年預(yù)計(jì)我國失眠患者可能超過3億[11]。長期失眠可導(dǎo)致人體免疫力下降[12-14]、加快衰老，影響患者的精神狀態(tài)、情緒。失眠，中醫(yī)稱為不寐，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂之“不得臥”“目不瞑”，其病機(jī)可歸納為陽盛陰衰，陰陽失交。辨證分型可有心脾兩虛、心腎不交、痰熱內(nèi)擾、心膽氣虛等證，其中臨床上心腎不交證型多見。心腎不交證的本質(zhì)是腎水虧虛于下，心火亢盛于上，水火不能相互交濟(jì)，故出現(xiàn)陰陽失衡而不寐。王九峰言：“心為君主之鄉(xiāng)，腎為藏水之臟，火性炎上，水體潤下，水欲上升，火欲下降，水無以上升，火何以下降，水火不濟(jì)，心腎不交[15]?！蹦I水不足，心火獨(dú)亢，故入寐困難或寐后易醒，醒后不寐；思慮過度，心血暗耗，血少陰虧，陰虛生內(nèi)熱，虛火擾心而致心悸、心煩；腎陰不足，髓?？仗?，故健忘；《醫(yī)方集解》云：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。” 陰虛內(nèi)熱，津液受灼，虛火上炎，故口干津少，五心煩熱；陰虛火擾，封蟄不固，加之神搖于上，故腰酸夢遺；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，均是陰虧于下，虛火上炎之征，腎陰不足，相火易動，故見頭暈耳鳴等證。

交通湯為筆者根據(jù)清代醫(yī)家陳士鐸的上下兩濟(jì)丹，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的自擬方，由黨參、丹參、熟地黃、山萸肉、肉桂、黃連、玄參、白術(shù)、蓮子心組成。本方為治心腎陰虧、虛火妄動、神志不安之證而設(shè)。心主藏神，腎主藏精，只有精血充足，水火互濟(jì)，才能使神志安寧。本證病機(jī)關(guān)鍵是以心腎陰虧為本，以虛熱內(nèi)擾為標(biāo)，二者皆以神志不寧為其變，故治宜滋陰養(yǎng)血，清瀉虛熱，補(bǔ)心安神。方中黨參甘、平，入脾、肺經(jīng)，補(bǔ)氣生血，寧心安神；丹參苦，微寒，入心、心包經(jīng)，既可清熱涼血，又可除煩安神，既能活血又能養(yǎng)血以安神定志，用于邪入心營之煩躁不寐。熟地黃甘、微溫，入肝、腎經(jīng)，功專養(yǎng)血滋陰，填精益髓，古人云其“大補(bǔ)五臟之陰”“大補(bǔ)真水”?！端幤坊x》云：“熟地，專人肝臟補(bǔ)血，因肝苦急，用甘緩之……能益心血，更補(bǔ)腎水……安五臟，和血脈，潤肌膚，養(yǎng)心神，寧魂魄……為圣藥也。”山萸肉酸、澀、微溫，歸肝、腎經(jīng)，和熟地黃同用，增強(qiáng)補(bǔ)腎填精之功。黃連苦寒，入心經(jīng)以直折君火，肉桂辛、甘、大熱，歸心、腎經(jīng)，補(bǔ)火助陽，引火歸元，二者同用，取交泰丸之意，可治心火亢盛，心腎不交之怔忡不寐。玄參甘、苦、咸，入肺、胃、腎經(jīng)，滋水亦能祛邪熱，配丹參以治虛火上炎。白術(shù)甘、苦、溫，入脾、胃經(jīng)，益氣健脾。蓮子心味苦，性寒，主治熱入心包，心腎不交?！侗静菥V目》言蓮子可“交心腎，厚腸胃，固精氣?！比街腥魶]有補(bǔ)藥輔之，未免熱者有太燥之虞，而寒者有過涼之懼，所以用黨參、熟地黃、白術(shù)、山萸肉以相益，則心腎交接之時，無刻削之苦，而有歡愉之慶。諸藥合用，共成滋養(yǎng)心血，益水降火，寧心安神之效。現(xiàn)代藥理研究表明，丹參可改善微循環(huán)，降低血黏度，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用[16]；地黃提取液有降血壓、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗過敏作用，其流浸膏有強(qiáng)心作用[17]；白術(shù)揮發(fā)油有鎮(zhèn)靜作用[18]；肉桂酸鈉有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[19]；玄參提取物具有抗炎、鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用[20]。本方在臨床上可靈活運(yùn)用，如患者陰虛較重，可以用西洋參代替黨參增強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰的作用；若心腎氣虛較重者，可直接用人參補(bǔ)益心氣；熟地黃，藉酒蒸熟，味苦化甘，性涼變溫，更能益心血，補(bǔ)腎水，對于腎精不足者尤益；血熱陰傷較重者用生地黃清熱涼血滋陰；兼有便秘者用生白術(shù)，脾虛重者用炒白術(shù)，若兼而有濕苔膩者，用蒼術(shù)；兼有脾虛滑精者，用蓮子肉。

不寐，中醫(yī)將其歸屬為意識、精神、思維活動，屬“神”之范疇，而神是腦與心互相聯(lián)系的基礎(chǔ)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》認(rèn)為：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也。識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也?！痹裼稍?dú)狻⒃?，和人與生俱來的生命活動關(guān)系密切，而神識是在元神的推動和激發(fā)下化生，主管人的情感、思維和意識活動?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“心者生之本，神之變也?！薄督饏T玉函經(jīng)》言：“頭者，身之元首，人神所注?！毙闹餮}，通過脈道中血液的運(yùn)行來濡養(yǎng)腦竅。腦產(chǎn)生意識活動下傳于心，再由心通過全身血液運(yùn)行而表露于外。清代名醫(yī)張錫純認(rèn)為：“人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，原心與腦相輔而成?！碧岢鲂哪X共主神明，是中醫(yī)“心腦相關(guān)”理論的前身。后世醫(yī)家在原有中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出“心腦相關(guān)”學(xué)說，心和腦之間通過“神”而密切相連。神明往來于心腦之間，需要心與腦共同協(xié)作而產(chǎn)生意識思維，從而支配人的思維活動[21-23]。西醫(yī)中對應(yīng)有“心腦綜合征”的概念，即循環(huán)系統(tǒng)的病變可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，而各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病也可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)功能性或器質(zhì)性改變。

《本草綱目》曰：“腦為元神之府?！币虼巳⊙ò贂⑺纳衤??！夺樉募滓医?jīng)》最早記載百會穴，可開竅醒腦、益智調(diào)神，位于巔頂之上，頭正中線和兩耳尖連線的交點(diǎn)，是百脈之會，可貫達(dá)全身，是奇經(jīng)八脈中督脈的腧穴，隨督脈入于腦絡(luò)，體現(xiàn)腧穴的近治作用。四神聰穴，為組合穴名，出自《太平圣惠方》：“百會前、后、左、右各旁開1寸?！彼纳衤斒侨黻枤饩奂?，所以針刺四神聰穴可起到調(diào)節(jié)一身陽氣的作用，虛者實(shí)之，實(shí)者可引陽氣入陰。有研究表明，大量的神經(jīng)和血管分布在百會穴的皮下淺表位置，而且旁中央小葉及大腦皮層運(yùn)動區(qū)位于其深部?，F(xiàn)代研究認(rèn)為睡眠、覺醒與腦內(nèi)的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，如中縫核分泌的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)[24]，其主要與睡眠維持和非快眼動睡眠有關(guān)[25]。大腦藍(lán)斑頭部和橋腦部分泌的去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)則主要與覺醒和快眼動睡眠相關(guān)。針刺四神聰可以讓失眠動物模型腦橋藍(lán)斑核中升高的NE含量降低，從而使其維持覺醒的作用降低，并可能通過減少對 5-HT的拮抗，而提高睡眠質(zhì)量。針刺百會穴，可使中縫背核中降低的5-羥色胺含量升高[26]，提高腦內(nèi)谷胱甘肽過氧化物酶和過氧化氫酶的活性，提示這可能是提高睡眠質(zhì)量的作用機(jī)制之一[27]。

人體原穴具有補(bǔ)虛驅(qū)邪之功，是經(jīng)絡(luò)和臟腑互相聯(lián)系的通道，不同的原穴相配，可直接治療其相關(guān)臟腑經(jīng)脈的疾病。神門是手少陰心經(jīng)的原穴，心經(jīng)為陽，為火。太溪為足少陰腎經(jīng)之原穴，腎經(jīng)為陰，屬水。腎陰不足故腎水不能滋養(yǎng)心火，心火獨(dú)旺而失眠，所以針刺神門和太溪能起到調(diào)節(jié)陰陽，水火相濟(jì)的作用，從而使心腎相交、陰陽調(diào)和而失眠得治，體現(xiàn)“壯水之主以制陽光”的治療思想。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療組與對照組中醫(yī)癥狀積分、PSQI評分均降低，且治療組降低幅度高于對照組。說明對心腎不交型不寐患者采用交通湯配合針刺治療，可有效緩解臨床癥狀，減輕失眠癥狀。本研究中，治療組臨床療效較對照組明顯更好。進(jìn)一步說明對不寐患者采用交通湯配合針刺治療，可顯著提高臨床療效，促進(jìn)患者身體恢復(fù)。

綜上所述，交通湯配合針刺對于心腎不交型不寐患者有確切療效，能夠改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。