腭裂術(shù)后患者舌面音異常的語音特點及康復訓練

鄒萍萍 胡明芳 李幸

序貫治療是目前公認的腭裂主流治療方式，因為手術(shù)雖關(guān)閉了腭部裂隙，卻無法即刻恢復患者的正常語音功能[1]，患者術(shù)后仍遺留的腭裂語音嚴重影響其語音清晰度，對日常溝通產(chǎn)生障礙，易形成自卑、孤僻、抵觸等負面心理[2,3]；而腭裂術(shù)后異常語音無自愈性，且隨著年齡的增長會逐漸固化，因此，語音康復訓練是恢復正常語音功能的有效途徑[4]，在腭裂序貫治療中起到關(guān)鍵性的作用。

腭裂語音的本質(zhì)是輔音含糊不清，按發(fā)音部位輔音分為雙唇音(/b/、/p/、/m/)、唇齒音(/f/)、舌尖音(/d/、/t/、/n/、/l/、/z/、/c/、/s/、/zh/、/ch/、/sh/、/r/)、舌面音(/j/、/q/、/x/)及舌根音(/g/、/k/、/h/)。有學者[5～7]分別對腭裂術(shù)后雙唇音、舌尖音和舌根音的語音特點及訓練方法進行了探究，而涉及舌面音的研究較少；故本研究擬通過探討腭裂術(shù)后舌面音構(gòu)音異常患者舌面音與韻母組合時表現(xiàn)出的異常語音特點，并以此為依據(jù)提出針對性的康復訓練方法，為此類患者的語言康復訓練提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選擇2017年1月～2019年12月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院語音治療科確診的腭裂術(shù)后舌面音異常的123例患者為研究對象。入選標準：①腭裂術(shù)后，腭咽閉合功能良好[8]；②手術(shù)后時間≥1個月[9]；③純音氣導平均聽閾<30 dB HL[10]，智力測試IQ值>70分[11]；④年齡≥4歲。排除標準：①術(shù)后有穿孔、腭瘺等并發(fā)癥；②術(shù)后伴有反頜、牙弓狹窄；③伴有腦癱、舌系帶過短等所致的語音障礙患者；④曾接受過語音康復訓練。123例中男67例，女56例；年齡4～27歲，平均8.94±6.95歲；按照年齡將患者進行分組，學齡前期(3～6歲)、學齡期(>6～12歲)、青春期(>12～18歲)、成年期(≥18歲)組[12]，各組分別為72、24、19和8例；按舌面音異常的嚴重程度分組[13]，將患者分為輕、中、重度組，各組例數(shù)、性別、年齡分布見表1。

表1 不同嚴重程度構(gòu)音障礙患者性別分布及平均年齡(例)

1.2舌面音評估方法

1.2.1研究設(shè)備和材料 采用Model 4500計算機語音工作站(computer speech lab, CSL,美國KAY TENTAX公司)和配套的低噪音話筒作為語音信息的采集工具。借鑒普通話聲韻母配合音節(jié)字表[14]自制舌面音評估字表，作為錄音和評估資料，該字表共42個常用漢字，由舌面音分別與單韻母(/i/、/a/、/ü/)、復韻母(/iu/、/ue/、/ao/)、鼻韻母(/in/、/un/、/ing/、/an/、/ang/、/ong/)組合而成(表2)。

表2 舌面音評估字表

1.2.2舌面音異常的語音特點評估 語音師用漢語普通話依次領(lǐng)讀舌面音評估字表中的漢字，每個漢字領(lǐng)讀三遍，患者跟讀并采用CSL采集語音?；颊叩恼Z音信息由三名語音師獨立判聽與評估，評估患者每個漢字發(fā)音的正誤、具體的錯誤形式，并統(tǒng)計每種錯誤形式的患者例數(shù)，評估結(jié)果不一致時，反復播放、仔細判聽，統(tǒng)一結(jié)果。

1.2.3舌面音異常嚴重程度的評估 領(lǐng)讀、跟讀、采集語音及三名語音師判聽方法同上，評估舌面音省略情況和代償性構(gòu)音(compensatory articulation，CA)的類型(包括腭化構(gòu)音、置換構(gòu)音、咽喉摩擦構(gòu)音和側(cè)化構(gòu)音[15])，舌面音省略的字數(shù)(個)=三名語音師判聽為省略構(gòu)音的字數(shù)之和/3；輕度異常：≤35%的漢字輔音省略，無或有CA(僅有置換構(gòu)音、側(cè)化構(gòu)音)；中度異常：35%～75%的漢字輔音省略，CA表現(xiàn)為有置換構(gòu)音、側(cè)化構(gòu)音、腭化構(gòu)音；重度異常：≥75%的漢字輔音省略，CA可表現(xiàn)為所有構(gòu)音形式(置換構(gòu)音、側(cè)化構(gòu)音、腭化構(gòu)音、咽喉摩擦構(gòu)音)[13]。

1.3舌面音康復訓練方法

1.3.1訓練原則 訓練模式為一對一(一名語音師針對一名患者)訓練，囑低齡患者的家屬旁聽并認真做好筆記。訓練的頻次為每周2課時，每課時30 min,療程視患者療效而定;每課時結(jié)束后，語音師根據(jù)訓練內(nèi)容、患者對目標音的掌握程度、患者的學習能力等綜合考慮，布置居家鞏固訓練的作業(yè)。訓練順序為音素→音節(jié)→詞組→短句，以/x/音為例，①音素的練習：舌面前部和上硬腭前部輕輕接近，發(fā)長音/x/；②音節(jié)的練習：/x/-/i/-/xi/、/x/-/in/-/xin/等；③詞組的練習：“學習”、“謝謝”等；④短句的練習：“先下雨后下雪”、“小霞喜歡熊貓和猩猩”等。

1.3.2建立正確的發(fā)音部位 發(fā)舌面音時，展唇、上下門牙對齊，舌尖抵觸下門牙內(nèi)側(cè)，應用觸覺反饋法[16]幫助患者習得發(fā)音部位，如：用棉簽分別按壓舌面前部和上硬腭前部，提示患者發(fā)音時兩個發(fā)音部位貼合形成阻塞(/j/音和/q/音)或靠近留有窄縫(/x/音)。

1.3.3建立正確的發(fā)音方式 訓練順序為送氣擦音/x/→送氣塞擦音/q/→不送氣塞擦音/j/，即氣流強度變化為強→弱→無。應用視覺反饋法[16]幫助患者理解發(fā)音方式，如：將8 cm×12 cm的軟紙片置于患者口部約5 cm處，發(fā)/x/音時氣流經(jīng)窄縫緩慢地摩擦而出，紙片有連續(xù)小幅度擺動；發(fā)/q/音時較強的氣流沖開阻塞，紙片有突然大幅度擺動；發(fā)/j/音時無氣流沖出，紙片不隨發(fā)音而擺動。

1.3.4針對性的康復訓練方法

1.3.4.1省略構(gòu)音的糾正 糾正/j/音和/q/音省略時，兩構(gòu)音器官彼此緊緊接觸，發(fā)音時強調(diào)增加舌面前部力度；糾正/x/音省略時，兩構(gòu)音器官彼此輕輕接近，發(fā)音時強調(diào)氣流緩慢送出。采用聲韻連續(xù)法：將單個音節(jié)分為聲母和韻母兩部分，根據(jù)聲韻母互補原則，聲母長則韻母短，相對延長聲母發(fā)音時長，利于聲母的清晰和穩(wěn)定，待聲母正確發(fā)出后滑向韻母，如:/j/--/i/-/ji/、/q/--/i/-/qi/、/x/--/i/-/xi/。

1.3.4.2腭化構(gòu)音的糾正 借助前、低元音/a/和前、高元音/i/誘導出/x/音，訓練順序為/a/→/i/→/x/音。首先借助/a/音誘導舌位降低，口型張大、舌體平伸、舌尖抵住下門牙內(nèi)側(cè)，保持舌位穩(wěn)定后；繼而口型平展、上下門牙咬齊、舌尖輕觸下前牙內(nèi)側(cè)，延長元音/i/的發(fā)音時間以誘導舌位平伸；最后保持口型、上下門牙、舌尖位置不變，調(diào)整舌面前部與上腭形成窄隙，輕輕送氣即成/x/音。待/x/音的詞組和短句準確發(fā)出后，同樣應用視覺反饋法[16]，向/q/音和/j/音過渡練習。

1.3.4.3置換構(gòu)音的糾正 ①/jin/置換成/jing/或/ji/的糾正：糾正時重點分辨韻母，應用觸覺反饋法區(qū)別韻母/in/與/i/，發(fā)/in/音時氣息從鼻腔通過(鼻翼微顫帶有鼻音)，發(fā)/i/音時聲音從口腔發(fā)出(無鼻音)；/in/音與/ing/音的區(qū)別在于，/in/音為前鼻音僅有鼻翼微顫，/ing/音為后鼻音鼻翼微顫時伴有舌根拱起(只做發(fā)音狀態(tài)而無需發(fā)/g/音)；②/q/音與/ü/開頭的韻母組合時置換成/t/音的糾正：強調(diào)患者發(fā)音時舌尖不要上抬，發(fā)音前和發(fā)音后舌尖一直置于下門牙內(nèi)側(cè)；③/j/音、/q/音、/x/音之間置換(/j/音、/x/音互相置換，/q/音置換成/j/音或/x/音)的糾正：該置換構(gòu)音的本質(zhì)是發(fā)音部位正確而發(fā)音方式(氣流強弱)不精準，糾正時囑患者有意識地控制氣流，借助紙片擺動的幅度大小可直觀地反映氣流強弱。

1.3.4.4咽喉摩擦構(gòu)音的糾正 咽喉摩擦構(gòu)音主要是舌體后縮所致，糾正前先掌握齒間音/θ/的發(fā)音方法，如：展唇，舌尖微露于上下門牙之間，發(fā)音時較弱的氣流送出。訓練/θ/音時強調(diào)上下門牙稍用力咬住舌尖，保持舌尖放松、前伸，待解除上下門牙對舌尖的牽制作用后，舌尖仍不后縮，繼而由/θ/音向/x/音過渡練習：舌尖由微露于上下門牙間變?yōu)榈钟|下門牙內(nèi)側(cè)，在/θ/音的基礎(chǔ)上稍增加氣流量，發(fā)出“嘻”的長響聲即為/x/音。由/x/音向/q/音和/j/音的泛化練習方法同上。

1.3.4.5側(cè)化構(gòu)音的糾正 穩(wěn)定舌位和聚集氣息是糾正側(cè)化構(gòu)音的重點。穩(wěn)定舌位可借助齒間音/θ/，訓練方法同上；/x/為擦音，發(fā)音前有氣息摩擦而出(即先送氣后發(fā)音)，且氣息摩擦時間可任意延長，發(fā)/x/音前盡量延長氣息送出時間，在此過程中保持舌尖處于正中位置、控制氣息集中于舌尖中央位置。待舌位和氣息準確后，由/x/音向/q/和/j/過渡練習。

1.4康復訓練效果評估及療程

1.4.1康復訓練效果的評估 統(tǒng)計訓練前、后舌面音異常的字數(shù)，錯誤字數(shù)(個)=三名語音師判聽錯誤字數(shù)之和/3。訓練效果的評估：治愈為全部舌面音錯誤字數(shù)得以糾正；好轉(zhuǎn)為50%～100%的舌面音錯誤字數(shù)得以糾正；無效為≤50%的舌面音錯誤字數(shù)得以糾正[17]。

1.4.2不同嚴重程度構(gòu)音障礙患者所需的療程 療程視患者療效而定，每個療程的最后一次課時結(jié)束后，評估康復訓練效果，若治愈，療程可結(jié)束；若好轉(zhuǎn)或無效，應根據(jù)患者或家屬對訓練效果的訴求以及語音師的建議，綜合考慮療程是否繼續(xù)，如療程需繼續(xù)，同樣于療程的最后一次課時評估效果，以此類推。效果欠佳的往往是年齡較大、構(gòu)音障礙頑固的患者，語音師應適時地建議其結(jié)束療程，鼓勵其將所學訓練方法應用于日常溝通中。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS Statistics18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。性別采用多組二分類資料χ2檢驗，年齡采用單因素方差分析，療效、療程采用 Kruskal Wallis檢驗，年齡與舌面音異常的關(guān)系行相關(guān)分析(Spearman秩相關(guān))，檢驗水準a=0.05。不同嚴重程度組間療程兩兩比較采用Bonferroni法，檢驗水準a’=0.0083。

2 結(jié)果

2.1舌面音異常的語音特點 本組對象舌面音異常語音表現(xiàn)為省略構(gòu)音、腭化構(gòu)音、置換構(gòu)音、側(cè)化構(gòu)音和咽喉摩擦構(gòu)音，其中/j/音主要表現(xiàn)為省略構(gòu)音，約占70.73%(87/123)，/q/音和/x/音主要表現(xiàn)為CA，以腭化構(gòu)音為主，分別占37.40%(46/123)和29.27%(36/123)。123例患者舌面音異常的具體錯誤形式及例數(shù)分布見表3。

表3 123例患者舌面音異常的錯誤形式及例數(shù)分布(例)

2.2康復訓練的療效和療程 針對性康復訓練后，107例治愈，12例好轉(zhuǎn)，4例無效，總治愈率為86.99%(107/123)，其中輕度組治愈率為100%(21/21)，中度組治愈率為90.63%(29/32)，重度組治愈率為81.43%(57/70)，不同嚴重程度組患者的治愈率略有差異，但差異無統(tǒng)計學意義(H=5.313，P=0.070)。不同嚴重程度組患者所需療程差異有統(tǒng)計學意義(χ2=34.785，P<0.001)，進一步兩兩比較，任何兩組間療程的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(表4)。

表4 不同嚴重程度構(gòu)音障礙患者療效、療程的比較(例)

2.3舌面音錯誤例數(shù)分布與年齡的相關(guān)性 123例舌面音異?；颊咧?，學齡前期組所占比例最高，為58.54%(72/123)，隨年齡的增長，舌面音異常的患者例數(shù)有減少趨勢，經(jīng)相關(guān)性分析，舌面音錯誤例數(shù)與年齡成負相關(guān)(r=-0.731，P<0.001)，年齡對舌面音異常的決定系數(shù)R2為0.517(表5)。

表5 不同年齡組省略、腭化構(gòu)音的例數(shù)分布(例)

3 討論

舌面音/j/、/q/、/x/均為清輔音，不能自成音節(jié)，需后跟元音組成音節(jié)方能發(fā)音[18]。本研究結(jié)果顯示，舌面音異常主要表現(xiàn)有省略構(gòu)音和CA，CA主要發(fā)生于送氣音/q/和/x/，/q/音和/x/音出現(xiàn)CA時主要表現(xiàn)為腭化構(gòu)音，分別為37.40%(46/123)和29.27%(36/123)，而/j/音發(fā)生腭化構(gòu)音為18.70%(23/123)，/j/音主要表現(xiàn)為省略構(gòu)音，比例高達70.73%(87/123)，與尹恒[19]、閔志云[20]的研究結(jié)果相一致。 省略構(gòu)音的語音特點為輔音脫落，只聽到元音部分，如/ji/→/i/，且元音/i/帶有濃重鼻音，因此在臨床上省略構(gòu)音易被辨識。從本文結(jié)果看，腭化構(gòu)音是CA中最常見的錯誤形式，此類異常構(gòu)音的語音清晰度高且不伴有過度鼻音，臨床上不易被辨識，故需要語音治療師反復辨音、正確評估、仔細記錄。

翁小玲等[21]研究表明，腭裂術(shù)后患者置換構(gòu)音僅體現(xiàn)在發(fā)音部位的置換，而本研究結(jié)果顯示，置換構(gòu)音體現(xiàn)在三方面，①僅韻母置換，如:/j/音與韻母/in/組合時置換成/jing/或/ji/，輔音未見異常，本質(zhì)為韻母/in/置換成/ing/或/i/，訓練時將韻母的糾正作為重心；②發(fā)音部位的置換，如:/q/音與/ü/開頭的韻母(/ü/、/üe/、/ün/、/üan/)組合時置換成/t/音，發(fā)音部位由舌面變?yōu)樯嗉?，原因可能?ü/開頭的韻母要求舌尖下壓抵住下前牙并稍用力，/q/音與/ü/開頭的韻母組合發(fā)音時，患者控制舌尖的功能欠佳，而致舌尖上抬發(fā)成舌尖前音/t/；③發(fā)音方式的置換，如:/j/音與/x/音相互置換，以及/q/音置換成/j/音或/x/音，原因均為發(fā)音部位正確而發(fā)音方式(氣流強弱)錯誤，/q/、/x/、/j/音的氣流強弱依次為強、弱、無，糾正的重點為患者辨別氣流的強弱。咽喉摩擦構(gòu)音的語音特點為像咽喉部擠壓而出的摩擦噪聲[22]，本組對象中咽喉摩擦構(gòu)音和側(cè)化構(gòu)音各1例患者，側(cè)化構(gòu)音表現(xiàn)為氣流從口角兩邊溢出，發(fā)音時可聽到明顯的漏氣雜音,以往學者[23,24]指出側(cè)化構(gòu)音在功能性語音障礙患者中多累及舌面音，而本研究結(jié)果顯示腭裂患者中舌面音的側(cè)化構(gòu)音發(fā)生率極低(僅有1例)，說明不同構(gòu)音障礙類型的患者語音特點存在較大差別。

省略構(gòu)音的本質(zhì)是發(fā)音部位和發(fā)音方式的雙重錯誤，糾正時借助觸覺反饋法和視覺反饋法[16]，幫助患者領(lǐng)悟準確的發(fā)音部位、辨識精準的氣流強弱。腭化構(gòu)音的機制是舌體抬高，患者由于習慣的固化，直接練習平伸舌體較困難，先用簡單易學的元音/a/和/i/作為靶音誘導舌體平伸，進而循序漸進過渡至舌面音。糾正置換構(gòu)音時應針對韻母/in/與韻母/i/或/ing/的混淆、發(fā)音部位由舌面置換為舌尖、發(fā)音方式(氣流強弱)的置換，從以上三個側(cè)重點分別實施個性化訓練。針對咽喉摩擦構(gòu)音和側(cè)化構(gòu)音的機制，前伸舌體、穩(wěn)定舌位和聚集氣息是訓練的關(guān)鍵，借助齒間音/θ/作為誘導音，是考慮到患者發(fā)齒間音/θ/時能直觀地看到舌尖，借助牙齒以牽引保持舌尖前伸和居中，易于理解和掌握[25]。本組123例患者經(jīng)針對性康復訓練后，總治愈率達86.99%(107/123)，不同嚴重程度組患者的治愈率差異無統(tǒng)計學意義，證實了本研究制定的康復訓練方法療效確切，此外，比較不同嚴重程度組所需的療程，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，提示構(gòu)音障礙程度越嚴重，所需療程越長；訓練前構(gòu)音嚴重程度不是語音訓練療效的決定性因素，即使患者訓前舌面音異常較嚴重，只要患者及家長積極配合并堅持完成語音訓練療程，仍可獲得理想的效果。本研究中學齡前患兒居多(72例)，此類患兒單獨完成訓練療程的依從性較差，在訓練過程中，一方面語音師可應用圖片、動畫等形式，充分地調(diào)動患兒對康復訓練的興趣，患兒取得進步時應給予及時的鼓勵，增強其堅持完成療程的信心；另一方面應重視并鼓勵其家屬參與其中，囑家屬旁聽課程并認真做好筆記，督促患兒完成居家鞏固訓練，以保證訓練的效果。

本組對象中有4例患者訓練無效，其中2例是由于無條件完成居家鞏固練習；由于患者每周在醫(yī)院僅進行2課時的訓練，無法使患者養(yǎng)成正確發(fā)音的習慣，因此家長應與語音師密切配合，督促患者完成居家鞏固練習，提高康復訓練的效果。另外2例是由于患者年齡較大，異常語音根深蒂固，雖然經(jīng)過短期療程的訓練，患者能習得正確的發(fā)音方法，并能應用于簡單的詞組、短句，但難以應用于日常會話中。從文中結(jié)果看，舌面音異?；颊咭詫W齡前期為主(58.54%，72/123)，隨年齡增長，舌面音異常例數(shù)有下降趨勢，且舌面音錯誤例數(shù)與年齡呈負相關(guān)(r=-0.731，P<0.001)，提示年齡可能是影響舌面音預后的重要因素，而年齡對舌面音異常的決定系數(shù)R2為0.517，說明年齡并非是影響舌面音異常預后的唯一因素，患者的配合程度、居家鞏固練習情況等均有可能對舌面異常的音預后產(chǎn)生影響。

總之，本組對象舌面音異常的語音特點主要表現(xiàn)為省略構(gòu)音和腭化構(gòu)音；針對性康復訓練方法療效確切，構(gòu)音障礙程度越嚴重，所需療程越長；年齡是影響舌面音異常預后的重要因素。今后應對居家鞏固練習的影響因素以及康復訓練長期效果的追蹤驗證和鞏固措施進一步研究。