床旁超聲對嚴重創(chuàng)傷患者急性腎損傷具有良好的評估價值

陳 勇，李曉慶

資陽市第一人民醫(yī)院1重癥醫(yī)學科，2超聲科，四川 資陽641300

急性腎損傷（AKI）是臨床常見的腎臟器質性綜合征，在ICU的發(fā)病率高達30%～60%，是導致ICU患者死亡的主要疾病之一［1-2］。嚴重創(chuàng)傷患者由于組織、臟器損傷嚴重，極易并發(fā)AKI，而全身炎性反應綜合征和血管活性藥物的使用也增加了AKI的發(fā)生率［3］。當前，臨床針對AKI的診斷主要以血肌酐、尿量為診斷依據(jù)，但以上指標易受其他因素影響存在一定局限性，臨床漏診、誤診率較高［4］。近年來，床旁超聲診斷被廣泛應用于臨床，具有無創(chuàng)、操作便捷、可連續(xù)檢測等優(yōu)點，對重癥患者肌肉、心臟、肺功能等的檢測具有重要意義［5］。有研究發(fā)現(xiàn)，床旁超聲可量化評估動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者的腎功能，對腎臟的灌注情況進行判斷，早期預測AKI的發(fā)生［6］。目前，有關床旁超聲對AKI預測的研究多集中在急性中毒、連續(xù)性腎臟替代治療、感染性休克等患者的中，對于在嚴重創(chuàng)傷患者中應用床旁超聲評估腎功能少見報道?；诖耍狙芯恳?0例嚴重創(chuàng)傷患者為對象，探究了床旁超聲對患者并發(fā)AKI的評估價值，以期為臨床此類患者并發(fā)AKI的評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月～2020年7月入住本院ICU病房的嚴重創(chuàng)傷患者90例，根據(jù)患者入ICU后AKI的發(fā)生情況分為AKI 組（n=39）和非AKI 組（n=51）。納入標準：患者性別不限，年齡≥18歲，且均接受超聲檢查，一般及影像學資料完整；入住ICU時間≥24 h；損傷嚴重程度評分（ISS）≥16分；AKI組患者臨床檢查符合AKI的診斷標標準［7］；患者及家屬知情同意，自愿參與；排除標準：處于AKI恢復期患者；合并慢性腎臟疾病患者；腎動脈狹窄患者；存在嚴重心、腎功能障礙患者；合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病患者。納入的90例患者中，男53例，女37例，年齡35～70歲（53.48±11.36歲）；致傷原因：交通事故38例，高處墜落25例，機械絞傷16例，重物砸傷7例，其他4例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集 收集患者的一般臨床資料，包括：性別、年齡、BMI、合并基礎疾病（高血壓、糖尿?。SS評分、急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭（SOFA）評分、機械通氣時間和入ICU后28 d病死率等。

1.2.2 腎功能指標檢測 分別于入ICU后第1、3、5、7天取患者的肘靜脈血5 mL，3500 r/min離心5 min后，低溫保藏待測。采用免疫比濁法檢測患者血清胱抑素C（CysC）、β2微球蛋白（β2-MG）水平。檢測設備為全自動生化分析儀（Olympus 5400型，日本奧林巴斯株式會社），試劑盒由北京森美?？爽斏锟萍加邢薰咎峁?，嚴格按照說明書步驟進行操作。

1.2.3 腎臟超聲檢查 待患者血流動力學穩(wěn)定后，分別于入ICU后第1、3、5、7天采用超聲診斷儀（CX30型，德國飛利浦）對患者進行腎臟超聲檢查。使用凸陣探頭進行腹部探查，于腹部后外側方獲取腎臟長軸切面，彩色多普勒確定腎內血管后，定位葉間動脈，測量葉間動脈的收縮期峰流速（VS）、舒張期最低流速（VD）和搏動指數(shù)（PI），根據(jù)公式計算腎動脈阻力指數(shù)（RRI），RRI=（VS-VD）/VS［8］（圖1）。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較行重復測量資料的方差分析；計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗。ROC曲線分析RRI、PI對嚴重創(chuàng)傷后患者并發(fā)AKI的診斷價值，計算各指標曲線下面積、敏感度和特異性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 超聲檢測腎臟腎動脈阻力指數(shù)的方法Fig.1 Methods for ultrasonic detection of renal arterial resistive index.

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

AKI組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分和8 d病死率均高于非AKI組（P＜0.05，表1），兩組患者的性別、年齡、BMI、合并基礎疾病、ISS評分和機械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者不同時間點血清CysC、β2-MG水平比較

入ICU第1、3、5、7天，AKI組患者的血清CysC、β2-MG水平均高于非AKI組（P＜0.05，表2），AKI組患者組內不同時間點血清β2-MG水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），血清CysC水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），非AKI組患者血清CysC、β2-MG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者不同時間點RRI、PI水平比較

入ICU后第1天，兩組患者的RRI、PI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），入ICU后第3、5和7天，AKI組患者的RRI和PI均高于非AKI組（P＜0.05）；AKI組患者組內不同時間點RRI、PI比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），非AKI組患者組內不同時間點RRI、PI水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

2.4 AKI組患者RRI、PI與血清CysC、β2-MG水平相關性分析

患者RRI、PI 與血清CysC 呈正相關（r=0.448、0.337，P=0.008、0.021），與血清β2-MG 水平呈正相關（r=0.341、0.456，P=0.012、0.009）。

2.5 RRI、PI對嚴重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI評估的價值分析

對RRI、PI進一步繪制ROC曲線，分析其預測價值（圖2）。RRI、PI的AUC值分別為0.838和0.809，二者對嚴重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI 均具有一定預測價值（P＜0.05）。各指標的最佳閾值、Younden's指數(shù)、敏感度和特異性值（表4）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

表2 兩組患者不同時間點血清CysC、β2-MG水平比較Tab.2 Comparison of serum CysC and β2-MG levels at different time points between the two groups(mg/L,Mean±SD)

3 討論

AKI是嚴重創(chuàng)傷患者的常見并發(fā)癥，患者由于組織損傷、休克或感染等會導致機體免疫功能紊亂，促進大量炎性因子釋放，進而導致全身炎性反應綜合征和多器官功能障礙綜合征，使患者并發(fā)AKI［9］。一項有關多發(fā)傷后AKI的危險因素研究發(fā)現(xiàn)［10］，患者損傷程度、失血性休克、炎癥反應和膿毒癥等是患者并發(fā)AKI的常見危險因素。本研究中，AKI 組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分和28 d病死率均高于非AKI組，提示嚴重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI與患者的生理學異常變化和疾病嚴重程度相關，且患者并發(fā)AKI后死亡率明顯上升，與既往研究結果類似［11］。嚴重創(chuàng)傷患者多伴有大量失血、心排出量減少等現(xiàn)象，腎臟血液灌注壓力不足，無法維持正常的腎小球濾過率；此外，創(chuàng)傷后血紅蛋白水平的急劇上升，也在一定程度上加重了腎小管的損傷，影響患者腎功能，進而導致AKI的發(fā)生［12-13］。

表3 兩組患者不同時間點RRI、PI水平比較Tab.3 Comparison of RRI and PI at different time points between the two groups(Mean±SD)

圖2 RRI、PI評估嚴重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI的ROC曲線Fig.2 ROC curves of RRI and PI for evaluating AKI in patients with severe trauma.

AKI發(fā)生時，患者血流量灌注減少的持續(xù)存在，會影起血肌酐和尿量水平的變化，但二者的水平變化易受患者年齡、營養(yǎng)狀況、機體代謝水平等的影響，且當腎小球濾過率下降水平≥50%時，血肌酐才出現(xiàn)明顯變化，因此血肌酐和尿量對AKI的診斷存在一定滯后性，限制了其在臨床的應用［14］。為進一步提高AKI的早期診斷準確率，臨床開始尋求新的血清標志物。CysC和β2-MG是評估患者腎功能的新型血清標志物，其水平變化可反應腎小管濾過功能。研究發(fā)現(xiàn)，CysC和β2-MG水平會隨著24 h白蛋白排泄率的增加而不斷升高，與糖尿病腎病的進展密切相關，是評估患者腎功能的有效指標［15］。本研究結果顯示，入ICU后第1、3、5、7天，AKI組患者的血清CysC、β2-MG水平均明顯高于非AKI組，提示AKI患者存在的血清CysC、β2-MG明顯升高的現(xiàn)象，通過連續(xù)檢測血清CysC、β2-MG水平可為AKI患者的臨床診斷提供參考。本研究還發(fā)現(xiàn)，入ICU后，AKI組患者的血清β2-MG水平呈上升趨勢，這可能與β2-MG穩(wěn)定性較差，易受炎性反應等的影響有關［16］。在非血清學指標檢查中，床旁超聲監(jiān)測在AKI快速評估方面顯示出了良好的應用價值。RRI和PI主要取決于葉間動脈的收縮期峰值血流速和舒張末期血流速，AKI患者由于早期即存在血流灌注不足，會導致腎血管損傷，使RRI、PI出現(xiàn)波動，通過監(jiān)測腎動脈的RRI和PI水平，可反映腎臟血流灌注狀態(tài)［17］。本研究分析了不同時間點AKI患者與非AKI患者的RRI、PI水平變化，研究結果顯示，入ICU后第3、5、7天，AKI組患者的RRI和PI均明顯高于非AKI組，且AKI組患者組內不同時間點RRI、PI水平比較差異均有統(tǒng)計學意義；相關性分析結果顯示，患者RRI、PI與血清CysC、β2-MG水平均呈正相關，提示床旁超聲監(jiān)測指標與嚴重創(chuàng)傷患者腎功能存在一定相關性，其水平變化可反映患者的腎功能損傷程度。RRI可較好地反映腎循環(huán)阻力，且RRI變化早于血肌酐，可作為診斷腎損傷的有力證據(jù)。一項有關RRI預測慢性心力衰竭患者腎功能惡化的研究發(fā)現(xiàn)，RRI水平升高是慢性心力衰竭患者腎功能惡化的獨立危險因素，這與中心靜脈壓的增高導致的腎灌注減少有關［18］。嚴重創(chuàng)傷患者腎臟儲備功能下降，當腎皮質內壓力增加時，血流減少，腎臟低灌注嚴重，從而導致RRI和PI的升高［19］。進一步分析RRI、PI度嚴重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI的診斷效能可知，RRI、PI的AUC值分別為0.838和0.809，提示二者對嚴重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI均具有一定預測價值，與已有研究結果［20-21］類似。床旁超聲操作簡便，對技術人員要求較低，可實時監(jiān)測患者腎臟血流狀態(tài)，通過分析RRI、PI等超聲參數(shù)的變化，可更加準確、敏感地反應患者早期腎功能損傷，有助于AKI的早期診斷。

表4 RRI、PI對嚴重創(chuàng)傷患者并發(fā)AKI的預測價值分析Tab.4 The predictive value of RRI and PI forAKI in patients with severe trauma

綜上所述，床旁超聲對嚴重創(chuàng)傷后AKI具有良好的評估價值，RRI、PI水平可在一定程度上反應AKI的嚴重程度，二者可作為臨床AKI診斷的有益補充。