李金斯坦疝修補術與腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術治療成人腹股溝疝的效果對比

楊成福

（1.濱州醫(yī)學院煙臺校區(qū)，山東 煙臺 264003；2. 歷城區(qū)人民醫(yī)院，山東 濟南 250115）

腹股溝疝是指患者腹腔內的臟器通過其腹股溝區(qū)先天或后天形成的薄弱腔道突出于體表所形成的包塊。絕大多數(shù)的腹股溝疝患者為男性。此病可分為腹股溝直疝和腹股溝斜疝，其中腹股溝斜疝較為多見。根據(jù)腹股溝疝患者發(fā)病年齡的不同，可將此病分為小兒腹股溝疝和成人腹股溝疝。成人腹股溝疝患者的病情若得不到及時有效的治療，易引起疝內容物嵌頓、腸梗阻、腸穿孔等嚴重后果。目前，臨床上對成人腹股溝疝患者主要是進行手術治療，常用的手術方式有張力性疝修補術和無張力疝修補術。其中無張力疝修補術因具有患者術后痛苦小、病情的復發(fā)率低等優(yōu)點而得到了廣泛應用[1]。無張力疝修補術又可分為開放式無張力疝修補術和腹腔鏡下無張力疝修補術，前者的代表術式為李金斯坦（Lichtenstein）疝修補術，后者的代表術式為腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術（Transabdominal preperitoneal，TAPP）。本文主要是比較用Lichtenstein 疝修補術與TAPP 治療成人腹股溝疝的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月至2017 年12 月期間我院收治的200例成人腹股溝疝患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合成人腹股溝疝的診斷標準；性別為男性；具有進行手術治療的指征；病歷資料完整；自愿參與本研究。其排除標準是：存在凝血功能障礙或認知功能障礙；有腹股溝疝手術史；存在復發(fā)疝、雙側疝、嵌頓疝或巨大疝；有硬化劑治療史；術后隨訪脫落或中途退出本研究。按照隨機數(shù)表法將其分為TAPP 組（n=80）與LTST 組（n=120）。LTST 組患者的平均年齡為（60.03±12.29）歲；其中，腹股溝斜疝患者有101 例，腹股溝直疝患者有19 例；合并有便秘的患者有21 例，吸煙的患者有78 例。TAPP 組患者的平均年齡為（54.91±11.59）歲；其中，腹股溝斜疝患者有65 例，腹股溝直疝患者有15 例；合并有便秘的患者有12 例，吸煙的患者有54 例。兩組患者的一般資料（除年齡外）相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

用Lichtenstein 疝修補術對LTST 組患者進行治療，方法是：對患者進行椎管內麻醉[2]、局部麻醉[3]或復合麻醉，協(xié)助其取平臥位。在其患側腹股溝韌帶上方的2 cm 處做一個手術切口，切開皮膚、皮下筋膜和腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管。游離精索，打開并游離疝囊，對疝囊進行高位結扎。修剪聚丙烯材質的補片，使其內寬外窄。在補片上剪開一個口，使精索能夠順利穿過補片。將補片置于腹橫筋膜外精索的內側。重建內環(huán)口，使內環(huán)口在容納精索通過后可容術者的一截小指尖。用和補片配套的滑線間斷縫合并固定補片，最后縫合腹外斜肌腱膜及手術切口。用TAPP 對TAPP 組患者進行治療，方法是：對患者進行全身麻醉[4]，在其臍部做一個小切口，用氣腹針進行穿刺，建立人工氣腹。撤出氣腹針，置入套管針與腹腔鏡。在臍部稍下方兩側腹直肌的外側緣各做一個手術切口，置入手術器械。沿著內環(huán)口上緣弧形切開腹膜，擴大腹膜前間隙。在腹腔鏡下游離疝囊[5]，對精索進行腹壁化處理。在腹膜前間隙植入補片，用補片固定槍將補片固定。對于部分使用3D 補片的患者，單純植入補片即可，不用對補片進行固定。嚴密縫合腹膜，退出手術器械，解除氣腹，縫合手術切口。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術后排氣的時間、術后住院的時間、治療的費用、術后并發(fā)癥（如尿潴留、切口感染、血清腫、皮下氣腫、術區(qū)異物感、慢性疼痛等）的發(fā)生率及術后1 年內病情的復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 24.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項臨床指標的比較

LTST 組患者手術的時間和術后排氣的時間均短于TAPP 組患者，其治療的費用少于TAPP 組患者，P＜0.05。TAPP 組患者術后住院的時間短于LTST 組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者各項臨床指標的比較（± s）

表2 兩組患者各項臨床指標的比較（± s）

手術情況 LTST 組（n=120） TAPP 組（n=80） t 值 P 值手術的時間（min） 52.54±10.55 71.75±10.56 -12.61 ＜0.001術后排氣的時間（h） 15.32±3.42 16.38±4.05 -1.99 0.048術后住院的時間（d） 6.63±0.92 5.01±1.26 10.48 ＜0.001治療的費用（元） 9268.44±313.19 12402.13±525.50 -52.86 ＜0.001

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率及術后1 年內病情復發(fā)率的比較

TAPP 組患者術后尿潴留、術區(qū)異物感和慢性疼痛的發(fā)生率均低于LTST 組患者，其術后皮下氣腫的發(fā)生率高于LTST 組患者，P＜0.05。術后1 年內，兩組患者病情的復發(fā)率相比，P＞0.05。兩組患者術后切口感染及血清腫的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率及術后1 年內病情復發(fā)率的比較

3 討論

中老年男性是成年人腹股溝疝的高發(fā)群體。男性胎兒在生長發(fā)育的過程中其睪丸需經(jīng)過腹股溝管墜向陰囊，且其腹股溝管有精索通過，因此導致其腹股溝區(qū)先天薄弱。當男性因出現(xiàn)慢性咳嗽、便秘等導致其腹內壓升高時，易使其腹腔內的臟器通過腹股溝的薄弱處向體表凸起，形成疝囊。成人腹股溝疝無法自愈，且進行保守治療基本無效，進行手術是治療該病的唯一手段。Lichtenstein 疝修補術和疝環(huán)充填式無張力疝修補術是臨床上治療腹股溝疝的常用術式。其中Lichtenstein 疝修補術因具有操作簡單、易于掌握、修補材料價格便宜而被廣大基層醫(yī)院的醫(yī)生和患者所接受。在進行該手術時需要對患者的精索進行充分游離，保護并還納疝內容物，并對疝囊進行高位結扎，然后根據(jù)患者的具體情況正確地修剪及固定補片（補片的內下角應固定在恥骨結節(jié)上）。在進行手術操作的過程中注意保護髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，避免因補片卡壓神經(jīng)而導致患者出現(xiàn)術后疼痛的癥狀。腹腔鏡下腹股溝疝修補術包括TAPP、完全腹膜外疝修補術（total extraperitoneal prosthesis，TEP）和腹腔內鋪網(wǎng)疝修補術（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）。與用TEP 和IPOM 治療腹股溝疝相比，用TAPP 治療此病操作更為簡單，且修補材料的價格更低，因此該術式在臨床上的應用更為廣泛。在對患者進行TAPP時，需注意在腹腔鏡下充分游離其腹膜前間隙、疝囊和精索，并使其精索達到腹壁化。腹膜前間隙的游離范圍通常為：內側至恥骨聯(lián)合，外側至髂前上棘，向上超過聯(lián)合肌腱，使游離間隙可容納10 cm×15 cm 大小的補片，其目的是使補片能覆蓋整個肌恥骨孔，避免術后患者的病情復發(fā)。在植入補片時，應將補片充分展平，并將其牢固地固定在恥骨結節(jié)上。在固定補片時應注意避開“死亡冠”（指介于髂外動脈、腹壁下動脈和閉孔動脈之間的恥骨后吻合支）、“危險三角”（即Doom 三角）、“疼痛三角”（即人體下腹兩側的三角形區(qū)域），以防患者術后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

在本研究中，LTST 組患者的平均年齡大于TAPP 組患者，究其原因可能是：從患者主觀因素方面來說，年輕患者對傷口美觀度的要求更高，更愿意接受微創(chuàng)手術（即TAPP）；從客觀因素方面來說，進行TAPP 時需要對患者進行全身麻醉，而進行全身麻醉對患者體質的要求較高，部分老年患者的體質較差，對全身麻醉不耐受，因此無法接受TAPP。本研究的結果顯示，LTST 組患者手術的時間短于TAPP 組患者。這與相關文獻[6-8]報道的結果存在一定出入。究其原因可能是，TAPP 的學習曲線較長，醫(yī)生對該手術的熟練程度較低，手術過程中進行各項操作時較為謹慎，因此延長了手術時間。本研究的結果顯示，LTST 組患者術后排氣的時間短于TAPP 組患者。究其原因可能是，對患者進行腹腔鏡手術會對其腹腔內的臟器造成一定干擾，而對其進行Lichtenstein 疝修補術無需在腹腔內進行操作，不會對其腹腔內的臟器造成干擾。本研究的結果顯示，TAPP 組患者術后住院的時間短于LTST 組患者。究其原因可能是，對患者進行TAPP 后不需要為其拆線，因而可縮短其住院的時間。本研究中，TAPP 組患者術后尿潴留、術區(qū)異物感等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于LTST 組患者。究其原因主要是，對患者進行TAPP 時對其造成的創(chuàng)傷較小，其術后疼痛感較輕，對其排尿功能的影響較小。另外，本研究中TAPP 組患者的年齡相對較小，其排尿功能要好于年齡較大的LTST 組患者。對患者進行TAPP 時需要將補片植入于腹膜前間隙，植入的位置較深，因此可降低患者術后術區(qū)異物感的發(fā)生率。本研究中LTST 組患者中有4 例患者術后發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥治療后痊愈，感染未累及補片[9]。本研究中TAPP 組患者中有1 例患者術后病情復發(fā)，我們改用Lichtenstein 疝修補術對其進行二次手術；LTST 組患者中有2 例患者術后病情復發(fā)，我們改用TAPP 對其進行二次手術。在接受二次手術后的1 年內，這3 例患者的病情均未復發(fā)[10]。

綜上所述，用Lichtenstein 疝修補術與TAPP 治療成人腹股溝疝各具優(yōu)勢。用Lichtenstein 疝修補術治療該病能縮短患者手術的時間和術后排氣的時間，減少其治療的費用，用TAPP 治療該病能縮短患者術后住院的時間，降低其術后并發(fā)癥的發(fā)生率。