護士處方權對病人結局影響的系統(tǒng)評價

高錦萍，靳英輝，朱瑞芳，曹 妍，孟伊霏，韓世范*

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西030001；2.武漢大學中南醫(yī)院循證與轉化醫(yī)學中心·武漢大學循證與轉化醫(yī)學中心·武漢大學第二臨床學院循證醫(yī)學與臨床流行病學教研室；3.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院；4.山西醫(yī)學期刊社

護士處方權是指護理人員在臨床實踐中被授予開具藥物和/或相關檢查的權利[1]，目前全球已有41 個國家/地區(qū)實施護士處方權。傳統(tǒng)的醫(yī)療保健系統(tǒng)是以急性、發(fā)作性的疾病為主，而隨著慢性病發(fā)病率增長，需要長期照護的人也越來越多，為滿足不斷變化的醫(yī)療服務需求，護士已成為醫(yī)療保健服務的主要提供者。英國已把擴大護士的職責范圍，尤其是開處方藥，列為國家衛(wèi)生服務（national health service, NHS）現(xiàn)代化議程的重要組成部分[2]。美國、英國、澳大利亞等國家均對護士處方權進行應用價值研究，這些研究選取護士與醫(yī)生在初級保健、社區(qū)及醫(yī)院等場所開具的處方對病人結局、醫(yī)療成本及病人滿意度等方面的影響，大部分研究表明，病人更愿意接受護士處方提供的連續(xù)性和整體性的醫(yī)療服務形式，護士也認為通過提高病人獲得藥物的途徑、減少病人的等待時間，可節(jié)約成本。另外，護士處方可減少計劃外護理次數，縮短住院時間，減少再次入院率。但也有研究提示，護士處方權在降低病人的再入院率方面也有可能很小或沒有影響[3-8]。鑒于目前關于護士處方與醫(yī)生處方對病人結局是否一樣存在爭議，本研究擬對兩者處方做一系統(tǒng)比較，以期明晰護士處方的應用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）或觀察性研究。

1.1.2 研究對象 本研究不限制病人類型。

1.1.3 干預措施 試驗組采用護士處方的3 種模式之一，即獨立處方、補充處方或病人群體協(xié)議[9]；對照組采用醫(yī)生處方。

1.1.4 結局指標 納入的研究至少包括以下1 種結局指標。

1.1.4.1 主要指標 ①病人滿意度：人們對醫(yī)療保健服務情況進行評價，評價工具為滿意度調查問卷；②臨床結局：即從入組開始到指定評價時間，參與者臨床癥狀（如血壓、血糖）的改善情況；③咨詢時間：病人咨詢醫(yī)生/護士所花費的時間；④處方藥物數量：護士/醫(yī)生為病人開具的處方藥物數量；⑤醫(yī)療服務成本：護士和醫(yī)生在提供醫(yī)療服務過程中所消耗的物質資料和人力。

1.1.4.2 次要指標 ①復診率：接受護士和醫(yī)生的初診之后繼續(xù)回來診治的病人人數占納入研究總人數的比例；②轉診率：在研究階段醫(yī)生和護士接診的病人轉診到另一醫(yī)療機構的人數占納入研究總人數的比例；③回訪率：護士和醫(yī)生在病人就診1 周后通過電話或上門探訪的病人人數占納入研究總人數的比例；④用藥依從性：指病人按醫(yī)生的規(guī)定進行治療，與醫(yī)囑一致的行為；⑤藥物不良反應：指有意或意外的過量用藥及用藥不當引起的反應；⑥誤診率：指錯誤的判斷，包括病因判斷錯誤、疾病性質判斷錯誤及對新發(fā)生疾病和并發(fā)癥的漏診誤診占納入研究總人數的比例。

1.2 文獻排除標準 ①對照組為非醫(yī)生處方（如藥劑師處方）的研究；②綜述文獻。

1.3 文獻檢索策略 應用計算機系統(tǒng)檢索以下數據庫：PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CINAHL 及WebofScience,檢索時間均為建庫至2020年1月15日。檢索詞為：Nurse prescribing,Nurse[MeSH],Nurse* OR Nursing Personnel OR Registered Nurses OR Registered Nurse,Prescription[MeSH],Prescription* OR Non-Drug Prescription OR Non-Drug Prescriptions OR Nondrug Prescription OR Nondrug Prescriptions,Drug Prescriptions[MeSH],Drug Prescription OR Drug Prescriptions OR Drug Prescribing OR Drug Prescribings。

PubMed 檢索式：

#1 Nurse prescribing

#2 Nurse[MeSH]

#3 Nurse* OR "Nursing Personnel" OR "Registered Nurses" OR"Registered Nurse"

#4 #2 OR #3

#5 Prescription[MeSH]

#6 Prescription* OR "Non-Drug Prescription" OR "Non-Drug Prescriptions" OR "Nondrug Prescription" OR "Nondrug Prescriptions"

#7 #5 OR #6

#8 #4 AND #7

#9 Drug Prescriptions[MeSH]

#10 "Drug Prescription" OR "Drug Prescriptions" OR"Drug Prescribing"OR "Drug Prescribings"

#11 #9 OR #10

#12 #4 AND #11

#13 #1 OR #8 OR #12

1.4 文獻篩選與質量評價 由2 位評價者根據納入與排除標準相互獨立對文獻進行篩選。首先，通過閱讀文題和摘要，剔除重復和不符合納入標準的文獻；其次，對可能納入的文獻進一步閱讀全文并交叉核對結果；最后，對存有異議的文獻，由2 位評價者共同討論協(xié)商，仍不能取得一致意見時，請第3 位評價者進一步評價。

根據原始研究類型不同，相應選擇全球廣泛認可的文獻質量評價工具，RCT 選擇Cochrane 協(xié)作網偏倚風險評價工具,橫斷面研究選擇美國衛(wèi)生保健質量和研究機構（Agency for Health care Research and Quality,AHRQ）制定的質量評價標準,隊列研究和病例對照研究選擇渥太華文獻質量評價清單（Newcastle-Ottawa Scale,NOS），病例報告和案例系列研究選擇喬安娜·布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)研究清單。

1.5 資料提取 ①一般資料：文題、作者、國家以及發(fā)表時間等；②研究特征：研究對象的一般資料，如場所、樣本量（試驗組/對照組）、醫(yī)生與護士的人數、干預/觀察時間等；③結局指標：主要結局指標為臨床結局、病人滿意度、咨詢時間、醫(yī)療服務成本及處方藥物數量；次要指標為復診率、轉診率、回訪率及用藥依從性等。

1.6 敏感性分析方法 本研究采用更換效應模型的方法來進行敏感性分析，以檢驗結果的穩(wěn)定性。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.0 進行Meta 分析，效應量用相對危險度（RR）及95% 置信區(qū)間（CI）表示。采用χ2檢驗和I2進行統(tǒng)計學和異質性分析，若I2≤50%，P≥0.1，表示各研究之間異質性較小，采用固定效應模型，若I2＞50%，P＜0.1，表示各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型。對無法合并的研究進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略初檢出相關文獻22 079 篇，其 中PubMed 3 991 篇、EMbase 6 608 篇、Cochrane Library 839 篇、CINAHL 2 143 篇 及Web of Science 8 498篇。借助NoteExpress 剔除重復文獻7 737篇，剩余14 342 篇；通過閱讀文題和摘要后，剔除不符合的文獻14 286 篇，剩余56 篇；閱讀全文后剔除文獻19 篇，其中8 篇結局指標不符、7 篇沒有設立對照/對照不符、2 篇信件及2 篇數據不完整，最終納入文獻37 篇[10-46]。涉及的國家有英國（15 篇）、美國（13 篇）、加拿大（3 篇）、荷蘭（3 篇）、澳大利亞(2 篇)及哥倫比亞（1 篇）；涉及的處方類型有獨立處方（26 篇）、病人群體協(xié)議（6 篇）及補充處方（5 篇）。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1、表2。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 文獻質量評價結果 納入的37 篇文獻總體證據等級一般。根據Cochrane 協(xié)作網偏倚風險評價工具對10 篇RCT 的評價結果為：3 篇文獻采用計算機隨機法，其余文獻均未采用正確的隨機法（4 篇文獻只提到“隨機”二字，2 篇文獻采用“奇偶數”分配，1 篇文獻“按日”分配）；7 篇研究采用密封不透明的信封，2 篇未采用正確的分配隱藏方式，1 篇未提及分配隱藏；1 篇研究對研究人員及受試者施盲，1 篇對受試者及結果測評者施盲，其余研究均未對研究者、受試者及結果測評者施盲，但考慮到研究人員只負責觀察記錄，實施者（護士/醫(yī)生）采用電子檔案記錄診療過程，結果測評采用臨床檢測手段/特定專業(yè)人員，因此認為盲法缺失對結果的影響較?。恢挥? 篇沒有出現(xiàn)失訪的情況，其余9 篇均出現(xiàn)失訪，均對失訪/退出進行說明，但只有1 篇對失訪情況采取意向治療分析，其余未采取。見表3。

根據AHRQ 對12 篇橫斷面研究的質量評價結果為6 篇低等質量，6 篇中等質量。12 篇文獻均描述了資料來源及納入的研究對象的時間段；5 篇文獻明確描述病例組的納入與排除標準，其余未明確描述；2 篇文獻描述排除研究對象的原因，其余未描述；12 篇文獻均未描述任何為保證質量而進行的評估、如何評價和（或）控制混雜因素的措施及進行隨訪。見表4。

根據NOS 量表對11 篇隊列研究的評價結果為文獻質量評分最高為8 分，最低為4 分，11 篇文獻質量的均分為7.18 分。11 篇研究中非暴露組人群與暴露組來自同一人群；在暴露因素的確定方法方面，8 篇通過病例/檔案記錄確定，1 篇通過訪談確定，2 篇未描述確定暴露因素的方法；4 篇研究通過分層分析控制部分混雜因素，其余未描述混雜因素的控制方法；11 篇研究對結果的評價采取檔案記錄；6 篇研究對研究者進行隨訪，其余未說明隨訪情況。見表5。

表1 觀察性研究基本信息表

表2 RCT 基本信息表

表3 RCT 的偏倚風險評估

表4 橫斷面研究AHRQ 文獻質量評價

表5 隊列研究NOS 量表質量評價 單位：分

根據NOS 量表對2 篇病例對照研究進行評價，2 篇研究對病例的確定均根據臨床診斷結果，均選擇了連續(xù)的系列病例，均通過病例記錄來確定病例組和對照組的暴露因素；1 篇研究選取與病例同一人群的對照，另1 篇未描述對照的確定；2 篇研究均未對對照組和病例組的應答率進行描述。見表6。

表6 病例對照研究NOS 量表文獻質量評價 單位：分

根據JBI 個案研究清單對2 篇個案研究進行評價，2 篇研究均有明確的病例納入標準，采用臨床手段對參與者進行病情測量和確定；2 篇研究均提供了診所/急診科的人口信息報告；1 篇研究報告了病例的隨訪結果，另1 篇未報告；2 篇研究的研究過程均包括所有的參與者，參與者也均無明確的臨床報告信息。見表7。

表7 JBI 個案研究文獻質量評價

2.3 系統(tǒng)評價結果 由于納入的研究在病人來源以及面臨的處方問題、處方類型、病種等方面存在較大的異質性，37 篇文獻均進行描述性分析。

2.3.1 病人滿意度 16 篇研究比較護士處方與醫(yī)生處方對病人滿意度的影響，其中6 篇RCT，4 篇隊列研究，3 篇病例對照研究，2 篇橫斷面研究，1 篇個案研究。9 篇研究[11-12,18,24-25,27-28,38-39]護士處方組與醫(yī)生處方組病人例數分別為3 188 例、3 265 例,研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病、高血壓、多動癥等疾病中護士處方組的病人滿意度高于醫(yī)生處方組；6 篇研究[13,15,30-31，33，45]護士處方組與醫(yī)生處方組病人例數分別為1 431 例、2 881 例，研究發(fā)現(xiàn)，在心臟病、糖尿病及哮喘等疾病中兩者的病人滿意度是一致的；1 篇研究[36]中護士處方組與醫(yī)生處方組病人例數分別為806 例、510 例，研究發(fā)現(xiàn)，護士處方組的病人滿意度低于醫(yī)生處方組，滿意度對比結果見表8。

表8 護士處方與醫(yī)生處方的病人滿意度對比表

2.3.2 咨詢時間 9 篇研究比較護士處方組與醫(yī)生處方組咨詢時間的差異，其中3篇RCT，3篇隊列研究，2篇橫斷面研究，1 篇個案研究。英國、美國及澳大利亞的8 篇研究[16,21,25,38-40,43,46]護士處方組病人人數與醫(yī)生處方組病人例數分別為2 875 例、2 951 例,研究發(fā)現(xiàn)，護士處方組的病人咨詢時間長于醫(yī)生處方組；1 篇研究[27]中護士處方組與醫(yī)生處方組病人人數均為52 例，研究發(fā)現(xiàn)，兩者的病人咨詢時間差異無統(tǒng)計學意義。2 項[40，46]研究結果表明，在二級精神衛(wèi)生保健中的精神科護士看病時花在病人身上的時間比精神科醫(yī)生多；Salkever 等[21]研究表明，護士在為中耳炎、咽喉炎病人提供診療服務的時間多于醫(yī)生；5 篇研究[16,25,38,39,43]表明，在初級保健中護士診療時間長于醫(yī)生;Jones 等[27]研究表明，醫(yī)生和護士為高血壓和腎疾病病人的咨詢時間差異無統(tǒng)計學意義，咨詢時間對比結果見表9。

表9 護士與醫(yī)生咨詢時間對比表

2.3.3 處方藥物數量 9 篇研究比較護士與醫(yī)生處方藥物數量的差異，其中3 篇RCT,4 篇橫斷面研究，2 篇隊列研究。4 篇研究[32,34-35,44]護士處方組病人人數及醫(yī)生處方組病人例數分別為2 586 例、50 778 例,研究表明，護士開具的處方藥物多于醫(yī)生，其中3 篇研究[32,34,44]表明在郊區(qū)護士處方開藥數量多于醫(yī)生,Running 等[35]研究表明護士開具的支氣管擴張劑處方數量多于醫(yī)生，但護士開具治療充血性支氣管炎藥物數量少于醫(yī)生；3 篇研究[25,38-39]護士處方組病人例數及醫(yī)生處方組例數分別為2 203 例、2 296 例,研究發(fā)現(xiàn)，兩者在處方藥物數量方面差異無統(tǒng)計學意義；Fisher等[40]研究中護士處方組例數及醫(yī)生處方組例數分別為60 例，研究發(fā)現(xiàn)，護士與醫(yī)生開具的處方藥物差異無統(tǒng)計學意義;Jacobs 等[46]研究中護士處方組及醫(yī)生組病人人數分別為61 例,該研究未給出明確的結果，處方藥物數量對比結果見表10。

表10 護士處方與醫(yī)生處方藥物數量對比表

2.3.4 醫(yī)療服務成本 3 篇研究對護士處方和醫(yī)生處方的成本效益進行對比，其中2 篇RCT 研究，1 篇橫斷面研究。Houweling 等[18]研究中護士處方組與醫(yī)生處方組病人人數分別為46 例、38 例，該研究對比護士處方和醫(yī)生處方對糖尿病病人衛(wèi)生服務成本的影響，與醫(yī)生處方組相比，護士處方組的人員成本和與疾病檢測相關的成本較低,另外除降膽固醇藥的藥物成本增加外,兩組間每月平均藥物成本差異無統(tǒng)計學意義;Salkever 等[21]研究中護士處方組病人人數與醫(yī)生處方組病人人數分別為438 例、361 例,該研究比較護士處方和醫(yī)生處方在兒科中耳炎和咽喉痛的經濟成本差異，研究表明，與醫(yī)生相比，護士開具處方的治療成本可減少20%。Venning 等[38]研究中護士處方組病人人數與醫(yī)生處方組病人人數分別為651 例、665 例,該研究發(fā)現(xiàn)護士和醫(yī)生的衛(wèi)生服務成本在初級保健中差異無統(tǒng)計學意義。

2.3.5 復診率 7 篇文獻研究護士處方與醫(yī)生處方對病人復診率的影響，其中2 篇橫斷面研究，2 篇RCT，隊列研究、病例對照研究及個案研究各1篇。Myers等[11]研究中護士處方組與醫(yī)生處方組病人例數均為500 例,該研究表明在初級保健中，護士處方組的復診率低于醫(yī)生處方，初診14 d 后醫(yī)生處方和護士處方的病人復診率分別16.36%、8.30%；Kuethe 等[29]研究中護士處方組病人例數與醫(yī)生處方組病人例數分別為36 例、37 例,該研究發(fā)現(xiàn)護士處方組哮喘病人的復診率高于醫(yī)生處方組；2 項研究[10,13]護士處方組與醫(yī)生處方組病人例數分別為320 例、481 例,該研究表明醫(yī)生處方組和護士組處方組病人的復診率差異有統(tǒng)計學意義；Jacobs等[46]研究中護士處方組與醫(yī)生處方組病人人數均為61 例,該研究關于醫(yī)生處方和護士處方對抑郁癥病人復診率的比較沒有給出明確的結果。2 項研究[33，39]護士處方組與醫(yī)生處方組病人例數分別為984 例，2 394 例、研究表明兩組復診率相同。復診對比結果見表11。

表11 護士與醫(yī)生處方組病人復診對比表

2.3.6 轉診率 7 篇研究護士處方和醫(yī)生處方對病人轉診的影響，其中2 篇RCT,4 篇橫斷面研究，1 篇隊列研究。3 篇研究[11,39,42]中護士處方組與醫(yī)生處方組病人例數分別為1 397 例、1 427 例,研究發(fā)現(xiàn)在初級保健中護士處方組和醫(yī)生處方組病人的轉診率相似；2 項[22，43]研究中護士處方組與醫(yī)生處方組病人例數分別為98 451 例、15 108 例，研究表明護士處方組病人的轉診率低于醫(yī)生；Salibury 等[17]研究中護士處方組和醫(yī)生處方組病人分別為210 例、836 例，表明在診所中護士處方組轉診率高于醫(yī)生處方組。Venning 等[38]研究中護士處方組與醫(yī)生處方組病人例數分別為651 例、665 例,該研究沒有給出明確的結果[53-54]。

2.3.7 回訪率 9篇研究護士處方和醫(yī)生處方對病人回訪的影響，其中3篇RCT,3篇橫斷面研究，隊列研究、病例對照及個案研究各1 篇。4 篇研究[19,29,32,38]護士處方組與醫(yī)生處方組病人例數分別為2 390 例、19 914 例,研究發(fā)現(xiàn)，在哮喘等多種疾病中護士處方組病人的回訪率高于醫(yī)生處方組；5 篇研究[10,13,26,33,39]護士處方組與醫(yī)生處方組病人例數分別為25 464 例、82 941 例,研究發(fā)現(xiàn)在上呼吸道感染、咽喉炎等疾病中護士處方組病人回訪率與醫(yī)生處方組差異無統(tǒng)計學意義。

2.3.8 用藥依從性 Jacobs 等[46]研究中護士處方組與醫(yī)生處方組病人例數均為61 例，該研究探討醫(yī)生處方和護士處方對抑郁癥病人用藥依從性的影響,結果表明，不管病人是接受分體治療還是綜合治療，病人用藥依從性差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3.9 藥物不良反應發(fā)生率 2 篇研究對比醫(yī)生與護士開具的處方藥中，藥物不良反應發(fā)生率的差異，2 篇均為隊列研究。Einhorn 等[19]研究中護士處方組與醫(yī)生處方組病人例數分別為763 例、769 例，該研究比較醫(yī)生和護士在計劃生育服務中關于避孕藥不良反應發(fā)生率的差異，結果發(fā)現(xiàn)，兩者的藥物不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；Foreman 等[28]研究中護士處方組與醫(yī)生處方組病人人數分別為36 例、34 例,該研究比較醫(yī)生和護士為多動癥病人開具的處方藥中，藥物不良反應的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

2.3.10 誤診率 Myers 等[11]在會診結束后6 個月對護士與醫(yī)生的1 000 份病例進行回顧性分析，結果發(fā)現(xiàn)，護士與醫(yī)生均無誤診記錄。

2.4 發(fā)表偏倚分析 未進行發(fā)表偏倚分析。

3 討論

3.1 護士處方權的意義 許多國家賦予護士處方權是出于緩解醫(yī)療資源的不足及滿足日益增長的醫(yī)療服務需求，護士處方權作為一種新型的醫(yī)療保健模式，廣泛應用于?？崎T診及初級保健中。賦予護士處方權對于護士而言，有利于提升其自主決策的能力，可及時處理緊急事件或急診小病，同時可提升其職業(yè)認同感；對于醫(yī)生而言，有利于減少工作量，可以將更多時間用于疑難病例的研究；對于病人而言，可增加就醫(yī)途徑，減少等待時間，能夠更及時獲得醫(yī)療服務?？偟膩碚f，護士處方權是一種經濟、有效的醫(yī)療保健模式。

3.2 護士處方權的實踐范圍 護士處方權的實踐范圍根據執(zhí)業(yè)范圍和?？祁I域的不同而有所差異，如美國初級保健診所中的護士通常為醫(yī)生助理，對于輕癥/普通疾病可采用非藥物形式幫助病人緩解癥狀，并告知藥物潛在的不良反應；而專科門診中的護士則擁有獨立的處方權，如急診科護士可對病人進行獨立診斷及開具藥物，腫瘤?？崎T診護士則可在醫(yī)生開具化療方案的情況下獨立管理化療的癥狀和副作用[47]。

護士處方權與醫(yī)生處方權培訓重點也存在差異，醫(yī)生處方權的培訓重點在于疾病診斷和治療，尤其是藥物治療，而護士處方權的培訓重點在于疾病預防及健康教育，傾向于非藥物治療，因此護士一般倡導病人進行疾病自我管理；基于兩者培訓重點的不同，兩者的工作內容也有所不同，醫(yī)生大多接診復雜疾病，如帶有各種合并癥的慢性病、先天性疾病、腫瘤等需要較高診斷水平的疾病，相對而言，護士接診的多為單一的慢性病或急性疾病，如呼吸道疾病、急性創(chuàng)傷、皮膚病等較容易診斷的疾病或自限性疾病。

3.3 護士處方權實踐過程中存在的不足 多項研究表明，護士處方權是一種行之有效的醫(yī)療保健模式，但仍存在以下不足：首先，護士處方并不能完全滿足病人的護理需求，如Faeda 等[48]對于護士處方是否能滿足病人需求展開研究，結果表明，門診護士開具的處方中只有75%的處方可以滿足病人的需求；其次，賦予護士處方權的國家日益增加，但仍存在護士角色及工作界限不明的情況，這會額外增加護士的工作量，打擊護士行使護士處方權的信心;另外，許多國家出于安全性的考慮對護士開藥范圍進行限制，如控制性藥物，但這有可能延誤病人的治療;最后，大部分護士對于行使處方權的態(tài)度是積極的，但也有部分擁有處方權的護士不愿意行使處方權[49-51]，這些護士認為開處方增加了日常工作量及執(zhí)業(yè)風險。

3.4 護士處方權的展望 護士處方權的取得在英國、美國及澳大利亞等國家都經歷了幾十年的過程，由此看來，護士處方權的發(fā)展是一個漫長且曲折的過程，但不可否認的是，護士處方權已成為全球發(fā)展趨勢[52]。

護士處方權的發(fā)展與政策、教育、組織學會支持等因素密切相關，除此之外，還需關注護士處方的安全性、處方能力及信心。臨床管理計劃被認為是確保護士處方安全性的一種有效方式，建議今后增設護士處方安全性的審查部門，定期對護士處方進行審查，除此之外，應加強多學科的交流，醫(yī)生、藥劑師及護士之間形成“安全網”，即在面對難以判斷的疾病時，護士應及時與醫(yī)生進行交流，藥劑師應對護士開具的處方藥物劑量、用法等方面進行審查，減少不適宜處方[53-54]。

處方能力及信心是護士能否行使好處方權的重要因素，其中藥理學知識是影響護士處方能力及信心的一個重要因素，因此，應加強此方面的培訓。另外，護士處方權可能會帶來護理工作界限模糊及護士工作量的增加，今后的研究應分析工作量增加、工作環(huán)境等對護士行使處方權的影響，從而促進護士處方權更好的發(fā)展。

4 小結

當前證據表明，護士處方質量與醫(yī)生相當，對病人結局有改善作用，總的影響是積極的，但納入的文獻證據級別一般，但還需納入更多高質量研究，尤其是隨機對照試驗，進一步對護士處方權在護理質量、轉診及醫(yī)療成本等方面的影響進行研究，以驗證結論。