扁桃體部分切除術(shù)治療兒童OSAHS的療效研究

王 麗，滕以書，潘宏光

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)深圳市兒童醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，深圳 518033；2.廣東省深圳市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 518033)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是指兒童睡眠過(guò)程中頻繁發(fā)生部分或完全上氣道阻塞，干擾兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)引起一系列病理生理變化的疾病，發(fā)病率為1.2%～5.7%，常見(jiàn)的病因是扁桃體和(或)腺樣體肥大[1-2]。其中8%的兒童表現(xiàn)為睡眠打鼾，1%～4%的兒童表現(xiàn)為睡眠呼吸暫停，且發(fā)病率逐年增加[3]。OSAHS通常是影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及多系統(tǒng)的疾病，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療[4]。常規(guī)治療方式是扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)，70%兒童的癥狀可以得到緩解。為減少扁桃體切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，特別是術(shù)后出血及保留扁桃體部分免疫功能，扁桃體部分切除術(shù)被引入作為OSAHS的治療。一些研究比較扁桃體部分切除術(shù)和扁桃體切除術(shù)手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)扁桃體部分切除術(shù)在緩解OSAHS患兒癥狀、提高生活質(zhì)量是安全和有效的[5-6]。目前對(duì)于扁桃體部分切除術(shù)后扁桃體再生、發(fā)炎問(wèn)題缺少長(zhǎng)期追蹤研究。因此，本文分析手術(shù)患兒5年的生活質(zhì)量狀況，評(píng)估扁桃體部分切除術(shù)在兒童OSAHS治療中的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年9月深圳市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的675例OSAHS患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)術(shù)前已做多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(polysomnography，PSG)監(jiān)測(cè)，確診為OSAHS，且存在睡眠打鼾且伴張口呼吸、憋氣及易困倦等癥狀；(3)符合扁桃體切除術(shù)指征：扁桃體為Ⅱ度及其以上；(4)符合腺樣體切除術(shù)指征：電子鼻咽鏡檢查提示腺樣體病理性增生、肥大。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)自身免疫性疾病或免疫功能不全者；(2)麻醉藥物過(guò)敏；(3)扁桃體急性感染期；(4)扁桃體反復(fù)發(fā)炎病史。所有患兒分為A、B、C 3組，A組(280例)行腺樣體切除和扁桃體部分切除，B組(250例)行腺樣體切除和扁桃體切除，C組(145例)行腺樣體切除。其中男352例，女323例，年齡1歲6月至12歲11月，中位年齡5歲。按照Brodskys標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扁桃體分度，Ⅰ度：超出扁桃體窩，占據(jù)口咽寬度小于25%；Ⅱ度：占據(jù)口咽寬度為25%～<50%；Ⅲ度：占據(jù)口咽寬度50%～<75%；Ⅳ度：占據(jù)口咽寬度大于或等于75%。3組呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)和最低血氧飽和度(LSaO2)、術(shù)前扁桃體反復(fù)發(fā)炎比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對(duì)所有患兒均進(jìn)行術(shù)后隨訪，完成隨訪調(diào)查。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[批號(hào)：深兒醫(yī)倫審(科研)201905902]。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方式

所有手術(shù)均由同一耳鼻喉科主任醫(yī)師進(jìn)行操作。術(shù)中應(yīng)用等離子刀(成都美創(chuàng)MC401)，全身麻醉成功后，取患兒仰臥頭位，開(kāi)口器打開(kāi)并固定口腔，先行腺樣體切除術(shù)，暴露扁桃體，用等離子刀氣化消融部分肥大突出扁桃體組織，切至腭咽弓、腭舌弓平面，出血點(diǎn)予充分止血。扁桃體切除術(shù)采用等離子刀切開(kāi)扁桃體前緣和上極被膜，并沿被膜完整切除扁桃體，出血點(diǎn)予充分止血。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后出血：有無(wú)發(fā)生術(shù)后出血，若發(fā)生術(shù)后出血，記錄出血時(shí)間、出血次數(shù)及出血量。(2)術(shù)后扁桃體再生、發(fā)炎：按照Brodskys對(duì)扁桃體進(jìn)行分度包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。反復(fù)扁桃體發(fā)炎：①≥7次/年；②≥5次/年，連續(xù)2年；③≥3次/年，連續(xù)3年。(3)術(shù)后咽干：術(shù)后有無(wú)咽干、咽部異物感等。(4)術(shù)后反復(fù)上呼吸道感染：0～2歲，>7次/年；>2～5歲，>6次/年；>5～14歲，>5次/年；兩次感染需間隔7 d以上[8]。

1.2.3術(shù)后療效

術(shù)后PSG監(jiān)測(cè)，根據(jù)OSA-18量表評(píng)分進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)估，總分18～126分。輕度：18～<60分；中度：60～<80分；重度：80～126分。

1.2.4隨訪

所有患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，了解患者術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)緩解情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組術(shù)后并發(fā)癥及療效比較

A組出血率、咽干發(fā)生率均低于B組，B組扁桃體再生、發(fā)炎率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 A、B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及OSA-18量表評(píng)分等指標(biāo)比較[n(%)]

2.2 3組術(shù)前、術(shù)后AHI和LSaO2比較

3組術(shù)前、術(shù)后AHI和LSaO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)前、術(shù)后AHI和LSaO2比較

3 討 論

在瑞典，扁桃體部分切除術(shù)已逐步取代扁桃體切除術(shù)成為睡眠呼吸障礙的一線治療[9]，國(guó)內(nèi)也有很多學(xué)者進(jìn)行報(bào)道。自2012年扁桃體部分切除術(shù)在治療兒童氣道阻塞中比扁桃體切除術(shù)更為常見(jiàn)，這一變化正是由確立扁桃體部分切除術(shù)安全性和有效性研究引發(fā)的。扁桃體部分切除術(shù)優(yōu)勢(shì)是保留部分扁桃體組織，殘余扁桃體組織作為生物敷料覆蓋咽部肌肉，使傷口不直接暴露于口腔，減少術(shù)后疼痛和傷口愈合時(shí)間，此外也保留了部分扁桃體的免疫功能[10]。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于扁桃體炎頻繁發(fā)患者，建議行扁桃體切除術(shù)而非扁桃體部分切除術(shù)[11-12]。從扁桃體切除術(shù)到扁桃體部分切除術(shù)的手術(shù)方式改變，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，特別是疼痛和出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減少了因并發(fā)癥產(chǎn)生的額外住院費(fèi)用[13-14]。目前關(guān)于扁桃體部分切除術(shù)的術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及扁桃體再生、發(fā)炎情況仍無(wú)充足的數(shù)據(jù)調(diào)查，且國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期隨訪研究較少。為此隨訪5年前行扁桃體部分切術(shù)及同期行扁桃體全切術(shù)患兒的臨床資料，通過(guò)對(duì)比術(shù)后3組各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)一步了解扁桃體部分切除術(shù)術(shù)后長(zhǎng)期效果。

本研究中B組術(shù)后有1例原發(fā)性出血和3例繼發(fā)性出血，1例原發(fā)性出血原因?yàn)樾g(shù)中扁桃體窩止血不徹底，3例繼發(fā)性出血?jiǎng)t是由于術(shù)后飲食及傷口護(hù)理不到位，導(dǎo)致扁桃體窩白膜脫落，對(duì)術(shù)后出血患兒進(jìn)行藥物及冰敷止血處理后癥狀均可緩解。本研究發(fā)現(xiàn)扁桃體部分切除術(shù)后出血率比扁桃體切除低(0vs.1.6%)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[15]?？紤]由于扁桃體部分切除術(shù)僅在扁桃體實(shí)質(zhì)中切割操作，不進(jìn)入扁桃體周圍間隙，從而降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究B組有8例患兒術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)咽干表現(xiàn)，扁桃體切除后咽部淋巴組織會(huì)有代償性增生，引起患兒咽干和咽部不適感，而保留部分扁桃體組織患兒更少出現(xiàn)咽干癥狀,這與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]。3組術(shù)前、術(shù)后PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明3種手術(shù)方式均可緩解患兒睡眠阻塞性癥狀，達(dá)到較好的療效。扁桃體部分切除和扁桃體切除術(shù)后癥狀改善程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，在手術(shù)方式的選擇上，扁桃體部分切除術(shù)可以作為替代治療，在解決患兒阻塞性癥狀的同時(shí)保留扁桃體的部分免疫功能，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17-19]。

FOKI等[14]報(bào)道的扁桃體部分切除術(shù)患兒術(shù)后再感染率為9.8%。HOEY等[20]比較了扁桃體部分切除術(shù)和扁桃體切除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，建議行扁桃體部分切除術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，A組有3例患兒出現(xiàn)扁桃體再生、發(fā)炎，隨后行扁桃體肥大再次切除術(shù)，其中2例因殘余扁桃體組織再生引起了上氣道阻塞，再次出現(xiàn)打鼾、張口呼吸及憋氣等癥狀；1例因術(shù)后殘余扁桃體組織反復(fù)發(fā)炎引起上呼吸道感染癥狀而行手術(shù)治療。這3例均為本課題組初期患者，考慮與術(shù)中切除扁桃體組織不夠充分有關(guān)。目前對(duì)于扁桃體部分切除范圍暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，WINDFUHR等[21]發(fā)現(xiàn)切除至扁桃體殘?bào)w游離緣平咽腭弓即可有效擴(kuò)大口咽腔，達(dá)到治療目的。扁桃體切除術(shù)后均無(wú)扁桃體再生、發(fā)炎情況，考慮與扁桃體完整切除沒(méi)有殘余組織不會(huì)出現(xiàn)扁桃體再生有關(guān)。扁桃體部分切除術(shù)和扁桃體切除術(shù)在術(shù)后扁桃體再生、發(fā)炎比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與既往報(bào)道相符[22-23]。B組與C組扁桃體再生、發(fā)炎率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組5例患兒出現(xiàn)扁桃體再生、發(fā)炎，隨后再次行扁桃體切除術(shù)，考慮由于單純切除腺樣體后扁桃體代償性增生肥大，引起上氣道阻塞癥狀。其意義為對(duì)于腺樣體和扁桃體肥大的患兒，建議行腺樣體和扁桃體切除術(shù)，以降低術(shù)后扁桃體的代償性增生，以便達(dá)到更好的手術(shù)治療效果，避免二次手術(shù)。

本研究的不足：術(shù)后隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，有些病例隨訪過(guò)程中脫失，數(shù)據(jù)收集過(guò)程中可能存在個(gè)體差異及無(wú)法排除可能存在的混雜因素，因此，仍需要更多的大樣本量進(jìn)一步研究和完善。

綜上所述，在兒童睡眠呼吸障礙疾病治療上，扁桃體部分切除術(shù)可以作為一種替代扁桃體切除術(shù)的治療方式，其安全性高，可達(dá)到與扁桃體切除術(shù)相同的臨床治愈效果。