四川省醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀及優(yōu)化策略研究

張瑜鑠，屈 偉

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 611137；2.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，成都 610041)

2017年10月，習(xí)近平總書記在十九大報告中專項提出“實施健康中國戰(zhàn)略”。2020年6月施行的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》內(nèi)容聚焦下沉了醫(yī)療衛(wèi)生資源[1]。學(xué)界關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生資源的概念，存在不同的認(rèn)識，有的研究者認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源可分為硬資源及軟資源兩大類，主要包括醫(yī)療服務(wù)中占用或消耗的人力、物力和財力資源等生產(chǎn)要素的總稱；有的研究者認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源是指在一定的社會經(jīng)濟條件下國家、社會、個人對衛(wèi)生領(lǐng)域提供的有形資源與無形資源的總和[2-3]。本文綜合相關(guān)研究者的闡述，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源是指在一定的社會經(jīng)濟條件下各方提供的與健康相關(guān)的所有有形資源與無形資源的總和，包括醫(yī)療衛(wèi)生人力、物力、財力、技術(shù)、信息和政策法律等[4-5]。本文主要通過分析四川省衛(wèi)生健康信息中心提供的相關(guān)數(shù)據(jù)和資料，從醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量、醫(yī)療衛(wèi)生人力情況、床位分布情況、衛(wèi)生費用和醫(yī)療衛(wèi)生資源利用情況5個方面分析全省醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀和問題，并據(jù)此提出優(yōu)化全省醫(yī)療衛(wèi)生資源的對策建議，助力健康四川的建設(shè)和發(fā)展。

1 四川省醫(yī)療衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀

1.1 四川省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量

當(dāng)前，四川省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量已經(jīng)具有較大的規(guī)模，《2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中，四川省2018年擁有81 539家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，其中醫(yī)院2 343家，兩項均居全國第2位。截至2019年末，全省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共83 757家，其中醫(yī)院2 417家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)80 499家(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心433家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站606家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4 416家，村衛(wèi)生室55 772家，街道衛(wèi)生院5家，門診部696家，診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室18 571家)，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)716家，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)125家。

隨著城鎮(zhèn)化進程的不斷推進，近年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站的數(shù)量增加較為明顯，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室正逐年減少，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總量略有增加。近5年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增長率為5.62%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站增長率為10.89%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減少了2.06%，村衛(wèi)生室減少了0.17%，見表1。

表1 四川省近5年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量變化(n)

1.2 四川省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人力變化

近5年，四川省衛(wèi)生健康人員總量從64.76萬增至79.43萬；排除人口因素，每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從2015年5.76人增至7.19人；每千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)從2015年2.22人增至2.64人；每千人注冊護士數(shù)(人)從2015年2.32人增至3.23人。截至2019年末，四川省每千人衛(wèi)生人員9.51人，全省21個市州中成都最高，達州最低，見圖1?！?019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中顯示四川省衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士居全國第4、5、6、5位，西部第1位；千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師(2.47人)、注冊護士(2.97人)居全國第19、14位，西部第7、6位。截至2018年底，全省取得培訓(xùn)合格證的全科醫(yī)生萬余人，注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)3 404人，每萬人全科醫(yī)生數(shù)1.61人。

圖1 四川省21個市州每千人衛(wèi)生人員分布

1.3 四川省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的床位數(shù)量

截至2019年末，四川省每千人醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)為7.57張，成都9.12張，甘孜僅4.50張。全省每千人醫(yī)院床位數(shù)5.63張，成都7.58張，甘孜僅3.09張。全省每千人基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)1.78張，資陽2.75張，攀枝花0.59張。全省每千人專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)0.16張，廣元和眉山0.25張，遂寧、廣安和達州僅0.09張。

1.4 四川省衛(wèi)生經(jīng)費的變化情況

近年，四川省衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)逐步合理，居民個人負擔(dān)增速明顯下降。全省醫(yī)療機構(gòu)控費效果較好，門診費用控制比住院費用好，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)費用控制比醫(yī)院好。2019年末，全省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總收入達2 512.13億元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者次均醫(yī)藥費52.84元；住院患者人均醫(yī)藥費1 881.51元。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診患者次均醫(yī)藥費102.42元；住院患者人均醫(yī)藥費2 472.82元。2018年，全省公立醫(yī)院門診患者次均醫(yī)藥費248.10元，低于全國平均(272.20元)，居全國20位、西部第4位；公立醫(yī)院住院患者人均醫(yī)藥費8 956.50元，低于全國平均(9 976.40元)，居全國第21位、西部第6位。

1.5 四川省醫(yī)療衛(wèi)生資源利用

近年，四川省醫(yī)療衛(wèi)生資源利用情況不斷改善，2015-2019年全省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次增長率為24.28%，醫(yī)院增長率為38.95%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增長率14.37%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增長率48.98%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長率12.72%，而村衛(wèi)生室的增長率為負數(shù)(-9.06%)。2018年底，四川省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次(5.16億人次)居全國第6位、西部第1位；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人次(9 926.65萬)居全國第3位、西部第1位；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總診療人次(2 380.01萬)居全國第6位、西部第1位。

2 四川省醫(yī)療衛(wèi)生資源存在的問題

2.1 農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量不斷減少

《四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2015-2020年)》中提出到2020年，實現(xiàn)政府在每個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))辦好1所標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化建設(shè)達標(biāo)率達80%以上。村衛(wèi)生室原則上每個行政村應(yīng)當(dāng)設(shè)置1個，到2020年，村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)達標(biāo)率達到80%以上。但從前面的現(xiàn)狀分析中得知，隨著城鎮(zhèn)化進程的不斷推進，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室正逐年減少。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在四川省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量占比為71.86%，四川省當(dāng)前正由農(nóng)業(yè)大省向農(nóng)業(yè)強省發(fā)展，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展還需要進一步重視。

2.2 全省衛(wèi)生健康人力發(fā)展不均衡

從前面的數(shù)據(jù)中得知，四川省21個市州中成都每千人衛(wèi)生人員的數(shù)量超過了達州的2倍。全省每千人衛(wèi)生人員數(shù)量排在前五位的依次是成都、攀枝花、雅安、阿壩和廣元。排名后5的依次是遂寧、涼山、內(nèi)江、巴中和達州。國家對基層醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)注冊未作剛性要求，受基層執(zhí)業(yè)環(huán)境、福利待遇、職業(yè)發(fā)展等因素的影響，基層臨床醫(yī)生培訓(xùn)后不愿追加和轉(zhuǎn)注全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，存在培訓(xùn)人數(shù)多但注冊人數(shù)少等情況。據(jù)2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒統(tǒng)計，四川省每萬人全科醫(yī)生數(shù)處于全國平均水平以下。

2.3 全省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位分布差距明顯

截至2019年末，四川省每千人醫(yī)院床位數(shù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的3.16倍。全省21個市州中，成都2019年每千人醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)超過了甘孜的2倍；具體到醫(yī)院，成都是甘孜的2.45倍。資陽2019年每千人基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)是攀枝花的4.66倍。全省每千人醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)差距較大，地區(qū)發(fā)展不平衡，醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的銜接機制還有待完善。

2.4 全省醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率有待加強

四川省醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率有待進一步提升，存在醫(yī)療衛(wèi)生資源過度利用與浪費同時存在的現(xiàn)象。四川省基層機構(gòu)服務(wù)量近年絕對值有所提升，但占全省總診療量的比例確呈現(xiàn)下降趨勢，醫(yī)師負擔(dān)較輕，醫(yī)療床位利用率不高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力和服務(wù)效率有待進一步加強?！靶〔≡诨鶎?、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療制度還有待完善。

3 四川省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化策略

3.1 加強頂層設(shè)計，探索制訂新形勢下醫(yī)療衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)

四川省醫(yī)療衛(wèi)生資源在21個市州分布不均，建議在未來進行醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃時，除了考慮經(jīng)濟和人口等因數(shù)外，也關(guān)注地域因素和空間分布[6]。探索制訂新形勢下醫(yī)療衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)分析當(dāng)前全省面臨的人口老齡化[7]，慢性病對健康的威脅，傳染病防控工作任務(wù)加劇等多種健康影響因素，明確各地各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位、機構(gòu)設(shè)置及發(fā)展。

3.2 加強政策引導(dǎo)，助力醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)和發(fā)展

《四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2015-2020年)》中提出人才優(yōu)先原則。建議加強政策引導(dǎo)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和衛(wèi)生資源配置中，堅持把人力資源發(fā)展放在首位。建立以政府投入為主的投入機制，為醫(yī)療衛(wèi)生人才的穩(wěn)定發(fā)展提供強有力的經(jīng)費保障。優(yōu)化整合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)人才計劃(項目)，重點培養(yǎng)急需緊缺、基層和高層次等醫(yī)藥衛(wèi)生人才，兼顧其他各類衛(wèi)生專業(yè)人才。從培養(yǎng)培訓(xùn)、使用管理與評價、職稱與薪酬等，多方助力醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)和發(fā)展。

3.3 加強制度建設(shè)，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

當(dāng)前，四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率有待進一步提升。建議加強制度建設(shè)，推進分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。正確解讀《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》的，聚焦下沉醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過落實基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療政策[8-10]，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力[11]，助力建設(shè)健康四川[12]。

3.3.1重點加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)

結(jié)合《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價指南(2019)》《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于全面推進社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作的通知》等法律政策和四川省的具體情況，重點加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，從體系建設(shè)和機構(gòu)分布來探索優(yōu)化農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)核心指標(biāo)，根據(jù)實際情況提出加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的重點內(nèi)容和有效途徑。

3.3.2加快培養(yǎng)和發(fā)展基層全科醫(yī)生隊伍

加快培養(yǎng)和發(fā)展基層全科醫(yī)生隊伍有助于改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，保障居民健康水平。為此建議：(1)加強醫(yī)教協(xié)同，多渠道探索基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)和注冊；(2)增加經(jīng)費投入，加強以全科專業(yè)為重點的繼續(xù)教育和培訓(xùn)；(3)優(yōu)化激勵機制，提高全科醫(yī)生薪酬待遇和福利；(4)堅持預(yù)防為主，提升基層全科醫(yī)生的服務(wù)能力。

3.3.3努力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力

全國衛(wèi)生與健康大會提出以基層為重點的38字方針，努力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力有利于健康四川建設(shè)。為此建議深化“傳幫帶”工程，通過傳知識、幫機構(gòu)和帶徒弟，培養(yǎng)愿承擔(dān)、有能力、可支撐的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才，綜合提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)等能力。利用現(xiàn)代信息化技術(shù)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作效率和信息化管理水平，為居民提供方便、智能的健康服務(wù)。