腹腔鏡卵巢成熟畸胎瘤剝除術(shù)電凝或縫合止血對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能影響

林 寧 管業(yè)秋 陶 冶 王克濤 魏 巖

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院(蘇州，215000)

成熟性畸胎瘤是一種常見(jiàn)的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，70%為育齡女性，多為單側(cè)[1]。臨床一般表現(xiàn)為盆腔內(nèi)有包塊，周?chē)M織液可因腫瘤壓迫出現(xiàn)不適疼痛感及器官功能性改變。當(dāng)腫瘤破裂、扭轉(zhuǎn)或出血時(shí)治療不及時(shí)可導(dǎo)致卵巢缺血壞死，有3%患者可能發(fā)展為惡性腫瘤，臨床應(yīng)盡快擇期手術(shù)治療[2]。腹腔鏡卵巢成熟畸胎瘤剝除術(shù)被認(rèn)為是治療成熟畸胎瘤的主要術(shù)式，但研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)仍然會(huì)導(dǎo)致患者卵巢功能下降，甚至使患者出現(xiàn)卵巢早衰，影響女性生殖健康[3]。減小手術(shù)損傷及保護(hù)殘留卵巢儲(chǔ)備功能尤為重要。本研究對(duì)腹腔鏡卵巢成熟畸胎瘤剝除術(shù)電凝止血或縫合止血對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響對(duì)比分析，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2021年5月本院收治的因卵巢畸胎瘤行腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剔除術(shù)患者80例，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～35歲；術(shù)前陰道超聲提示腫瘤4～9cm，且為單側(cè)，對(duì)側(cè)正常；患側(cè)卵巢無(wú)手術(shù)史；術(shù)前3個(gè)月內(nèi)無(wú)服用雌、孕激素藥物史；未合并其它惡性腫瘤及婦科腫瘤；術(shù)后病理證實(shí)為卵巢成熟型畸胎瘤；具備手術(shù)指征；對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；合并其它內(nèi)分泌疾病；對(duì)手術(shù)具有禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為為電凝止血組和縫合止血組各40例。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，所有患者均采用全麻。取臍輪上切口1.0cm，穿入氣腹針，注入CO2氣體，建立人工氣腹，當(dāng)腹內(nèi)壓達(dá)到12～13mmHg時(shí)拔除氣腹針，放置直徑10mm Trocar，患者改成頭低腳高位，置入腹腔鏡鏡體，直視檢查子宮、附件的位置、大小、顏色等，盆腹腔病灶，在觀察鏡引導(dǎo)下于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)及臍旁右下3cm分別行1.0cm、0.5cm、0.5cm 3個(gè)輔助穿刺孔置入手術(shù)器械，仔細(xì)探查盆腔，全面掌握卵巢畸胎瘤位置、形態(tài)及與周?chē)M織關(guān)系，觀察卵巢畸胎瘤表面血管生長(zhǎng)方式及走行，若有粘連先鈍銳性分解粘連。行畸胎瘤剔除術(shù)，盡最大可能避免畸胎瘤破裂。電凝止血組：雙極電凝(彎分離鉗3700PK)止血，避免卵巢門(mén)部位的電凝，邊沖洗邊吸引，確認(rèn)出血部位后電凝，電凝功率 25W，每次電凝持續(xù)時(shí)間1～2s，鉗夾離開(kāi)電凝處盡量輕柔，避免粘黏電凝處組織出血，電凝后卵巢自然成形，不縫合。縫合止血組：采用0-3號(hào)可吸收縫線(xiàn)，于卵巢創(chuàng)面底端進(jìn)針，連續(xù)勾底縫合，盡量避免縫合過(guò)緊導(dǎo)致卵巢組織血供不足，縫合不應(yīng)過(guò)松，以免造成止血不完全，適當(dāng)縫合松緊度有利于止血和卵巢正常功能?？p合后縫線(xiàn)打結(jié)于卵巢內(nèi)面，保留卵巢基本形態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；②激素，兩組患者均于術(shù)前末次月經(jīng)的第3天，術(shù)后3天、第 1個(gè)月、6 個(gè)月月經(jīng)第3天抽取靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定抗苗勒管激素(AMH)；③超聲，在術(shù)前及術(shù)后1、6個(gè)月抽血檢測(cè)激素當(dāng)天行經(jīng)陰道超聲，記錄竇卵泡數(shù)(F0)、卵巢體積及患側(cè)卵巢間質(zhì)血流峰值(PSV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

電凝止血組：年齡(28.5±4.5)歲(25～34歲)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.3±1.4)kg/m2，腫瘤直徑(5.6±2.5)cm(4～9cm)?？p合止血組：年齡(28.7±4.9)歲(25～35歲)，BMI(23.5±1.6)kg/m2，腫瘤直徑(5.7±2.3)cm(4～9cm)。兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

電凝止血組手術(shù)時(shí)間(47.8±5.8 min)和術(shù)中出血量(21.6±3.9 ml)與縫合止血組(46.4±6.9 min、22.7±3.6 ml)比較無(wú)差異(均P>0.05)。

2.3 兩組不同時(shí)期性激素水平比較

兩組術(shù)前E2、FSH、LH、AMH比較均無(wú)差異(P>0.05)。術(shù)后兩組E2、AMH水平均為術(shù)后3天<術(shù)后1個(gè)月<術(shù)后6個(gè)月，但縫合止血組高于電凝止血組；兩組FSH水平均術(shù)后3天>術(shù)后1個(gè)月>術(shù)后6個(gè)月，但縫合止血組低于電凝止血組(均P<0.05)；LH水平兩組均術(shù)后3天>術(shù)后1個(gè)月>術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)，但兩組間無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后不同時(shí)期性激素水平比較

2.4 兩組不同時(shí)間陰道彩超指標(biāo)比較

兩組術(shù)前F0、卵巢體積及PSV比較無(wú)差異(均P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月F0兩組均低于術(shù)前，但縫合止血組高于電凝止血組(均P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月縫合止血組卵巢體積及PSV較術(shù)前回升，電凝止血組卵巢體積及PSV下降，縫合止血組卵巢體積及PSV均高于電凝止血組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)期陰道彩超指標(biāo)比較

3 討論

卵巢儲(chǔ)備取決于卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，是女性生育能力的重要評(píng)估指標(biāo)[5]。隨著腹腔鏡手術(shù)普及，已廣泛應(yīng)用于成熟畸胎瘤剝除術(shù)中[3]。畸胎瘤剝除術(shù)后創(chuàng)面出血處理是手術(shù)關(guān)鍵步驟，既要完全止血，又要避免對(duì)正常卵巢組織的過(guò)度損傷，以免造成卵巢功能下降或衰竭。目前可采用的有電凝和縫合兩種止血方法，雙極電凝使創(chuàng)面短時(shí)間內(nèi)焦化、血管凝固達(dá)到快速止血，但因功率較大而導(dǎo)致被電凝部位組織熱量過(guò)大，熱能向四周擴(kuò)散損傷其它組織[6]；鏡下縫合不僅可止血，還保持了卵巢原始功能形態(tài)，但縫合要求術(shù)者有熟練的技巧，否則縫合時(shí)間長(zhǎng)出血量必然增多，影響卵巢血供[7]，目前關(guān)于兩種止血方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響還存在爭(zhēng)議。

基礎(chǔ)激素E2、FSH、LH是反映卵巢功能的重要指標(biāo)，卵巢功能下降早期，F(xiàn)SH、LH水平均呈上升狀態(tài)，而FSH上升比LH上升更早也更顯著，同時(shí)可刺激顆粒細(xì)胞E2分泌反應(yīng)性下降[8]。血清 AMH 蛋白已作為評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能及卵巢反應(yīng)性指標(biāo)，反映靜止期始基卵泡向生長(zhǎng)卵泡的轉(zhuǎn)變[9]。因此本研究將E2、FSH、LH、AMH結(jié)合觀察以更好地反映患者的卵巢儲(chǔ)備能力。結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月的E2及AMH水平均低于術(shù)前，F(xiàn)SH、LH水平均高于術(shù)前，但縫合止血組變化幅度小于電凝止血組，說(shuō)明術(shù)后兩組患者的卵巢功能均有所下降，但電凝止血組下降更明顯。

多項(xiàng)研究指出F0是預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及體外受精結(jié)局良好指標(biāo)。卵巢間質(zhì)收縮期血流速度峰值，能較早地反映原始卵泡的血液供應(yīng)，與F0聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能更具有可信性；卵巢體積對(duì)卵巢儲(chǔ)備的預(yù)測(cè)價(jià)值比激素更有意義；因此陰道超聲檢查測(cè)定竇卵泡計(jì)數(shù)、卵巢體積和早卵泡期間質(zhì)血流水平預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能更加準(zhǔn)確可靠[10-11]。本研究結(jié)果顯示，縫合止血組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的F0、卵巢體積及PSV均顯著高于電凝止血組，進(jìn)一步說(shuō)明縫合止血更有利于術(shù)后保護(hù)卵巢功能。其可能原因：雙極電凝通過(guò)電灼導(dǎo)致組織焦化使血管凝固，反復(fù)過(guò)度電灼導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)損傷，破壞殘留卵泡及皮質(zhì)血供，影響術(shù)后卵巢功能[7]。因此，在手術(shù)操作時(shí)，卵巢剝離創(chuàng)面應(yīng)沖洗，明確出血點(diǎn)后鉗夾電凝，準(zhǔn)確定位，血止即停。

綜上所述，腹腔鏡成熟畸胎瘤剝除術(shù)中采用縫合止血方法比電凝止血法更有利于卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)和卵巢儲(chǔ)備功能術(shù)后恢復(fù)。