BiPAP 無創(chuàng)呼吸機在呼吸衰竭緩解期患者機械通氣中的應(yīng)用

陳 林，羅善高，韋新理，王日華

呼吸衰竭目前尚無有效治療手段，經(jīng)抗感染、解痙等相關(guān)措施治療后，可明顯緩解呼吸衰竭程度。 但有文獻指出，多數(shù)呼吸衰竭緩解期患者仍伴有低氧血癥，不利于預(yù)后［1］。機械通氣治療是糾正低氧血癥行之有效的方法，既往臨床上常使用有創(chuàng)呼吸機機械通氣治療呼吸衰竭緩解期患者，可顯著改善呼吸患者通氣不足、血氣指標(biāo)、通氣/血流比例失調(diào)等情況，進而改善患者肺部換氣功能［2-3］。 但長期接受有創(chuàng)呼吸機機械通氣治療可增加患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險，影響患者預(yù)后［4］。 此外，有創(chuàng)呼吸機機械通氣治療操作復(fù)雜，治療費用高，基層醫(yī)院臨床應(yīng)用受限［5］。 故探尋一種操作簡單，且與有創(chuàng)呼吸機機械通氣治療效果相當(dāng)?shù)臋C械通氣方法對基層醫(yī)院救治呼吸衰竭緩解期患者具有指導(dǎo)意義。 雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）無創(chuàng)呼吸機是一種體積小，適用于無創(chuàng)正壓通氣治療的呼吸機［6］。研究顯示，BiPAP 無創(chuàng)呼吸機具有簡便安全、操作靈活等優(yōu)勢，已在各大基層醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用［7］。但目前關(guān)于BiPAP 無創(chuàng)呼吸機機械通氣治療呼吸衰竭緩解期的相關(guān)研究較少，且將BiPAP 無創(chuàng)呼吸機機械通氣治療用于呼吸衰竭緩解期的治療是否能獲得與有創(chuàng)呼吸機相當(dāng)?shù)睦硐胄Ч胁磺宄?基于此，本研究主要探討呼吸衰竭緩解期患者經(jīng)BiPAP 無創(chuàng)呼吸機機械通氣治療效果，以指導(dǎo)該類疾病臨床治療方案的制定。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018 年1 月～2020 年6 月期間廣西江濱醫(yī)院接受治療的124 例呼吸衰竭緩解期且仍需留置氣管插管或氣管切開的患者，采用數(shù)字奇偶法將入選者分為觀察組（奇數(shù)）與對照組（偶數(shù)），各62 例。 對照組中男性34 例，女性28 例；年齡42 ～67 歲，平均年齡（56.12 ± 3.15）歲；體質(zhì)量57～74kg，平均體質(zhì)量（66.14 ± 2.21）kg；原發(fā)病類型：肺炎36例，慢性阻塞性肺疾病15 例，急性呼吸窘迫綜合征11 例。 觀察組中男性36 例， 女性26 例； 年齡41 ～68 歲， 平均年齡（55.87 ± 3.17）歲；體質(zhì)量56 ～73 kg，平均體質(zhì)量（65.79 ±2.34）kg；原發(fā)病類型：肺炎34 例，慢性阻塞性肺疾病18 例，急性呼吸窘迫綜合征10 例。 對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。 本次研究設(shè)計內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意實施。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有呼吸衰竭患者均符合《內(nèi)科學(xué)（第8 版）》內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）均為呼吸衰竭緩解期且仍需留置氣管插管或氣管切開的患者；（3） 全部患者均符合機械通氣使用指征；（4） 以往未使用機械通氣治療的患者；（5）患者及其家屬知曉本次研究內(nèi)容，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）面部嚴(yán)重畸形不能使用BiPAP 無創(chuàng)呼吸機機械通氣治療的患者；（2） 合并重要臟器相關(guān)疾病的患者；（3）合并嚴(yán)重精神障礙影響治療的患者；（4）合并惡性腫瘤的患者；（5）呼吸衰竭急性期的患者；（6）合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾病的患者；（7）合并大咯血的患者；（8）呼吸衰竭急性期的患者。

1.2方法 對照組接受有創(chuàng)呼吸機機械通氣治療：連接有創(chuàng)呼吸機（上海贊邁醫(yī)療器械有限公司，Elisée150 型）電源、空氣源、氧氣源及呼吸機管路；向呼吸機濕化灌內(nèi)注入無菌蒸餾水到達(dá)標(biāo)志線處，調(diào)節(jié)濕化器溫度，預(yù)設(shè)氣流溫度為35 ～38℃；打開呼吸機并開啟呼吸機自檢模式；自檢結(jié)束后，遵醫(yī)囑設(shè)置呼吸機各項參數(shù)，并將呼吸機與人工氣道連接后啟動呼吸機。 觀察組接受BiPAP 無創(chuàng)呼吸機機械通氣治療：治療前檢查BiPAP 無創(chuàng)呼吸機（上海致衡醫(yī)療器械有限公司，BiPAP ST 型）的性能，更換濾網(wǎng)，連接其各管道，設(shè)定模式及參數(shù)；選用S/T 通氣模式，呼吸頻率12 ～18 次/min，初始呼氣正末壓2 ～4 cmH2O，每間隔5 min 上調(diào)2 cmH2O，直至4 ～6 cmH2O，初始壓力6 ～8 cmH2O，每間隔5 min 上調(diào)2 cmH2O，直至10 ～20 cmH2O，待患者適應(yīng)后，連接呼吸機進行通氣治療，第1 天治療時間≥20 h，后期依據(jù)患者的病情變化相應(yīng)調(diào)整治療時間。 兩組患者在接受機械通氣治療期間均給予氧療、抗感染、對癥支持治療，且均治療至患者脫機時結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo) （1）血氣指標(biāo)的檢測方法：分別于治療前、治療后1 周，采集患者股動脈血4 ml，運用血氣分析儀（雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司，ABL90 型）檢測兩組血氣指標(biāo)，主要包括 酸 堿 度 （potential of hydrogen，PH）、 動 脈 血 氧 飽 和 度（arterial oxygen saturation，SaO2）、 二 氧 化 碳 分 壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）。（2）臨床指標(biāo)：記錄兩組患者臨床指標(biāo)，主要包括脫機時間、住院時間、住院費用。 （3）呼吸機相關(guān)性肺炎的檢測方法：觀察并記錄兩組患者接受機械通氣治療期間呼吸機相關(guān)性肺炎［呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院獲性肺炎診斷和治療指南（草案）》］發(fā)生情況，并計算發(fā)生率，發(fā)生率=呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%［9］。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組呼吸衰竭緩解期患者血氣指標(biāo)比較分析 治療后1 周，兩組pH、PaO2、SaO2水平均較治療前升高，PaCO2水平較治療前降低，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組呼吸衰竭緩解期患者血氣指標(biāo)比較分析（±s）

表1 兩組呼吸衰竭緩解期患者血氣指標(biāo)比較分析（±s）

注：與同組治療前同指標(biāo)對比，aP ＜0.05

組別 例數(shù) pH PaCO2（mmHg）治療前 治療后1 周 治療前觀察組 62 7.36 ± 0.01 7.40 ± 0.05a 41.41 ± 3.58對照組 62 7.36 ± 0.02 7.41 ± 0.04a 41.40 ± 3.49 t 值 0.000 1.230 0.016 P 值 1.000 0.221 0.988治療后1 周37.24 ± 1.57a 37.87 ± 1.96a 1.975 0.051 PaO2（mmHg） SaO2（%）治療前 治療后1 周 治療前 治療后1 周54.18 ± 5.13 59.37 ± 4.52a 76.78 ± 6.84 91.65 ± 3.65a 54.21 ± 5.11 60.29 ± 4.47a 76.74 ± 6.81 92.31 ± 3.14a 0.033 1.140 0.033 1.080 0.974 0.257 0.974 0.283

2.2兩組呼吸衰竭緩解期患者臨床指標(biāo)比較分析 兩組脫機時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組呼吸衰竭緩解期患者臨床指標(biāo)比較分析（±s）

表2 兩組呼吸衰竭緩解期患者臨床指標(biāo)比較分析（±s）

組別 例數(shù) 脫機時間（d） 住院時間（d） 住院費用（元）觀察組 62 7.78 ± 2.12 12.63 ± 3.51 9353.14 ± 1274.35對照組 62 8.12 ± 2.14 17.26 ± 4.47 9987.23 ± 1514.12 t 值 0.889 6.415 2.523 P 值 0.376 ＜0.001 0.013

2.3兩組呼吸衰竭緩解期患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較 機械通氣治療過程中，觀察組有1 例患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為1.61%（1/62），對照組有8 例患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為12.90%（8/62），觀察組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.313，P=0.038）。

3 討論

作為呼吸系統(tǒng)常見重急癥，呼吸衰竭可導(dǎo)致患者無法進行有效的氣體交換，引發(fā)多種生理功能及代謝紊亂，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。 諸多研究顯示，多數(shù)呼吸衰竭患者通常需長期接受機械通氣治療，而長期接受有創(chuàng)呼吸機治療時易增加醫(yī)院獲性肺炎風(fēng)險，加重患者與家屬的經(jīng)濟及心理負(fù)擔(dān)［10-11］。 因此如何在提高呼吸衰竭緩解期患者機械通氣治療的基礎(chǔ)上降低醫(yī)院獲性肺炎風(fēng)險，減少住院費用，改善患者預(yù)后是當(dāng)前研究熱點問題之一。

有創(chuàng)呼吸機機械通氣治療被廣泛用于呼吸衰竭治療，有創(chuàng)呼吸機的使用能夠有效擴張支氣管，改善患者氣流受限狀態(tài)，提高肺泡通氣及換氣功能［12］。 但由于有創(chuàng)呼吸機機械通氣治療可對患者造成一定創(chuàng)傷，增加呼吸機相關(guān)性肺炎風(fēng)險，不利于預(yù)后；同時，有創(chuàng)呼吸機機械通氣治療時可產(chǎn)生較高的治療費用，患者接受度較差［13］。故使用有創(chuàng)呼吸機機械通氣治療對于呼吸衰竭緩解期患者效果較差。 BiPAP無創(chuàng)呼吸機能夠有效保留呼吸衰竭患者的呼吸道防御功能，同時降低有創(chuàng)通氣治療導(dǎo)致的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險［14］。 本研究對比了有創(chuàng)呼吸機機械通氣和BiPAP 無創(chuàng)呼吸機機械通氣在呼吸衰竭緩解期里面的應(yīng)用效果， 結(jié)果顯示，兩組PH、PaO2、SaO2水平均較治療前升高，PaCO2水平較治療前降低，但組間比較無差異。 PH、SaO2、PaO2等均是主要的血氣指標(biāo)， 通過檢測這些血氣指標(biāo)可以明確呼吸衰竭緩解期患者呼吸功能及酸堿平衡狀態(tài)，同時能直接反映患者的肺換氣功能及呼衰程度［15］。 結(jié)合本研究結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，BiPAP 無創(chuàng)呼吸機機械通氣治療呼吸衰竭緩解期可明顯改善患者血氣指標(biāo)，與有創(chuàng)呼吸機的治療效果相當(dāng)。 分析其原因可能為，BiPAP 無創(chuàng)呼吸機機械通氣有助于塌陷的肺泡重新恢復(fù)充氣狀態(tài)，促進肺泡氣體交換，改善通氣/血流比例，促使肺泡內(nèi)氧氣疏散至各個毛細(xì)血管，改善患者缺氧狀態(tài)，從而提高SaO2、PaO2值［16］。 同時，研究指出，BiPAP 無創(chuàng)呼吸機機械通氣能夠在保持較低的呼氣相壓力的同時維持患者小氣道的持續(xù)開放狀態(tài)，利于肺泡內(nèi)二氧化碳的排出，進 而 降 低 患 者PaCO2值［17］。

此外，本研究還分析了臨床指標(biāo)與呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組，表明BiPAP 無創(chuàng)呼吸機機械通氣治療可顯著減少呼吸衰竭緩解期患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生， 促進患者在較短時間內(nèi)恢復(fù)出院，減少治療費用。究其原因，BiPAP 無創(chuàng)呼吸機機械通氣治療可經(jīng)人工氣道將呼吸衰竭緩解期患者與呼吸機連接，通過早脫機，減少機械通氣時間，降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險［18-19］。 此外，BiPAP 無創(chuàng)呼吸機具有操作簡單便捷、價格低廉等特點，患者易于接受，治療期間配合度高，加之無并發(fā)癥發(fā)生，繼而更好更快恢復(fù)，住院時間縮短，治療費用降低［20］。但本次研究中，兩組脫機時間對比無差異，這可能與本次研究納入的樣本量較少，研究時間較短有關(guān)，鑒于此，希望在未來能夠開展大樣本量、長時間的研究加以佐證。

綜上所示，BiPAP 無創(chuàng)呼吸機機械通氣與有創(chuàng)呼吸機治療呼吸衰竭緩解期均可獲得近似的治療效果，但BiPAP 無創(chuàng)呼吸機機械通氣能夠減少呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生，縮短患者住院時間、減少住院費用，有較高的臨床應(yīng)用價值。