PBL 結(jié)合情景模擬在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

童敏，馬玲，雷潔，楊淑麗

蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系內(nèi)科學(xué)教研室，江蘇蘇州 215000

PBL 教學(xué)法經(jīng)過多年的實(shí)踐，經(jīng)各專業(yè)實(shí)踐證實(shí)，是 一種能有效促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)模式[1-2]，但實(shí)際運(yùn)用中，其教學(xué)效果受學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性的影響[3-4]。相較于本科院校學(xué)生，職業(yè)院校學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不足，將影響PBL教學(xué)模式在?？坡殬I(yè)院校實(shí)際教學(xué)效果的呈現(xiàn)[5]。 研究在教學(xué)過程中思考，是否有某種方法可以促進(jìn)PBL 教學(xué)各個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)施質(zhì)量，提高教學(xué)效果。 在許多醫(yī)學(xué)學(xué)科中，教學(xué)中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（standard patient，SP）進(jìn)行情景模擬，被證實(shí)比傳統(tǒng)教學(xué)方法更有助于學(xué)生學(xué)習(xí)[6-7]。但是國內(nèi)目前大量醫(yī)學(xué)院校，并沒有專門招募SP[8]，該研究考慮是否可以由醫(yī)學(xué)生部分學(xué)生來充當(dāng)SP，部分學(xué)生擔(dān)任醫(yī)生角色，通過課堂上對(duì)特定病種的診治模擬，以期提高課堂參與度，提高PBL 模式的教學(xué)效果。 該研究于2019 年9 月—2020 年6 月，針對(duì)2018 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二年級(jí)87 名學(xué)生開展的內(nèi)科學(xué)課程心血管章節(jié)教學(xué)中，將情景模擬與PBL 結(jié)合應(yīng)用于教學(xué)，并通過考試及課后問卷調(diào)查等方式，初步評(píng)價(jià)情景模擬與PBL 相結(jié)合的教學(xué)效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

針對(duì)蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院2018 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二年級(jí)學(xué)生，于內(nèi)科學(xué)課程心血管章節(jié)教學(xué)中，選取兩個(gè)平行班，共計(jì)87 名學(xué)生為研究對(duì)象。觀察組43 名，其中女生30 名；平均年齡（19.56±0.36）歲；對(duì)照組44 名，其中女生31 名；平均年齡（19.68±0.32）歲。 兩個(gè)班級(jí)的心血管內(nèi)科授課教師和教學(xué)學(xué)時(shí)均相同。兩班抽簽決定進(jìn)入觀察組（采用PBL 結(jié)合情景模擬的教學(xué)模式）或?qū)φ战M（采用單純PBL 教學(xué)模式）。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組教學(xué)方案：課前1 周，針對(duì)將要學(xué)習(xí)病種提出問題， 問題涵蓋疾病的主要診療相關(guān)內(nèi)容。 要求各位同學(xué)通過教科書或者查閱資料得出問題的答案。課前每個(gè)班級(jí)分成7 組實(shí)施一次小組內(nèi)討論，歸納總結(jié)出答案，并整理疑難點(diǎn)，記錄后交于任課教師。課上，由學(xué)生匯報(bào)討論結(jié)果，其他組學(xué)生給予補(bǔ)充。 教師適時(shí)采用自由問答的形式給予點(diǎn)評(píng)，對(duì)課前的疑難點(diǎn)、重點(diǎn)討論或者講解，最后做出總結(jié)。 觀察組教學(xué)方案：在以上PBL 模式教學(xué)實(shí)施過程中，要求組內(nèi)學(xué)生課前按照分配的模擬患者或者接診醫(yī)生角色， 在課堂上以情景模擬的方式，模擬醫(yī)生對(duì)模擬患者做出診斷，并給予治療建議。 心血管系統(tǒng)課程結(jié)束后，發(fā)放問卷調(diào)查表，不記名當(dāng)場(chǎng)作答。

1.3 觀察指標(biāo)

教學(xué)評(píng)價(jià)，通過課程結(jié)束后的考核獲得。 理論考試卷中，包括60 分客觀題，其中包括心血管系統(tǒng)理論考試15 分，非心血管系統(tǒng)理論考試45 分，以考核學(xué)生對(duì)內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)掌握情況；理論卷中尚包括2 個(gè)病例分析題，一個(gè)心血管系統(tǒng)題和一個(gè)非心血管系統(tǒng)題，各占20 分。實(shí)踐操作考查時(shí)，提前生成87 名學(xué)生隨機(jī)順序，由4 個(gè)老師按隨機(jī)順序逐個(gè)進(jìn)行，考查內(nèi)容包括病史詢問及體格檢查，評(píng)價(jià)等級(jí)為優(yōu)秀、良好、及格、不及格，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)計(jì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)表，包括學(xué)習(xí)興趣、職業(yè)自信心、知識(shí)點(diǎn)掌握、醫(yī)患溝通能力4 個(gè)方面，以評(píng)價(jià)教學(xué)方法對(duì)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)提高的作用。調(diào)查問卷在心血管系統(tǒng)課程結(jié)束后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)給學(xué)生，并當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論成績(jī)比較

期末測(cè)試，觀察組心血管系統(tǒng)理論得分為（11.6±2.5）分，對(duì)照組心血管系統(tǒng)得分（10.1±2.3）分，觀察組高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與在心血管系統(tǒng)以外的其他系統(tǒng)的理論題得分為（33.8±5.9）分vs （34.8±6.4）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生理論考試成績(jī)比較[（x±s），分]

2.2 兩組學(xué)生病例分析成績(jī)比較

觀察組學(xué)生的心血管病例分析題得分（15.6±3.2）分，高于對(duì)照組（12.2±3.4）分，觀察組學(xué)生其他系統(tǒng)的病例分析題平均得分也高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組學(xué)生病例分析能力比較[（x±s），分]

2.3 兩組學(xué)生實(shí)踐操作考查等級(jí)對(duì)比

觀察組的實(shí)踐操作考查結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.541，P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組學(xué)生實(shí)踐操作考查等級(jí)比較[n（%）]

2.4 兩組學(xué)生課堂滿意度情況對(duì)比

相對(duì)于對(duì)照組學(xué)生，觀察組學(xué)生在提高學(xué)習(xí)興趣、提高職業(yè)自信心、有利于知識(shí)點(diǎn)掌握以及提高醫(yī)患溝通能力4 個(gè)方面滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組學(xué)生教學(xué)滿意情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

PBL 教學(xué)法是一種提倡以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、小組討論為形式、教師為輔助的學(xué)習(xí)模式，其具有開放性、探索性、廣泛性的特點(diǎn)。在促進(jìn)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)自行解決問題，提高自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力方面具有明確的優(yōu)勢(shì)[9-10]。 鑒于此，針對(duì)制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生開設(shè)的內(nèi)科學(xué)思維課程，研究嘗試部分課時(shí)開展以案例分析為基礎(chǔ)的PBL 模式教學(xué)，但實(shí)際開展中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學(xué)生課前準(zhǔn)備不足，課堂參與度欠佳，考慮與PBL 教學(xué)法對(duì)學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備要求更高有關(guān)，需要學(xué)生帶著提出的問題學(xué)習(xí)書本知識(shí)，在校園網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中查閱相關(guān)資料而獲得問題的結(jié)論。 而?？漆t(yī)學(xué)生由于學(xué)制短，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，學(xué)習(xí)的自覺主動(dòng)性不夠，導(dǎo)致部分學(xué)生在PBL 教學(xué)模式下懈怠，課前準(zhǔn)備不充分，課堂討論中沉默應(yīng)對(duì)[11]。如何激發(fā)大多數(shù)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高參與度，是專科醫(yī)學(xué)院校開展PBL 教學(xué)的核心問題。 而基于學(xué)生模擬患者的情景模擬教學(xué)法，是通過設(shè)計(jì)臨床診治模擬場(chǎng)景，學(xué)生扮演模擬患者和醫(yī)生的角色，去展現(xiàn)疾病的臨床特征，并學(xué)會(huì)處理工作中可能出現(xiàn)的問題。 情景模擬貼合學(xué)生將來工作實(shí)踐，易于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，從而提高職業(yè)素養(yǎng)[12-14]。

為了解PBL 與情景模擬相結(jié)合的教學(xué)模式對(duì)于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效果等方面的意義。 該研究于內(nèi)科學(xué)心血管病章節(jié)教學(xué)中，將以學(xué)生為模擬患者的情景模擬教學(xué)方式應(yīng)用到基于PBL 的教學(xué)環(huán)節(jié)中， 并最終通過學(xué)生期末測(cè)試以及課后的問卷調(diào)查等方式，初步評(píng)價(jià)PBL 結(jié)合情景模擬的教學(xué)效果。

該研究在PBL 模式的教學(xué)中，加入靈活多變的模擬場(chǎng)景，由部分學(xué)生來模擬患者角色，提高學(xué)生的參與度，形象地再現(xiàn)疾病的臨床特點(diǎn)，部分學(xué)生模擬接診醫(yī)生，進(jìn)行問診及查體，加強(qiáng)診斷學(xué)基本功的練習(xí)，并得出初步診斷，給出合理的治療方案，提高臨床疾病診療思維。 PBL 及情景模擬兩種教學(xué)方法的結(jié)合，對(duì)于?？粕膶W(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性、課堂參與度而言，有明顯促進(jìn)作用。該觀察的教學(xué)過程結(jié)束后，對(duì)學(xué)生的問卷調(diào)查顯示，結(jié)合情景模擬的教學(xué)方法，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高職業(yè)自信心，以及醫(yī)患溝通能力等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，PBL 與情景模擬相結(jié)合的教學(xué)模式更受學(xué)生歡迎。

馬斯洛的需求動(dòng)機(jī)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，個(gè)體只有意識(shí)到需求，才會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)[15]。 在情景模擬教學(xué)模式中，課堂上的情景模擬實(shí)質(zhì)也是一種暫時(shí)的“需求”，為了在情景模擬中恰當(dāng)?shù)啬M患者或者成為一個(gè)合格的醫(yī)生，學(xué)生產(chǎn)生了學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。有了學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)，學(xué)生就能自覺主動(dòng)地在課前預(yù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，開展組內(nèi)討論，促進(jìn)PBL 教學(xué)的課前預(yù)習(xí)環(huán)節(jié)的順利開展，提高學(xué)習(xí)效果。 該觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)生的心血管理論考試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組學(xué)生在心血管以外其他系統(tǒng)的理論考試成績(jī)相近（P＞0.05）。 這就提示情景模擬和PBL 結(jié)合的教學(xué)方法在促進(jìn)學(xué)生理論知識(shí)學(xué)習(xí)方面的積極作用。

隨著《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃（2011-2020年）》的推進(jìn)及醫(yī)學(xué)教育改革的深入，“應(yīng)用型衛(wèi)生人才培養(yǎng)”是目前高職?？漆t(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)的宗旨[16]。 情景模擬教學(xué)作為一種動(dòng)態(tài)教學(xué)模式，將學(xué)生所學(xué)的理論知識(shí)與技能，整合成真實(shí)的臨床場(chǎng)景寓教于真實(shí)體驗(yàn)，對(duì)于學(xué)生的綜合工作能力培養(yǎng)有益[17]。 觀察組學(xué)生為了在課堂上演好自己的角色，不僅需要有一定的理論知識(shí)的準(zhǔn)備，還需要把理論知識(shí)通過自己的語言等呈現(xiàn)出來，這就不僅要求學(xué)生“學(xué)進(jìn)去”，還要求學(xué)生能“講出來”?！皩W(xué)講計(jì)劃”在課堂的運(yùn)用，在提高學(xué)生的知識(shí)掌握度及知識(shí)運(yùn)用能力方面具有重要作用[18-20]。 該觀察發(fā)現(xiàn)，通過這種“講出來”的情景模擬方法，學(xué)生不僅心血管系統(tǒng)和其他系統(tǒng)的病例分析題得分高于對(duì)照組，學(xué)生的病例分析能力總體也得到提高，而病例分析能力是臨床醫(yī)生一項(xiàng)重要思維能力。另外，基于學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的情景模擬教學(xué)中，作為模擬患者的學(xué)生，將基于自己的邏輯，觀察并感受所處情景。 該情緒體驗(yàn)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生發(fā)自內(nèi)心主動(dòng)給予患者恰當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷，提高其醫(yī)德情懷以及醫(yī)患溝通能力也具有重要意義。該研究中也證實(shí)了，基于學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的情景模擬教學(xué)對(duì)于提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力具有積極作用。 由此可見，將情景模擬運(yùn)用到PBL 為基礎(chǔ)的教學(xué)模式中，可以保證PBL 各個(gè)環(huán)節(jié)的有效開展，兩者結(jié)合能提高教學(xué)效果。以學(xué)生模擬患者為基礎(chǔ)的情景模擬教學(xué)方法切實(shí)可行，其實(shí)施不需要額外的經(jīng)濟(jì)投入，不僅適合心血管系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)教學(xué)，在臨床醫(yī)學(xué)其他學(xué)科的教學(xué)中同樣適用。

為了保證教學(xué)效果，PBL 結(jié)合情景模擬的教學(xué)模式開展初期，學(xué)生需要花時(shí)間查詢資料，整理資料，教師需在課前對(duì)模擬患者及模擬醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，課堂中也要對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)，并給予評(píng)分。在此過程中教師和學(xué)生都將投入比普通課堂講授法更長(zhǎng)的時(shí)間[21]。

綜上所述，鑒于?？漆t(yī)學(xué)院校師資力量投入的限制以及?？漆t(yī)學(xué)生學(xué)制較短的特點(diǎn)，可在教學(xué)中，選擇一些重點(diǎn)疾病如冠心病、 慢性阻塞性肺疾病等開展PBL結(jié)合情景模擬的教學(xué)，借此提高學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣和職業(yè)期待感，培養(yǎng)學(xué)生的終身自學(xué)能力和良好的臨床思維習(xí)慣。