關(guān)節(jié)鏡下肩胛上橫韌帶松解治療肩胛上神經(jīng)卡壓一例

陳建發(fā) 張雙曉 向孝兵

患者，男，24歲，因“左肩后上方酸痛伴外展乏力11個(gè)月”于2019年7月2日被收治于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科。主訴：愛好健身和游泳。于11個(gè)月前游泳后出現(xiàn)左肩后上方酸痛、乏力。9個(gè)月前在外院就診，予左肩物理治療對(duì)癥處理。5個(gè)月前自覺左肩后上方肌肉萎縮，進(jìn)行左肩外展和前屈等活動(dòng)時(shí)酸痛不適，于外院行物理治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。3個(gè)月前于外院行左肩MR示：左肩肩袖完整，岡上肌和岡下肌輕微萎縮，岡上肌和岡下肌矢狀位T2壓脂相可見肌水腫，呈均勻高信號(hào)改變(圖1)。入院前于外院行肌電生理檢查示：左岡下肌收縮運(yùn)動(dòng)電位時(shí)限增寬，波幅降低，重收縮運(yùn)動(dòng)單位募集相明顯減少，左岡上肌重收縮運(yùn)動(dòng)單位募集相減少，提示左肩胛上神經(jīng)(suprascapular nerve，SSN)損害。入院前口服甲鈷胺分散片治療3個(gè)月，癥狀無(wú)明顯改善。既往史無(wú)特殊。體格檢查：左側(cè)岡上窩、岡下窩可見明顯肌肉萎縮(圖2)；左側(cè)岡上窩輕度壓痛(+)，仰臥抗阻試驗(yàn)(-)，動(dòng)態(tài)擠壓試驗(yàn)(-)，0°外旋抗阻試驗(yàn)(+)，0°內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)(-)，空杯試驗(yàn)(+)，0°外旋遲滯試驗(yàn)(+)，吹號(hào)征(-)，壓腹試驗(yàn)(-)，熊抱試驗(yàn)(-)，抬離試驗(yàn)(-)；左側(cè)SSN牽拉試驗(yàn)(+)(圖3)；頸部未見異常，椎間孔壓迫試驗(yàn)(-)，臂叢牽拉試驗(yàn)(-)，雙側(cè)霍夫曼征(-)；岡上肌和岡下肌肌力均為3級(jí)，小圓肌及肩胛下肌肌力正常；三角肌肌力5級(jí)，三角肌區(qū)感覺正常，雙上肢肢端感覺、血液供應(yīng)及運(yùn)動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。放射學(xué)檢查：左肩X線未見異常；CT提示左肩肩胛上切跡呈淺“U”型(圖4)。入院后復(fù)查肌電生理提示：左肩岡上肌和岡下肌潛伏期延長(zhǎng)(分別為5.8和9.3 ms)、波幅降低、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，左肩岡上肌和岡下肌插入電位、纖顫電位、自發(fā)電活動(dòng)及正尖波增加。術(shù)前患者疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)為6分，左肩關(guān)節(jié)功能Constant 評(píng)分為65分。術(shù)前診斷：左側(cè)SSN卡壓綜合征。手術(shù)治療：采用全身麻醉?；颊呷?cè)臥位，外展30°、前屈20°牽引左上肢，常規(guī)消毒并鋪巾，以標(biāo)記筆畫出局部體表骨性標(biāo)記及手術(shù)入路(圖5)。通過(guò)左肩關(guān)節(jié)后方入路觀察并經(jīng)前方入路置入探鉤進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)探查，見肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱無(wú)明顯脫位、撕裂，盂唇無(wú)明顯損傷，肱骨頭及肩胛盂軟骨正常，肩袖關(guān)節(jié)側(cè)完整。通過(guò)后方入路將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，建立前外側(cè)操作入路，利用刨刀和射頻進(jìn)行肩峰下清理，暴露喙肩韌帶肩峰端，循喙肩韌帶走行找到喙突基底部和岡上肌前緣(圖6)。在肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約2.5 cm處建立SSN松解入路，置入交換棒在喙突基底部進(jìn)行鈍性分離，顯露喙鎖韌帶，辨認(rèn)錐狀韌帶，錐狀韌帶內(nèi)側(cè)輕柔鈍性分離，顯露肩胛上橫韌帶(圖7，8)。注意識(shí)別肩胛上橫韌帶上方的肩胛上動(dòng)脈，將SSN和肩胛上動(dòng)脈輕柔撥向內(nèi)側(cè)以顯露肩胛上橫韌帶喙突止點(diǎn)(圖9)。術(shù)中可見肩胛上橫韌帶增生肥厚，肩胛上切跡空間變窄，SSN受壓。通過(guò)SSN松解入路置入關(guān)節(jié)鏡剪刀松解肩胛上橫韌帶喙突側(cè)(圖10)。利用探鉤評(píng)估肩胛上橫韌帶松解情況。術(shù)中可見SSN松解徹底，肩胛上動(dòng)脈完整并可清晰觀察到其搏動(dòng)。清點(diǎn)器械用品無(wú)遺漏，退出關(guān)節(jié)鏡，關(guān)閉切口，以無(wú)菌敷料包扎傷口。 術(shù)后給予消腫、鎮(zhèn)痛和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。嚴(yán)密觀察患者左肩疼痛、腫脹癥狀以及生命體征。術(shù)后康復(fù)方案：術(shù)后1 d開始進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)并漸進(jìn)性恢復(fù)左肩主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。結(jié)果：術(shù)后1周，患者左肩后上方疼痛完全消失，疼痛VAS評(píng)分0分，岡上肌和岡下肌肌力恢復(fù)為4+級(jí)，0°外旋遲滯試驗(yàn)(-)，SSN牽拉試驗(yàn)(-)。術(shù)后2周患者重返正常生活和工作。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，患者左肩疼痛VAS評(píng)分0分，岡上肌肌力5級(jí)，岡下肌肌力4+級(jí)，肩關(guān)節(jié)功能Constant評(píng)分為98分，肌電圖顯示左肩岡上肌和岡下肌潛伏期縮短(分別為5.1和5.5 ms)，左肩岡上肌和岡下肌插入電位、纖顫電位、自發(fā)電活動(dòng)及正尖波較術(shù)前減少。無(wú)感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔?duì)其術(shù)后左肩疼痛、肌力恢復(fù)及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

圖1 術(shù)前左肩冠狀位MR T2壓脂相示岡上肌和岡下肌水腫高信號(hào)改變 圖2 術(shù)前左肩后方外觀示岡上窩、岡下窩肌肉萎縮 圖3 術(shù)前左肩肩胛上神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，患者訴左肩后上方疼痛 圖4 術(shù)前左肩CT三維重建示左肩肩胛上切跡呈淺“U”型 圖5 左肩術(shù)中外觀照，入路標(biāo)記如下：P為后方觀察入路，AL為前外側(cè)操作入路，N為Neviaser入路，S為肩胛上神經(jīng)松解入路 圖6 左肩后方入路關(guān)節(jié)鏡下觀察，順喙肩韌帶走行找到喙突基底 圖7 左肩后方入路關(guān)節(jié)鏡下觀察，在Neviaser入路內(nèi)側(cè)2.5 cm定位肩胛上神經(jīng)松解入路 圖8 左肩后方入路關(guān)節(jié)鏡下觀察，1為斜方韌帶，2為錐狀韌帶，3為肩胛上橫韌帶 圖9 左肩后方入路關(guān)節(jié)鏡下觀察，1為錐狀韌帶，2為肩胛上橫韌帶，A為肩胛上動(dòng)脈，N為肩胛上神經(jīng) 圖10 左肩后方入路關(guān)節(jié)鏡下觀察，1為錐狀韌帶，2為松解后的肩胛上橫韌帶殘端，A為肩胛上動(dòng)脈，N為肩胛上神經(jīng)

討論SSN病變是臨床上導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的少見病因之一，1959年首次由學(xué)者Thompson報(bào)道，既往常被視為一個(gè)鑒別診斷[1]。SSN病變?cè)缙谂R床癥狀不具特異性，常被忽視而導(dǎo)致漏診或診療滯后，影響其治療效果[2]。隨著影像學(xué)及電生理檢查技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生對(duì)SSN病變的認(rèn)識(shí)逐漸加深。

SSN是具有運(yùn)動(dòng)和感覺功能的混合性神經(jīng)，源自臂叢神經(jīng)上干，主要由C5和C6神經(jīng)纖維構(gòu)成。SSN從頸后三角發(fā)出后向外下走行，通過(guò)喙突內(nèi)側(cè)和肩胛上橫韌帶下方的肩胛上切跡進(jìn)入岡上窩，發(fā)出運(yùn)動(dòng)支支配岡上肌，并接受來(lái)自后方關(guān)節(jié)囊、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰下滑囊、喙肱韌帶及喙肩韌帶的傳入感覺神經(jīng)纖維。SSN繼續(xù)往下繞肩胛岡根部，通過(guò)岡盂切跡和岡盂韌帶下方進(jìn)入岡下窩，發(fā)出運(yùn)動(dòng)終末支支配岡下肌[3]。SSN的解剖學(xué)特點(diǎn)使其易受卡壓或牽拉性損傷，最常發(fā)生于肩胛上切跡及岡盂切跡的骨纖維隧道中[4]。SSN病變的病因主要包括岡盂囊腫、肩胛上橫韌帶骨化以及骨與軟組織腫瘤等導(dǎo)致SSN受壓，游泳等上肢反復(fù)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)也可能導(dǎo)致SSN受到牽拉[5]。

SSN病變?cè)缙谥饕鸺珀P(guān)節(jié)后外側(cè)鈍性疼痛，疼痛位置難以精確定位，癥狀并不具特異性。?？企w格檢查首先需要進(jìn)行詳細(xì)的頸椎檢查，包括椎間孔擠壓試驗(yàn)和霍夫曼征檢查，排除頸椎神經(jīng)根病變等頸源性病因。發(fā)生在不同位置的SSN長(zhǎng)時(shí)間受壓或牽拉將引起不同的臨床表現(xiàn)。發(fā)生在肩胛上切跡的SSN卡壓，可出現(xiàn)SSN牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，主要導(dǎo)致岡上肌和岡下肌失神經(jīng)支配，岡上窩和岡下窩肌肉萎縮及患肩外展和體側(cè)外旋力弱[6]；而岡盂切跡處的SSN卡壓，主要影響岡下肌功能，出現(xiàn)岡下窩肌肉萎縮及患肩體側(cè)外旋力弱。此時(shí)較易引起肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的注意與鑒別?；技珀P(guān)節(jié)MR檢查可排除局部脂肪瘤和盂唇撕裂繼發(fā)盂唇旁囊腫等占位性病變以及巨大回縮性肩袖損傷等其他病因，并可評(píng)估因SSN卡壓所致的肩袖肌萎縮和脂肪浸潤(rùn)情況。肩胛上切跡卡壓導(dǎo)致的SSN病變?cè)趤喖毙云贛R T2壓脂相可呈現(xiàn)出岡上肌和岡下肌高信號(hào)的典型特異性改變，提示肌肉失神經(jīng)支配導(dǎo)致的神經(jīng)源性水腫[7]。肌電圖及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)速率檢查是明確SSN病變的金標(biāo)準(zhǔn)，有利于判斷神經(jīng)病變的發(fā)生位置及嚴(yán)重程度[8]。

肩胛上切跡卡壓導(dǎo)致的SSN病變?cè)\斷明確后，經(jīng)保守治療無(wú)效，患者肩關(guān)節(jié)仍然疼痛、肌肉萎縮進(jìn)展，可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩胛上橫韌帶松解治療。關(guān)節(jié)鏡下肩胛上橫韌帶松解具有微創(chuàng)、術(shù)中對(duì)SSN顯露和視野好以及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在術(shù)前需要進(jìn)行患肩CT三維重建檢查，觀察肩胛上切跡的形態(tài)及是否存在肩胛上橫韌帶骨化。如存在肩胛上橫韌帶骨化，需準(zhǔn)備骨刀或磨鉆等器械以便術(shù)中使用[9]。關(guān)節(jié)鏡下實(shí)現(xiàn)肩胛上橫韌帶充分安全松解的關(guān)鍵在于術(shù)者對(duì)局部解剖的熟練掌握。通過(guò)肩峰下清理，顯露岡上肌前緣和喙突根部區(qū)域，識(shí)別喙突根部的錐狀韌帶是關(guān)鍵，其內(nèi)側(cè)與肩胛上橫韌帶的外側(cè)附著點(diǎn)相連接。通常肩胛上橫韌帶上方為肩胛上動(dòng)脈，其下方為SSN，因此在喙突根部?jī)?nèi)側(cè)盡量使用鈍性分離方法顯露肩胛上橫韌帶，避免肩胛上神經(jīng)和血管的醫(yī)源性損傷。本例術(shù)中首先利用腰椎穿刺針由外向內(nèi)定位肩鎖關(guān)節(jié)后方的Neviaser入路，以此為參照向內(nèi)2.5 cm，利用腰椎穿刺針由外向內(nèi)插入并指向?qū)霞∏熬?，確定合適位置后建立SSN松解安全入路[10]。

關(guān)節(jié)鏡下肩胛上橫韌帶松解技術(shù)首先由法國(guó)學(xué)者Lafosse等[11]提出，術(shù)后療效令人滿意，研究中納入10例慢性SSN卡壓患者，隨訪15個(gè)月，術(shù)后對(duì)8例患者行肌電圖復(fù)查，其中7例患者SSN運(yùn)動(dòng)支潛伏期完全恢復(fù)正常，1例患者部分恢復(fù)，所有患者術(shù)后疼痛緩解滿意，患肩外展及外旋肌力顯著改善，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡下肩胛上橫韌帶松解可顯著改善患者肩關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛，但如果術(shù)前患者存在明顯的岡上肌和(或)岡下肌肌萎縮，即使經(jīng)過(guò)手術(shù)松解，往往肌萎縮也難以逆轉(zhuǎn)[12]。因此術(shù)前談話需告知患者術(shù)后存在肌容積難以恢復(fù)和肌力改善欠滿意的可能性，使患者對(duì)手術(shù)樹立合理的期望值。

本例SSN卡壓患者，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下肩胛上橫韌帶松解治療，術(shù)后短期療效顯著，但其肌萎縮恢復(fù)情況等遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察。