硬膜外間歇脈沖泵注與持續(xù)機(jī)械泵注在無痛分娩中的應(yīng)用效果比較

于泓湉 胡祥明 屈華

作者單位：518172 廣東 深圳，深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院麻醉科

無痛分娩，又稱分娩鎮(zhèn)痛，是指采用各種方法使產(chǎn)婦在分娩時(shí)的疼痛減輕甚至消失，可以讓產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中不再經(jīng)歷疼痛的折磨，減輕分娩時(shí)的恐懼感和產(chǎn)后的疲倦感，讓她們?cè)诘谝划a(chǎn)程就得到休息，當(dāng)宮口開全時(shí)因保持了足夠的產(chǎn)力可以完成分娩，有助于提高分娩成功率。目前，在我國(guó)能夠?qū)嵤o痛分娩的醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分有限，尚未達(dá)到普及的地步[1-2]。隨著人們對(duì)分娩疼痛重視程度的不斷加強(qiáng)，無痛分娩技術(shù)在臨床上逐漸得到廣泛開展，而硬膜外鎮(zhèn)痛是目前最安全有效的無痛分娩技術(shù)[3]。隨著硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷發(fā)展，脈沖泵和電子輸注泵在分娩鎮(zhèn)痛上的應(yīng)用越來越廣泛。電子輸注泵的優(yōu)勢(shì)在于硬膜外腔擴(kuò)散的范圍比較小，阻滯感覺神經(jīng)的區(qū)域相對(duì)較小，可控性更高；而脈沖泵的優(yōu)勢(shì)在于硬膜外腔擴(kuò)散的范圍比較大，阻滯感覺神經(jīng)的區(qū)域相對(duì)較大，阻滯效果更好；兩種輸注泵在分娩中的使用抉擇尚存在爭(zhēng)議。本研究的主要目的是探究脈沖泵和電子輸注泵在分娩鎮(zhèn)痛中的效果差異，并分析兩種技術(shù)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年6月在我院行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的足月單胎初產(chǎn)婦120例，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組61例和對(duì)照組59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲；孕38～41周；單胎妊娠；麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(ASA)分級(jí)為Ⅱ級(jí)；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＜35 kg/m2；宮口擴(kuò)張1～3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)體溫≥37.3 ℃者；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥或心腦血管疾病者；會(huì)陰側(cè)切者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。所有產(chǎn)婦均知情同意本研究方案并簽字，兩組年齡、BMI等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 對(duì)照組和觀察組一般資料比較

1.2 鎮(zhèn)痛方法 產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后常規(guī)使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征，記錄鼓膜體溫，開放外周靜脈通路。鎮(zhèn)痛泵藥物配方：枸櫞酸舒芬太尼注射液50 μg+1%鹽酸羅派卡因注射液10 mL+0.9%氯化鈉注射液89 mL配成鎮(zhèn)痛液。所有產(chǎn)婦均采用硬膜外麻醉，取左側(cè)臥位，經(jīng)腰3～4間隙行硬膜外穿刺，置入導(dǎo)管，深度3～4 cm，回抽無腦脊液及血液，使產(chǎn)婦平臥，注射鎮(zhèn)痛液5 mL作為試驗(yàn)劑量，觀察5 min后無全脊麻及局麻藥中毒癥狀后，注射鎮(zhèn)痛液10 mL做預(yù)充量。觀察組使用脈沖泵硬膜外間歇脈沖模式，脈沖劑量6 mL/(次·h)，追加劑量5 mL/次，最短間隔時(shí)間為20 min；對(duì)照組使用電子輸注泵持續(xù)機(jī)械泵注模式，速度6 mL/h，藥物追加方式同觀察組。分娩過程中間隔20 min應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估產(chǎn)婦疼痛程度。指導(dǎo)產(chǎn)婦每2 h進(jìn)行1次排尿，全程以胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)宮縮及胎心率。當(dāng)產(chǎn)婦VAS評(píng)分＞3分時(shí)麻醉醫(yī)生可額外增加麻醉藥劑量。胎兒娩出后停止鎮(zhèn)痛給藥，2 h后拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并統(tǒng)計(jì)新生兒Apgar評(píng)分和產(chǎn)婦麻醉藥追加量、疼痛評(píng)分、總產(chǎn)程、鼓膜體溫變化幅度和鎮(zhèn)痛效果。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛程度采用VAS判定：0分為無痛；1～3分輕度疼痛(能忍受)；4～6分為中度疼痛(尚能忍受)；7～10分為重度疼痛(疼痛難忍)[4]。②新生兒Apgar評(píng)分：新生兒出生后的呼吸、心率、喉反射、肌張力及皮膚顏色5項(xiàng)體征作為評(píng)分依據(jù)，每項(xiàng)分值0～2分，共10分；1 min或5 min的Apgar評(píng)分8～10分為無窒息、4～7分為輕度窒息，1 min不足3分或5 min不足5分為重度窒息。③產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果問卷調(diào)查：評(píng)分范圍為0～3分，0分為不滿意、1分為一般、2分為滿意、3分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組麻醉藥追加量比對(duì)照組少，且產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果評(píng)分較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 對(duì)照組和觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 兩組產(chǎn)程時(shí)間、體溫變化幅度及新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦在總產(chǎn)程和新生兒Apgar評(píng)分上無顯著差異；兩組鼓膜體溫均有所上升，但觀察組上升幅度比對(duì)照組小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 對(duì)照組和觀察組總產(chǎn)程時(shí)間、體溫變化幅度及新生兒Apgar評(píng)分比較

3 討論

近年來，隨著導(dǎo)樂陪伴、自由體位分娩等非藥物鎮(zhèn)痛，以及硬膜外麻醉等藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)的開展，極大程度上促進(jìn)了自然分娩率的增長(zhǎng)。硬膜外麻醉是指將局部麻醉藥注射進(jìn)入硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛利用低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼能使感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，減少由疼痛引起的內(nèi)源性兒茶酚胺的產(chǎn)生[5-6]，既能消除疼痛，又不影響子宮收縮和產(chǎn)婦對(duì)胎頭下降的感覺，是最可靠、最安全的藥物分娩鎮(zhèn)痛方式[7]。脈沖模式下鎮(zhèn)痛藥物“噴射”式給藥，使藥物能夠在硬膜外腔隙中擴(kuò)散范圍更廣泛，產(chǎn)生感覺神經(jīng)的阻滯區(qū)域相對(duì)更大，阻滯效果更好[8]。

本研究試探討不同硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛給藥模式對(duì)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果的影響，結(jié)果表明，兩組體溫均有所上升，這與程秋菊等[9]的研究結(jié)果一致。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛同時(shí)引起體溫升高的機(jī)制尚未明確，可能的原因如下：硬膜外麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生影響，使下肢外周血管擴(kuò)張，麻醉平面以上血管反射性收縮，血流量減少，散熱減少；劇痛過后，產(chǎn)婦過度通氣，出汗閾值增高，散熱減少；硬膜外麻醉對(duì)冷熱神經(jīng)纖維的阻滯順序不同，使體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂；上述這些因素都讓機(jī)體產(chǎn)熱多于散熱，從而使體溫升高。體溫的升高，對(duì)母嬰來說都是一種危險(xiǎn)的征兆：隨著母體體溫升高，子宮及宮頸對(duì)縮宮素的敏感性降低，容易發(fā)生宮縮乏力，使宮頸擴(kuò)張延遲，產(chǎn)程停滯，使難產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)率增加；另外，母體體溫升高后，耗氧量增加，胎兒血供中氧含量也隨之下降，與此同時(shí)伴隨著子宮內(nèi)溫度上升，胎兒散熱效率下降；在兩種因素的共同影響下，胎兒心率加速，進(jìn)一步發(fā)展為胎兒窘迫，甚至發(fā)生新生兒窒息。目前，對(duì)于產(chǎn)間發(fā)熱尚無安全有效的治療措施，仍以預(yù)防為主、積極干預(yù)、縮短產(chǎn)程[10-11]。觀察組鼓膜體溫上升幅度比對(duì)照組小，可能與給藥時(shí)間間隔的延長(zhǎng)允許散熱功能恢復(fù)，從而減少神經(jīng)中樞紊亂產(chǎn)生的熱潴留有關(guān)。所以，硬膜外間歇脈沖泵注對(duì)母嬰體溫影響較小。

觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，麻醉藥追加量少于對(duì)照組，可能的原因如下：藥物首次劑量是影響硬膜外阻滯的關(guān)鍵因素，脈沖式注射的藥物劑量越大，就會(huì)產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果；另外，與藥液在多孔導(dǎo)管中的擴(kuò)散速度有關(guān)，由于機(jī)械泵本身設(shè)計(jì)原因，藥物難以通過遠(yuǎn)端注射孔抵達(dá)髓鞘，間歇推注時(shí)藥液可以從所有孔中流出。本研究為了體現(xiàn)人文關(guān)懷，在分娩鎮(zhèn)痛過程中考慮產(chǎn)婦的需求，允許麻醉醫(yī)生給疼痛難忍的產(chǎn)婦追加麻醉藥物劑量。

觀察組無痛分娩產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果評(píng)分高于對(duì)照組，而兩組總產(chǎn)程和Apgar評(píng)分無差異，表明硬膜外麻醉間歇脈沖泵注與機(jī)械性持續(xù)泵注相比，間歇脈沖泵注的安全性更好，對(duì)母嬰無明顯不良影響，這一結(jié)果與姚臘梅等[12]研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)于行分娩產(chǎn)婦，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的麻醉藥間歇脈沖泵注較持續(xù)機(jī)械泵注，可減少麻醉藥用量，且對(duì)產(chǎn)婦的體溫影響較小，能夠提高無痛分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果滿意度。