基于臨床路徑的教學(xué)方法在小兒呼吸內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用

張力，秦林勇

重慶市萬(wàn)州區(qū)婦幼保健院兒科，重慶 404000

兒科是臨床中極具特殊性的科室，其面對(duì)的多為新生兒至青春期的小兒群體，這類患兒不同于成人患者，有獨(dú)特的身心特點(diǎn)，發(fā)病普遍較為突然，且來(lái)勢(shì)洶洶，一旦發(fā)病便可能在短期內(nèi)達(dá)到危險(xiǎn)境地，這給臨床診療帶來(lái)了較大的難度，也更要求臨床人員具備扎實(shí)的理論知識(shí)和良好的應(yīng)激處理能力。 臨床實(shí)習(xí)生是醫(yī)院的新生力量，也是一線臨床的“預(yù)備軍”，因此做好帶教工作十分重要[1]。 臨床帶教是幫助實(shí)習(xí)生由學(xué)生過(guò)渡至醫(yī)生的試崗過(guò)程， 主要用于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的崗位適應(yīng)性和實(shí)操能力， 然而傳統(tǒng)的教學(xué)方式只注重病情診療的知識(shí)灌輸，而不注重實(shí)習(xí)生的個(gè)體差異，這也導(dǎo)致其普遍缺乏良好的實(shí)操能力。 故而，該組研究中觀察組采取了臨床路徑教學(xué)法，通過(guò)結(jié)合某病例的診療、檢查和護(hù)理制定標(biāo)準(zhǔn)順序和時(shí)效要求的診療計(jì)劃，以此縮短病愈延遲，減少醫(yī)療資源損耗，保證患兒獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)[2]。為探究基于臨床路徑的教學(xué)方法在小兒呼吸內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用價(jià)值，篩選該院2020 年7 月—2021年5 月頂崗實(shí)習(xí)的30 名實(shí)習(xí)生開展分組研究。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入組對(duì)象為該院頂崗實(shí)習(xí)的30 名小兒呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)生，隨機(jī)分為兩組。觀察組15 名，男10 名，女5 名；年齡22～27 歲，平均（24.53±2.38）歲；由3 名通過(guò)臨床路徑培訓(xùn)的高年資醫(yī)師擔(dān)當(dāng)帶教老師。對(duì)照組15 名，男7名，女8 名；年齡23～27 歲，平均（25.47±1.38）歲；由3 名掌握小兒呼吸內(nèi)科臨床技能和知識(shí)的高年資醫(yī)師擔(dān)任帶教老師。 在出科考試時(shí)分別由6 名帶教老師和1 名科主任給予考核評(píng)價(jià)。 兩組基線數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)生本人知曉研究?jī)?nèi)容，并同意參與研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①中斷實(shí)習(xí)；②未全程參與實(shí)習(xí)課程。

1.2 方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)教學(xué)法：教師按大綱教學(xué)，入科后做科室介紹，遵跟班制實(shí)習(xí)，出科前進(jìn)行考核，共4 周時(shí)間。

觀察組給予臨床路徑教學(xué)法：①邀請(qǐng)外院經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床專家與科室內(nèi)高年資的帶教老師共同參與臨床帶教，在正式上課前，進(jìn)行臨床路徑教學(xué)理論知識(shí)和操作的相關(guān)培訓(xùn)，直至能夠熟練掌握并可以主導(dǎo)開展教學(xué)。帶教老師需指導(dǎo)實(shí)習(xí)生熟悉實(shí)習(xí)大綱和科室特點(diǎn)，并根據(jù)不同情況，擬定個(gè)體化的臨床路徑教學(xué)計(jì)劃。 ②入科后第1 天：帶教老師需向?qū)嵙?xí)生詳細(xì)介紹小兒呼吸內(nèi)科的特點(diǎn)、實(shí)習(xí)要求、溝通技巧、注意事項(xiàng)、考核標(biāo)準(zhǔn)，幫助實(shí)習(xí)生做好各項(xiàng)準(zhǔn)備[3]。③入科第2 天至第1 周結(jié)束：帶教老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)生掌握小兒呼吸內(nèi)科常見病的診療常規(guī)和?？扑幬锓诸惖?，每天下午進(jìn)行50 min 的專科理論授課。④入科第2 周：帶教老師需向?qū)嵙?xí)生講解小兒呼吸內(nèi)科疾病的常見癥狀，例如咳嗽、喘息和呼吸困難等，并介紹該病的臨床表現(xiàn)和診治要點(diǎn)。 指導(dǎo)實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)霧化吸入、掌握吸痰等操作技術(shù)[4]。 ⑤入科第3 周：帶教老師需向?qū)嵙?xí)生詳細(xì)講解呼吸衰竭、重癥哮喘和重癥肺炎等常見小兒呼吸內(nèi)科危急癥的急救要點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，熟悉血?dú)夥治稣Ｖ档?，組織開展教學(xué)病情鑒別。⑥入科第4 周：指導(dǎo)實(shí)習(xí)生書寫病歷和分析病歷等，并積極開展科內(nèi)討論，了解實(shí)習(xí)生對(duì)小兒呼吸內(nèi)科疾病的知識(shí)和實(shí)操掌握情況，組織理論技能等考核，發(fā)放實(shí)習(xí)生對(duì)帶教工作認(rèn)可調(diào)查表。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組帶教醫(yī)生的理論考核成績(jī)（包括常見疾病診療常規(guī)、危重癥病因表現(xiàn)、?？扑幬锓诸?、急救要點(diǎn)，以100 分為標(biāo)準(zhǔn)，得分越高越好）、培訓(xùn)滿意度（課程內(nèi)容、教學(xué)效率、教學(xué)進(jìn)度）、實(shí)操能力評(píng)價(jià)情況（包括患者溝通技巧、入院診斷、吸痰操作、霧化吸入、病情鑒別、出院醫(yī)囑、醫(yī)院感染預(yù)防控制、血?dú)夥治?、教學(xué)病情鑒別、病歷書寫、治療藥品應(yīng)用、急救措施落實(shí)、綜合實(shí)操能力）、三方面評(píng)價(jià)（包括帶教教師評(píng)價(jià)、科主任評(píng)價(jià)和學(xué)生自我評(píng)價(jià)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（x±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生理論考核成績(jī)對(duì)比

觀察組的各項(xiàng)理論考核成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生理論成績(jī)考核對(duì)比[（x±s），分]

2.2 兩組實(shí)習(xí)生實(shí)操能力成績(jī)考核對(duì)比

觀察組實(shí)習(xí)生的患者溝通技巧、入院診斷、吸痰操作、霧化吸入、病情鑒別、出院醫(yī)囑、醫(yī)院感染預(yù)防控制、血?dú)夥治?、教學(xué)病情鑒別、病歷書寫、治療藥品應(yīng)用、急救措施落實(shí)、綜合實(shí)操能力均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生實(shí)操能力成績(jī)考核對(duì)比[（x±s），分]

2.3 兩組實(shí)習(xí)生三方面評(píng)價(jià)對(duì)比

觀察組的醫(yī)帶教教師評(píng)價(jià)、 科主任評(píng)價(jià)和學(xué)生自我評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生三方面評(píng)價(jià)對(duì)比[（x±s），分]

2.4 兩組實(shí)習(xí)生帶教滿意度對(duì)比

觀察組實(shí)習(xí)生對(duì)臨床帶教滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組實(shí)習(xí)生帶教滿意度對(duì)比[（x±s），分]

3 討論

國(guó)務(wù)院在2011 年頒布了《中國(guó)兒童發(fā)展綱要》，其中提出了對(duì)兒童衛(wèi)生保健服務(wù)的有關(guān)改善要求，以此提高兒童的整體健康水平。 普癥患兒的監(jiān)控、治療和管理及危重癥患兒的搶救、監(jiān)護(hù)是兒科工作中的核心組成部分，良好的臨床應(yīng)激處理能力和措施，可合理地降低兒童意外事件發(fā)生[5]。隨著現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展，交通流量和人員流動(dòng)大幅增高，各類意外風(fēng)險(xiǎn)事件層出不窮，而兒童作為機(jī)體免疫功能和防御功能低下的易感群體，很容易受到各類外界因素的影響而產(chǎn)生呼吸內(nèi)科急癥。而呼吸內(nèi)科急癥相關(guān)的臨床作業(yè)較為繁重，且住院周轉(zhuǎn)較快，大多病情復(fù)雜多變，進(jìn)展迅猛驟急，稍有不慎，便可發(fā)展至危急境地，造成嚴(yán)重的不良后果，為此甚至還會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛[6-7]。 所以，小兒呼吸內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)和帶教普遍具有較大的難度。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)生得以畢業(yè)的最終環(huán)節(jié)，其主要存在的目的和意義在于幫助醫(yī)學(xué)生將既往所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，并靈活用于臨床實(shí)踐中，快速提升臨床崗位能力。而常規(guī)教學(xué)法則側(cè)重于理論知識(shí)教學(xué)，而疏于對(duì)實(shí)操能力的培養(yǎng)和鍛煉，所以這也導(dǎo)致實(shí)習(xí)生非常容易在實(shí)操過(guò)程中犯錯(cuò)，且傳統(tǒng)帶教中，多以帶教老師為主導(dǎo)地位，實(shí)習(xí)生被動(dòng)聽講，雖然在這種教育方式下，實(shí)習(xí)生也能掌握一定的理論知識(shí)和實(shí)操能力，但始終缺乏主動(dòng)思考和獨(dú)立見解，難以獨(dú)立靈活地展開實(shí)踐操作。 因此，積極地探尋系統(tǒng)有效的新型帶教方式尤為關(guān)鍵[8-9]。

該組研究中，在臨床帶教中采取了臨床路徑教學(xué)法，取得了不錯(cuò)的反響：觀察組的各項(xiàng)理論考核成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，觀察組實(shí)習(xí)生的患者溝通技巧、入院診斷、吸痰操作、霧化吸入、病情鑒別、出院醫(yī)囑、醫(yī)院感染預(yù)防控制、血?dú)夥治觥⒔虒W(xué)病情鑒別、病歷書寫、治療藥品應(yīng)用、急救措施落實(shí)、綜合實(shí)操能力均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 分析原因在于：臨床路徑指的是通過(guò)對(duì)某種疾病建立標(biāo)準(zhǔn)化的治療程序和模式，并以循證醫(yī)學(xué)指南和證據(jù)為指導(dǎo)進(jìn)行疾病管理和組織治療的方法[10-11]。 臨床路徑簡(jiǎn)潔易懂， 適用于多學(xué)科和多部門的臨床操作，可有效縮短特定疾病的診療流程，加強(qiáng)各科目間的協(xié)同性，提升治療結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)性。采取臨床路徑教學(xué)，不但可規(guī)范臨床診療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，更可以提升治療準(zhǔn)確性和預(yù)后的可控性，將臨床路徑概念融入臨床教學(xué)中，可為實(shí)習(xí)生提供良好的學(xué)習(xí)平臺(tái)和途徑。臨床路徑實(shí)習(xí)帶教，能夠?qū)崿F(xiàn)各環(huán)節(jié)的規(guī)范化和科學(xué)化管理，通過(guò)制定臨床帶教路徑表， 使得帶教老師和實(shí)習(xí)生有章可依，根據(jù)臨床路徑計(jì)劃完成實(shí)習(xí)任務(wù)和帶教作業(yè)，可減少人為因素造成的教學(xué)工作疏漏[11-12]。該教學(xué)模式下，傳統(tǒng)帶教法的不足和漏洞可有效彌補(bǔ)，能夠讓實(shí)習(xí)生更加積極地參與到臨床實(shí)踐中，以此確保實(shí)習(xí)生掌握嫻熟的理論知識(shí)和實(shí)操技能，順利地完成實(shí)習(xí)大綱。 譚瓊[13]學(xué)者在其研究報(bào)道中，對(duì)23 名實(shí)習(xí)生開展臨床路徑教學(xué)，研究結(jié)果顯示：觀察組的病史詢問(wèn)、病歷書寫、病例分析、基礎(chǔ)理論考核、 臨床技能考核評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，觀察組帶教滿意度高于對(duì)照組，所以其認(rèn)為在小兒內(nèi)科帶教中實(shí)施臨床路徑教學(xué)法，可有效提高臨床帶教質(zhì)量和帶教滿意度，臨床應(yīng)用價(jià)值極高。 虞華兒[14]在其研究中，觀察組接受臨床路徑教學(xué)法，研究結(jié)果顯示：觀察組的理論知識(shí)與臨床操作技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，且?guī)Ы虧M意度顯著較高，其認(rèn)為臨床路徑教學(xué)法的教學(xué)效果顯著高于常規(guī)教學(xué)法，且滿意度普遍較高。

為證實(shí)該組研究中臨床路徑教學(xué)法的應(yīng)用效果，該院分別于實(shí)習(xí)結(jié)束前，調(diào)查了實(shí)習(xí)生的滿意度和帶教老師的認(rèn)可度等，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組的帶教教師評(píng)價(jià)、科主任評(píng)價(jià)和學(xué)生自我評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組；觀察組實(shí)習(xí)生對(duì)臨床帶教滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。 由此可以說(shuō)明，臨床路徑教學(xué)法的確可以有效提升實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)操能力，加強(qiáng)醫(yī)患滿意度，減少意外事件發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。因此，醫(yī)院各科室應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)兒科實(shí)習(xí)生的帶教工作，嚴(yán)格保障實(shí)習(xí)生的出科知識(shí)、技能水平，積極培養(yǎng)多技能、有思維、有創(chuàng)新的新型人才，改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以提高臨床教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的實(shí)操能力。而傳統(tǒng)的帶教作業(yè)，教學(xué)主體性太強(qiáng)，普遍被教學(xué)教師的填鴨式教學(xué)和講解所主導(dǎo)，學(xué)生往往被動(dòng)地接受知識(shí)，對(duì)知識(shí)的接受程度較低，相關(guān)知識(shí)結(jié)構(gòu)分散，無(wú)法構(gòu)成系統(tǒng)，具有一定的局限性[15-16]，因此，醫(yī)院應(yīng)積極變革，引入新的教學(xué)思維和路徑，靈活應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法。臨床路徑可以規(guī)范教學(xué)實(shí)踐中實(shí)習(xí)生的臨床診斷水平，在診斷和合理治療的基礎(chǔ)上，明確進(jìn)一步相關(guān)檢查和處理的內(nèi)容。在遇到困難時(shí)，臨床路徑可以作為參考和指導(dǎo)，避免盲目診斷和檢查，可以幫助患者縮短住院時(shí)間，同時(shí)降低醫(yī)療成本，可以提高學(xué)生的臨床應(yīng)變能力和工作能力，從而為醫(yī)院真正培養(yǎng)一批有能力、有才干的新生力量，為一線臨床注入嶄新的血液[17]。

綜上所述，在小兒呼吸內(nèi)科臨床帶教中，運(yùn)用臨床路徑教學(xué)法，可有效提高實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)，提升臨床實(shí)操能力，學(xué)生和教師等滿意度和接受度普遍較高，值得廣大醫(yī)院推廣與實(shí)行。