社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌癥疼痛控制認(rèn)知的橫斷面調(diào)查

任金妹 項(xiàng)蔚 謝寧 沈毅

摘 要 目的：了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛控制知識(shí)掌握情況，以加強(qiáng)社區(qū)對(duì)癌痛患者診療的規(guī)范管理。方法：利用金數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)上海市青浦區(qū)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的1 237名在職醫(yī)師、護(hù)士、藥師進(jìn)行手機(jī)線上問(wèn)卷調(diào)查，共采集776份有效數(shù)據(jù)，分析癌痛評(píng)估和處理、阿片類(lèi)藥物使用、藥物不良反應(yīng)的認(rèn)知情況。結(jié)果：對(duì)于癌痛評(píng)估和處理、阿片類(lèi)藥物使用和藥物不良反應(yīng)的知曉率分別為58.2%、50.8%和43.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。醫(yī)師和護(hù)士對(duì)阿片類(lèi)藥物使用回答準(zhǔn)確率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（54.9%比51.0%，P<0.05）。醫(yī)師和藥師與護(hù)士對(duì)藥物不良反應(yīng)回答準(zhǔn)確率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（45.7%比38.0%，P<0.05；50.8%比38.0%，P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員社對(duì)疼痛控制的相關(guān)知識(shí)掌握較少，需加強(qiáng)培訓(xùn)，提高對(duì)癌痛的認(rèn)知和實(shí)踐水平，更好地為社區(qū)癌痛患者的延續(xù)性治療提供服務(wù)。

關(guān)鍵詞 癌癥疼痛控制；認(rèn)知；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員；橫斷面調(diào)查

中圖分類(lèi)號(hào)：R730.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）04-0050-04

*基金項(xiàng)目：青浦區(qū)衛(wèi)生健康系統(tǒng)第四輪特色項(xiàng)目（WX2019-08）

A cross-sectional survey of cognition of cancer pain control in the community medical staff

REN Jinmei1， XIANG Wei2， XIE Ning1， SHEN Yi1

（1. Pharmacy Department of Qingpu Branch of Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201700， China 2. Medical Department of Qingpu Branch of Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To understand the knowledge of cancer pain control among medical staff in the community health service center， so as to strengthen the standardized management of cancer pain diagnosis and treatment in the community. Methods： Using the golden data platform， 1 237 in-service doctors， nurses and pharmacists from 11 community health service centers in Qingpu District of Shanghai were investigated by mobile phone online questionnaire， a total of 776 valid data were collected to analyze the cognition of cancer pain assessment and treatment， opioid use and adverse drug reactions. Results： The awareness rates of cancer pain assessment and treatment， opioid use and adverse drug reactions were 58.2%， 50.8% and 43.6%， respectively， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was significant difference between doctors and nurses in the accuracy rate of opioid use（54.9% vs 51.0%， P<0.05）. There was a statistically significant difference in the accuracy of physicians， pharmacists and nurses in answering adverse drug reactions（45.7% vs. 38.0%， P<0.05； 50.8% vs. 38.0%， P<0.05）. Conclusion： Community medical staff have less knowledge about pain control， and need to strengthen training to improve the awareness and practice of cancer pain， to better provide services for the continuous treatment of patients with cancer pain in the community.

KEY WORDS cancer pain control； cognition； medical staff of the community health service center； cross-sectional study

疼痛是癌癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是中晚期癌癥患者。一項(xiàng)關(guān)于慢性癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“癌痛”）的患者調(diào)查報(bào)告顯示，約50%的癌癥患者伴發(fā)疼痛，疼痛會(huì)給患者造成極大的身心痛苦，是導(dǎo)致抑郁和死亡等不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)因素；如果接受合適的治療能減輕80%～90%癌痛患者的疼痛，提高他們的生活質(zhì)量[1]。因此，對(duì)癌癥疼痛患者進(jìn)行有效的疼痛管理尤為重要[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是為社區(qū)居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和慢性疼痛等服務(wù)的重要場(chǎng)所，在減輕患者慢性疼痛方面起到重要的作用。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在癌痛患者的疼痛診療、評(píng)估等過(guò)程中還存在一些問(wèn)題，如疼痛專(zhuān)科醫(yī)師人數(shù)少，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平參差不齊，缺乏診療和服務(wù)操作規(guī)范等[3]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院在2016年創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“示范病房”）后，阿片類(lèi)藥物使用量持續(xù)增加，用藥品種及組成比例更加合理，癌痛藥物規(guī)范化治療的情況基本符合WHO提出的“癌癥三階梯止痛治療指導(dǎo)原則”[4]。本文旨在了解社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛相關(guān)知識(shí)掌握情況，為在全區(qū)推廣示范病房規(guī)范化的診療和服務(wù)和在社區(qū)開(kāi)展癌痛患者的延續(xù)性治療和護(hù)理提供指導(dǎo)意見(jiàn)，為制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心癌痛患者診療、評(píng)估等發(fā)展策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

利用金數(shù)據(jù)平臺(tái)（https：//jinshuju.net/）對(duì)上海市青浦區(qū)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師、護(hù)士、藥師進(jìn)行手機(jī)線上問(wèn)卷調(diào)查的數(shù)據(jù)采集。

在11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的1 237名在職醫(yī)師、護(hù)士、藥師中共回收776份有效調(diào)查問(wèn)卷，占總?cè)藬?shù)的62.73%，其中男性117名（15.1%），女性659名（84.9%）；20～39歲433名（55.8%），40～59歲343名（44.2%）。調(diào)查對(duì)象職業(yè)分布見(jiàn)表1。

1.2 方法

課題組由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、臨床藥學(xué)組長(zhǎng)、臨床藥師、疼痛科醫(yī)師和腫瘤科護(hù)士組成。參考國(guó)家級(jí)的癌痛規(guī)范化治療示范病房評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院腫瘤內(nèi)科，護(hù)理管理，疼痛管理中心的資深專(zhuān)家和藥師組成問(wèn)卷制定小組，并征詢(xún)相關(guān)部門(mén)的意見(jiàn)和反復(fù)修改，設(shè)計(jì)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員癌癥疼痛控制意識(shí)及治療規(guī)范化基線調(diào)查問(wèn)卷》[5]。該問(wèn)卷由3部分組成：第一部分為調(diào)查對(duì)象基本情況包括職務(wù)、年齡段、性別；第二部分為調(diào)查對(duì)象培訓(xùn)情況和日常處方行為；第三部分為癌痛評(píng)估和處理、阿片類(lèi)藥物使用和藥物不良反應(yīng)知曉情況。經(jīng)對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行問(wèn)卷質(zhì)量的檢測(cè)，信度檢測(cè)指標(biāo)克隆巴赫系數(shù)值（Cronbach α）以及效度檢驗(yàn)（Kaiser-Meyer-Olkin，KMO）值均大于0.7，表明問(wèn)卷整體基本可信且具有一定的有效性。

由2名受過(guò)疼痛管理知識(shí)培訓(xùn)的研究者向上海市青浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)微信推送調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷采用不記名方式。填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷前向醫(yī)務(wù)人員說(shuō)明研究的目的和意義，在理解后開(kāi)始填寫(xiě)，時(shí)間約為10 min，填寫(xiě)完整后點(diǎn)擊提交。問(wèn)卷的納入標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)具過(guò)癌痛處方的醫(yī)師，調(diào)配過(guò)癌痛處方的藥師，護(hù)理過(guò)癌痛患者的護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)柧砘举Y料填寫(xiě)不完整的。發(fā)放1 237份調(diào)查問(wèn)卷，回收776份有效調(diào)查問(wèn)卷，回收率62.73%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回收數(shù)據(jù)后，由金數(shù)據(jù)平臺(tái)自動(dòng)進(jìn)行調(diào)查數(shù)據(jù)匯總，經(jīng)雙人核對(duì)后錄入Excel表格。使用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理及分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接受培訓(xùn)情況和日常處方行為

776名調(diào)查對(duì)象中有269名參加過(guò)有關(guān)癌痛管理的相關(guān)培訓(xùn)，占調(diào)查人數(shù)的34.7%；其中醫(yī)師163名、藥師56名、護(hù)士50名，占各自調(diào)查人數(shù)的45.4%、46.7%、16.8%。醫(yī)師和藥師參加培訓(xùn)的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.058，P>0.05），醫(yī)師和藥師與護(hù)士參加培訓(xùn)的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=60.50，P<0.05；χ2=41.12，P<0.05）。對(duì)于癌痛藥物的選擇，醫(yī)師、藥師和護(hù)士選擇準(zhǔn)確率分別為18.1%、11.7%和13.1%，三者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.499，P>0.05）。

在359名調(diào)查醫(yī)師中有151名為癌痛患者開(kāi)具過(guò)用于癌痛治療的藥物，包括即釋劑、緩釋劑、注射劑和貼劑，其中開(kāi)具過(guò)1種、2種、3種和4種藥物劑型的人數(shù)分別為78人（51.7%）、59人（39.1%）、12人（7.9%）和2人（1.3%）。

2.2 癌痛評(píng)估和藥物使用

對(duì)社區(qū)醫(yī)師、藥師和護(hù)士針對(duì)癌痛評(píng)估和處理、阿片類(lèi)藥物使用和藥物不良反應(yīng)知曉情況調(diào)查顯示，各類(lèi)問(wèn)題平均知曉人數(shù)為424人，總體知曉率為54.6%。癌痛評(píng)估和處理、阿片類(lèi)藥物使用和藥物不良反應(yīng)的知曉率分別為58.2%、50.8%和43.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=61.07，P<0.05）。見(jiàn)表2。

醫(yī)師、藥師和護(hù)士對(duì)癌痛評(píng)估與處理的回答準(zhǔn)確率分別為58.6%、57.5%和58.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.273，P>0.05）。醫(yī)師、藥師和護(hù)士對(duì)阿片類(lèi)藥物使用回答準(zhǔn)確率分別為54.9%、54.2%和51.0%，其中醫(yī)師和藥師以及藥師與護(hù)士的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.106，P>0.05；χ2=1.742，P>0.05），醫(yī)師和護(hù)士的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.102，P<0.05）；醫(yī)師、藥師和護(hù)士對(duì)藥物不良反應(yīng)的知曉率分別為45.7%、50.8%和38.0%，醫(yī)師和藥師的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.958，P>0.05），醫(yī)師和藥師與護(hù)士的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.884，P<0.05，χ2=5.746，P<0.05）。見(jiàn)表2.

3 討論

在癌痛規(guī)范化治療過(guò)程中，癌痛全面評(píng)估、個(gè)體差異性治療、合理用藥均是癌痛規(guī)范化治療的主要工作內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員對(duì)各方面知識(shí)的掌握程度決定癌痛患者是否能夠得到規(guī)范、合理的診療。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員整體對(duì)癌痛規(guī)范化診療的掌握比較薄弱。醫(yī)師是患者診療的直接參與人，對(duì)患者的病情做出判斷，制定合理的用藥方案。Luckett等[6]探討了全科醫(yī)生對(duì)癌痛患者阿片類(lèi)藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)以及相關(guān)的臨床考慮，認(rèn)為需要更多的專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)指導(dǎo)阿片類(lèi)藥物的使用。加拿大的一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，大多數(shù)醫(yī)師缺乏管理癌癥患者慢性疼痛的知識(shí)，希望能夠接受關(guān)于治療方案和臨床實(shí)踐指南的醫(yī)學(xué)教育[7]。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)師對(duì)癌痛評(píng)估與處理的知曉率只有58.6%，表明仍有近一半的醫(yī)師并不能正確認(rèn)識(shí)癌痛，無(wú)法對(duì)患者出現(xiàn)的癌痛進(jìn)行正確評(píng)估和處理。

藥師的重點(diǎn)是關(guān)注合理用藥，做好藥物治療后的療效和不良反應(yīng)評(píng)估，參與治療方案的制訂，關(guān)注藥物相互作用等。本次調(diào)查結(jié)果顯示，藥師的阿片類(lèi)藥物使用知曉率與護(hù)士沒(méi)有明顯差異；但藥物不良反應(yīng)處理的知曉率明顯高于護(hù)士，與醫(yī)師沒(méi)有明顯差異。Gagnon等[8]研究表明，藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育后，疼痛評(píng)分平均降低0.5分，不良反應(yīng)發(fā)生率降低50%，疼痛治療滿意度明顯上升，甚至可使疼痛評(píng)分平均降低1分。在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院示范病房創(chuàng)建的過(guò)程中曾探討一種臨床藥師參與癌痛患者評(píng)估、管理、宣教和回訪等全方位管理的工作模式，為癌痛提供更加優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，提升癌痛患者生活質(zhì)量[9]。英國(guó)在調(diào)查社區(qū)藥師在社區(qū)癌癥疼痛患者診療中作用的研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，許多社區(qū)藥師認(rèn)為他們對(duì)癌痛管理方面的作用受到處方權(quán)和醫(yī)療記錄的限制[10]。我國(guó)也面臨同樣的問(wèn)題，但藥師仍可以通過(guò)與患者溝通交流，緩解患者以及家屬的焦慮和煩躁情緒，從而更好地發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)的作用[11]。

護(hù)士也是治療癌癥患者的核心人物，除了負(fù)責(zé)獲取病歷、進(jìn)行檢查外，通常比醫(yī)師與患者有更深的日常接觸，在患者和醫(yī)師之間起著聯(lián)絡(luò)作用[12]。護(hù)理人員對(duì)社區(qū)疼痛患者提供有針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理能夠提高疼痛患者的生活質(zhì)量[13]。由于社區(qū)護(hù)士是癌痛患者疼痛的主要評(píng)估者，其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握直接影響癌痛的控制效果[14]。癌痛評(píng)估不足可能導(dǎo)致患者疼痛不能有效緩解。因此，提高社區(qū)護(hù)理人員對(duì)癌痛評(píng)估的認(rèn)知顯得尤為重要。Toba等[15]在探討護(hù)士對(duì)癌痛管理的認(rèn)知時(shí)發(fā)現(xiàn)，疼痛評(píng)估不足，對(duì)疼痛控制的知識(shí)了解不足，以及對(duì)阿片類(lèi)藥物使用的嚴(yán)格監(jiān)管是最常見(jiàn)的癌痛管理障礙。本次調(diào)查結(jié)果也顯示護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估和相關(guān)知識(shí)的掌握均較為薄弱。這可能與護(hù)士的疼痛管理知識(shí)水平及認(rèn)知有關(guān)。一方面，可能因?yàn)樽o(hù)士更關(guān)注癌痛患者的護(hù)理，認(rèn)為護(hù)士“只是執(zhí)行醫(yī)囑”；另一方面，藥物相關(guān)的知識(shí)來(lái)源于不固定的培訓(xùn)，未形成牢固的知識(shí)體系。

本次調(diào)查的問(wèn)卷是由臨床藥師根據(jù)癌痛規(guī)范化治療相關(guān)內(nèi)容并結(jié)合參考文獻(xiàn)而設(shè)計(jì)，整體偏向于治療和藥物方面，對(duì)于護(hù)士而言，問(wèn)卷的設(shè)計(jì)內(nèi)容存在一定的局限性。另外，問(wèn)卷設(shè)計(jì)內(nèi)容中無(wú)研究對(duì)象的工作年限，沒(méi)有了解到醫(yī)務(wù)人員工作經(jīng)驗(yàn)上的差異。

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